林 捷 綜述 莫志英

(梧州市人民醫(yī)院骨科，梧州 543003)

退行性腰椎疾病是導(dǎo)致老年人慢性腰腿痛的重要原因，保守治療效果有限且癥狀反復(fù)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。神經(jīng)減壓和椎間融合是退行性腰椎疾病治療的基礎(chǔ)，后路腰椎減壓椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是此類疾病的經(jīng)典術(shù)式，由于廣泛的脊旁肌剝離及骨性結(jié)構(gòu)破壞，常引起醫(yī)源性慢性腰痛，恢復(fù)過程痛苦且漫長。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單獨椎間融合(stand-alone interbody fusion)技術(shù)在退行性腰椎疾病的應(yīng)用得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和認可，即利用解剖間隙微創(chuàng)入路顯露目標椎間隙，處理椎間隙后置入單獨椎間融合器(stand-alone cage)，恢復(fù)椎間隙高度，利用原有的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)張力維持節(jié)段穩(wěn)定，實現(xiàn)神經(jīng)的間接減壓和椎間融合的同時，不需額外的鋼板或椎弓根釘棒輔助內(nèi)固定。與傳統(tǒng)的后路腰椎間融合術(shù)相比[1]，運用單獨椎間融合理念行腰椎間融合術(shù)具有對椎體周圍結(jié)構(gòu)干擾少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。本文對單獨椎間融合的應(yīng)用理念、生物力學(xué)研究、治療原理、手術(shù)方式、適應(yīng)證、優(yōu)缺點及臨床療效等方面的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 單獨椎間融合的應(yīng)用理念、生物力學(xué)研究

1.1 單獨椎間融合的應(yīng)用理念

單獨融合器根據(jù)手術(shù)入路、置入方式及生產(chǎn)廠家的不同存在多種形式[2～5]，但其核心理念是一致的，即在處理目標椎間隙的椎間盤組織及終板后，只行植骨填充的單獨融合器植入，較少或不輔助任何側(cè)方及后方內(nèi)固定裝置實現(xiàn)微創(chuàng)的神經(jīng)減壓及椎間融合。通過單獨融合器植入撐開恢復(fù)椎間隙高度，使纖維環(huán)、后縱韌帶及黃韌帶緊張而獲得中央椎管及椎間孔間接神經(jīng)減壓效果[6]；寬大的單獨融合器提供有效的終板支撐、較多的植骨量和更大的接觸面，經(jīng)解剖間隙入路使得肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)基本得以保留，為恢復(fù)節(jié)段早期穩(wěn)定性及遠期的椎間骨性融合提供有利環(huán)境[7]。部分寬大的單獨融合器還具有一定的矯正畸形作用，重建節(jié)段前突和冠狀面對線，改善腰椎生物力學(xué)。單獨椎間融合技術(shù)的合理應(yīng)用可以減少額外內(nèi)固定的植入及椎旁軟組織的廣泛剝離，減少醫(yī)源性腰痛的發(fā)生，同時達到神經(jīng)減壓和椎間融合的要求[8]，是目前最為微創(chuàng)的腰椎融合方式[9]。

1.2 單獨融合器的生物力學(xué)研究

Tsantrizos等[10]對42具腰椎L1～S1標本分別植入5種不同類型的單獨融合器，用機器進行屈伸扭轉(zhuǎn)等活動測試，結(jié)果顯示單獨融合器能顯著減少節(jié)段運動范圍，增加腰椎穩(wěn)定性。馮勇等[2]運用三維有限元模型，通過志愿者提供的CT三維數(shù)據(jù)用計算機設(shè)置模擬腰椎無損模型，分別模擬后路、前路、椎間孔入路腰椎融合術(shù)，應(yīng)用各自術(shù)式對應(yīng)的單獨融合器分別植入L3/4節(jié)段，與無損脊柱模型進行各個節(jié)段活動范圍、椎間盤應(yīng)力的對比，結(jié)果顯示3種單獨腰椎融合器均可顯著提高融合節(jié)段穩(wěn)定性。Calvo-Echenique等[5]建立整個腰椎的非線性有限元模型，在L4/5節(jié)段分別置入2種單獨融合器(OLYS和NEOLIF)，并與其增加輔助內(nèi)固定后的脊柱穩(wěn)定性進行對比，認為單獨融合器的穩(wěn)定性是可以接受的。Chioffe等[11]通過6個新鮮冷凍的人T10～S1脊柱標本，比較L3/4節(jié)段單獨融合器和椎弓根螺釘固定在腰椎融合上的生物力學(xué)特性，測試每個標本在屈伸、側(cè)向彎曲和軸向旋轉(zhuǎn)中的運動范圍，認為單獨融合器可以顯著減少鄰近節(jié)段的活動，在生物力學(xué)上是可靠的。

