王 晨 蔣建發(fā)

(中南大學湘雅三醫(yī)院婦科，長沙 410013)

再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA，再障)相關(guān)的月經(jīng)過多繼發(fā)于血小板減少癥，可為急性出血或非常嚴重的出血。對再障合并異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)，除輸入濃縮紅細胞和血小板支持治療外，還需要有效的止血方法，延誤診治可能危及生命。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)(諾舒)可有效治療月經(jīng)過多，患者滿意度高，已經(jīng)成為治療無生育要求的月經(jīng)過多患者的首選[1]，但該技術(shù)治療再障合并異常子宮出血的臨床研究較少[2,3]。2014年2月～2020年4月，我院采用射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血21例，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡26～50歲，(38.8±7.1)歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長18例，不規(guī)則陰道流血3例，病程1個月～16年，中位數(shù)6個月。均已婚。孕0～10次，中位數(shù)3次；產(chǎn)0～3次，中位數(shù)1次。17例有生育史，其中5例剖宮產(chǎn)，12例陰道分娩。均行超聲檢查，提示3例肌壁間肌瘤(長徑3.2、2.8、2.5 cm)，3例子宮腺肌病，3例子宮內(nèi)膜息肉，其余未提示明顯子宮器質(zhì)性病變。均經(jīng)輸血治療，11例口服避孕藥等激素，3例行診刮術(shù)，1例子宮動脈栓塞術(shù)，1例亮丙瑞林不規(guī)范治療4周期，均未止血。21例術(shù)前均貧血，血紅蛋白21～87 g/L，(61.9±16.7)g/L，中度貧血11例，重度貧血9例，極重度貧血1例；白細胞(1.32～6.6)×109/L，(3.1±1.4)×109/L；血小板(4～59)×109/L，(24.9±16.0)×109/L。

納入標準：診斷異常子宮出血(以月經(jīng)量多為主要表現(xiàn))[4]合并再生障礙性貧血[5]；藥物治療無效或不能耐受藥物治療；無生育要求且要求保留子宮；宮頸細胞學檢查正常。

排除標準：宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形；子宮內(nèi)膜病理檢查提示非典型增生或癌變；無法獲取隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 完善術(shù)前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前傳染病檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、宮頸液基薄層細胞學檢查、心電圖、胸片、子宮及雙附件超聲等。術(shù)前1天或手術(shù)當天輸濃縮紅細胞至血紅蛋白≥60 g/L，輸血小板1～3個治療量。

1.2.2 手術(shù)步驟 先行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態(tài)、大小、內(nèi)膜情況。測量宮腔深度及宮頸管長度，使用7～8號