2 單獨椎間融合應(yīng)用的優(yōu)勢、適應(yīng)證及局限性

與經(jīng)典的后路腰椎減壓融合術(shù)相比，單獨椎間融合方式減少了內(nèi)固定的植入量及相關(guān)風(fēng)險，縮短手術(shù)及麻醉時間，減少出血及感染風(fēng)險，同時對脊旁肌、關(guān)節(jié)囊韌帶等腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響小，恢復(fù)快，患者通常術(shù)后早期即可在支具保護下恢復(fù)功能鍛煉，患者滿意度普遍較高[12]。

適應(yīng)證：①退行性椎間盤病(間盤源性腰痛)。單獨融合器植入融合術(shù)本身即需對纖維環(huán)與終板的處理及髓核的摘除，可有效改善局部炎癥反應(yīng)引起的疼痛[13]。②椎間高度丟失為主的椎管及椎間孔狹窄癥、退行性脊柱側(cè)彎、Ⅰ度腰椎滑脫。寬大的單獨融合器利于塌陷椎間隙高度的恢復(fù)，腰椎前后方韌帶的張緊及單獨融合器的支撐，可起到一定的滑脫復(fù)位、腰椎矯形作用以及間接神經(jīng)減壓效果[14]。③鄰椎病、間盤突出復(fù)發(fā)等退行性腰椎不穩(wěn)定疾病。鄰椎病通常因鄰近節(jié)段內(nèi)固定物遮擋難以實施傳統(tǒng)后路減壓融合術(shù)，使用單獨融合器行椎間融合則沒有這個困擾。腰椎間盤突出復(fù)發(fā)等腰椎不穩(wěn)定疾病均具有髓核摘除減壓椎間融合的指征，故使用單獨融合器的椎間融合術(shù)同樣適用[15]。

單獨椎間融合手術(shù)節(jié)段的早期穩(wěn)定主要依賴于終板的支撐及撐開椎間隙后周圍韌帶及肌肉的張力，多節(jié)段病變、骨質(zhì)疏松癥等難以保證節(jié)段穩(wěn)定性，故并不適用[9]。椎管內(nèi)游離間盤組織、骨性的椎管狹窄等疾病單純間接減壓往往無法達到滿意的效果，同樣不建議使用。其禁忌證與局限性如下：①脊柱感染是單獨融合器的禁忌，感染的椎體骨質(zhì)遭到破壞，本身不能提供足夠的支撐穩(wěn)定性，且病程進展易出現(xiàn)植骨周圍骨吸收，進一步帶來不穩(wěn)定，融合器下沉風(fēng)險高，需輔助后路釘棒固定；②前方張力帶結(jié)構(gòu)損傷、術(shù)中終板損傷、黃韌帶鈣化、關(guān)節(jié)突融合僵硬均影響間接減壓效果；③術(shù)中試模松弛，融合器大小不匹配可導(dǎo)致術(shù)后融合器移位；④因融合器前凸角度固定，融合器植入對改善腰椎前凸的矯形效果有限；⑤嚴重的骨質(zhì)疏松需要輔助后路內(nèi)固定，避免終板塌陷、椎體骨折風(fēng)險；⑥多節(jié)段融合器植入(≥3個節(jié)段)不能提供足夠的穩(wěn)定性，需要加做后路內(nèi)固定；⑦椎管內(nèi)游離間盤組織或嚴重的椎管狹窄，無法通過間接減壓改善神經(jīng)癥狀；⑧脊柱動態(tài)不穩(wěn)、峽部裂型腰椎滑脫[16]、Ⅲ度退行性滑脫、腰椎前凸過大等。

3 單獨融合器腰椎間融合術(shù)的入路

單獨融合器腰椎間融合的入路主要有前方、側(cè)前方和后路3種。Rao等[17]對27例輕度(Ⅰ度)腰椎滑脫共32個節(jié)段實施前路單獨腰椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，認為單獨ALIF治療輕度腰椎退變性滑脫是可行的。Costa等[3]報道119例慢性腰椎退行性疾病(Modic Ⅲ級，Pfirrmann Ⅴ級)行后路I-FLY單獨椎間融合，認為該術(shù)式的技術(shù)要求與傳統(tǒng)后路腰椎減壓融合術(shù)相近，術(shù)后整體效果滿意。Marchi等[8]報道極外側(cè)入路(extreme lateral interbody fusion，XLIF)治療52例輕度退變性腰椎滑脫，使用寬18～22 mm，長45～55 mm較大的單獨融合器，籠內(nèi)裝滿磷酸鈣植骨，放置于兩側(cè)骺環(huán)上，達到椎間減壓及融合的效果。鄭召民等[9]應(yīng)用左側(cè)小切口側(cè)前方腹膜后入路治療63例(94個節(jié)段)腰椎退變性疾病，其中運用單獨融合器56例，單獨融合器寬度均為18 mm，高度8、10、12、14 mm，長度40、45、50 mm。葛鑫等[18]報道腰椎斜外側(cè)腰大肌前入路對96例137個節(jié)段成功實施經(jīng)擴張器套件序貫撐開通道下的單獨融合器手術(shù)。Liu等[19]對96例退變性腰椎管狹窄及Ⅰ度椎體滑脫行側(cè)前方入路置入橫跨雙側(cè)終板骺環(huán)的單獨融合器手術(shù)，該方式與側(cè)前方腰椎融合術(shù)(oblique lumber interbody fusion,OLIF)類似，對部分手術(shù)步驟及顯露方法進行調(diào)整改進，使用簡單拉鉤即可在直視下完成椎間隙處理及融合器置入的全部操作，安全可靠，并建議命名該融合術(shù)為LaLIF。

由于椎板、硬膜及神經(jīng)根的遮擋，通過后方入路難以植入較大的融合器[3]，間接減壓的效果相對有限，后路手術(shù)不可避免地要剝離脊旁肌群，創(chuàng)傷較大；相比之下，前方及側(cè)前方的經(jīng)間隙入路更微創(chuàng)。側(cè)前方入路較前方入路減少了前縱韌帶及腹腔血管損傷風(fēng)險；同時對于肥胖患者側(cè)前方入路顯露更容易[9]；而且在生物力學(xué)研究中，單獨的側(cè)方融合比單獨的前路融合表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性[20]。因此，我們認為，經(jīng)側(cè)前方入路在3種主要手術(shù)入路中最具優(yōu)勢，是未來單獨椎間融合術(shù)的主要發(fā)展方向。對于少部分L4/5及L5/S1節(jié)段，由于髂嵴的遮擋、腰大肌粗大、腹腔血管變異等而難以通過側(cè)前方入路處理時，需考慮其他入路方式[6]。

4 臨床療效

腰椎退行性病變的術(shù)后療效主要通過疼痛及活動能力評分的改善、生活質(zhì)量的提高以及影像學(xué)的改變進行評價。

Rao等[17]對27例輕度椎體滑脫(Ⅰ度)共32個節(jié)段實施前路單獨腰椎融合術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)前椎體滑脫率為(14.8±8.0)%，術(shù)后降至(6.4±5.6)%，術(shù)中透視椎間隙高度增加到術(shù)前的175%。研究對象均獲3個月以上隨訪，末次隨訪椎間隙高度為術(shù)前的139%，VAS疼痛評分由7.6改善至2.2，ODI由56.9%改善至17.8%，放射學(xué)融合率91%，總體患者滿意指數(shù)(PSI)為93%(25/27)。作者認為對于大多數(shù)輕度退行性脊柱滑脫，前路單獨腰椎融合短期效果滿意。Van de Kelft等[21]對單節(jié)段腰椎退變隨機行單獨椎間融合(SA組，n=40)和椎間融合輔助后路椎弓根釘棒內(nèi)固定(PF組，n=40)進行對比研究，隨訪6年，X線顯示SA組93%(37/40)、PF組98%(39/40)的患者結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，2組均未觀察到內(nèi)植物沉降或移動；術(shù)后2年SA組和PF組ODI平均改善14.4%和13.8%，VAS評分平均改善6.4和6.7，2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Ahmadian等[22]對59例96個節(jié)段腰椎退行性疾病行腰大肌外側(cè)入路單獨椎間融合，包括退行性椎間盤疾病37例，腰椎滑脫4例，成人退行性脊柱側(cè)凸18例。術(shù)后12個月融合率為93%(55/59)，2例需要再次手術(shù)；VAS由69.1改善至37.8，ODI由51.8%改善至31.8%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；69%(41/59)的患者沉降等級為0級，31%(30/96)的節(jié)段有Ⅰ級或Ⅱ級沉降。Amaral等[23]對87例L5/S1腰椎管狹窄和Ⅰ度椎體滑脫行前路單獨腰椎融合，術(shù)后3個月腰痛VAS由7.4降至4.2，下肢痛VAS由5.1降至2.8，ODI由44%降至31%。Manzur等[24]系統(tǒng)回顧前路單獨腰椎間融合的融合率，納入55項研究5517例6303個節(jié)段，前路單獨腰椎間融合的加權(quán)平均融合率為88.2%(16.6%～100%)；在病例數(shù)大于50的42項研究中，前路單獨腰椎融合術(shù)的加權(quán)平均融合率為88.6%(57.5%～99.0%)，增加前路鋼板輔助內(nèi)固定的融合率為94.2%，應(yīng)用新型零切跡融合器的融合率為89.2%。作者認為前路單獨椎間融合具有較高的融合率。Agarwal等[25]報道55例70歲以上患者行側(cè)方入路單獨腰椎間融合，其中單節(jié)段23例，2節(jié)段14例，3節(jié)段或以上18例，平均隨訪15個月，術(shù)后1年ODI從46.2%下降至31.1%，5例因移植物下陷且出現(xiàn)癥狀需要進行后路內(nèi)固定手術(shù)。作者認為側(cè)方入路單獨腰椎間融合可以安全有效地應(yīng)用于老年人。Manzur等[26]系統(tǒng)回顧側(cè)方入路單獨腰椎間融合的融合率，納入22項研究共736例1103個節(jié)段，總體平均融合率為85.6%(53.0%～100.0%)，融合節(jié)段數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中7項研究報道關(guān)于側(cè)方入路單獨腰椎融合與聯(lián)合后路內(nèi)固定側(cè)方腰椎融合術(shù)的融合率對比，融合率分別為80.4%和91.0%(P=0.637)，認為側(cè)方入路單獨腰椎間融合具有較高的融合率。葛鑫等[18]報道96例腰椎退行性疾病137個節(jié)段斜外側(cè)入路單獨椎間融合術(shù)，末次隨訪腰痛、腿痛VAS評分和ODI均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。綜上，目前報道顯示各常見入路的單獨椎間融合術(shù)后隨訪結(jié)果總體令人滿意。

5 并發(fā)癥及應(yīng)對策略

神經(jīng)根及交感鏈損傷：前方及側(cè)前方入路時可能發(fā)生，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下肢肌力感覺、皮溫改變及逆行性射精，多數(shù)為一過性[6,9,27]，經(jīng)臥床休息、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等保守治療可得以恢復(fù)。其發(fā)生考慮與終板的處理和融合器的大小及放置的位置有關(guān)，需熟悉解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中標準的腰椎正側(cè)位準確定位、腰大肌間隙剝離精細操作及選擇合適大小的單獨融合器尤為關(guān)鍵，術(shù)中注意根據(jù)透視情況及時調(diào)整融合器的置入方向和深度，可有效降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

血管及輸尿管損傷：前方入路及側(cè)前方入路并發(fā)癥之一[15,27]。因為位置較深且微創(chuàng)小切口不便充分顯露，該并發(fā)癥一旦發(fā)生處理較為棘手，主要通過術(shù)前閱片評估進行預(yù)防。腰椎MRI提示高血管分叉，或腰大肌與腹膜后血管間隙較小，需完善腹部血管CTA檢查，評估手術(shù)風(fēng)險[28]。對于高損傷風(fēng)險者，建議選擇經(jīng)典的后路腰椎減壓融合術(shù)。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)該類損傷，需立即進行修復(fù)，操作困難時請血管外科、泌尿外科協(xié)助處理。

內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥：包括融合器移位、嵌插、下沉、椎體骨折等[7,15]。融合器移位常因纖維環(huán)松解不夠引起，堅韌的纖維環(huán)可在腰椎往復(fù)運動中對融合器施加側(cè)方應(yīng)力，引起融合器移位，術(shù)中應(yīng)重視雙側(cè)纖維環(huán)的充分松解。融合器嵌插、下沉及椎體骨折則由骨性終板破壞引起，骨質(zhì)疏松、肥胖患者、椎間隙過于狹窄及多節(jié)段融合都增加終板損傷的風(fēng)險[6]。處理終板時應(yīng)注意保護骨性終板的完整性；慎用鉸刀，應(yīng)在撐開器撐開椎間隙后再用鉸刀處理間盤組織；試模及融合器置入時注意角度調(diào)整，避免暴力翹撥；避免追求椎間隙的撐開使用大型號融合器；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在終板損傷，或術(shù)前檢查明確為嚴重的骨質(zhì)疏松癥(骨密度T值<-2.5，合并脆性骨折)，應(yīng)同期追加腰椎后路椎弓根螺釘固定。椎體骨折較少見，如無明顯節(jié)段畸形成角及神經(jīng)受壓，通常無需特殊處理，臥床制動后，通常能自行愈合[18]。術(shù)后對患者功能鍛煉的指導(dǎo)同樣十分重要，對于融合器下沉高風(fēng)險患者或者術(shù)后已經(jīng)發(fā)現(xiàn)融合器下沉的患者，需定制胸腰支具進行保護，適當減少活動量并進行密切隨訪[18]。融合器下沉并非意味著手術(shù)失敗，絕大部分早期復(fù)查即發(fā)現(xiàn)融合器下沉者在末次隨訪時VAS評分及ODI均得到明顯改善[7,18]，只有約10%的患者經(jīng)保守治療無效不得已接受二次手術(shù)[29]。

6 小結(jié)

單獨椎間融合是治療退行性腰椎疾病的新理念及方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期效果令人滿意，但遠期療效及并發(fā)癥仍需關(guān)注。運用時需嚴格把握適應(yīng)證，使更多的患者從中獲益。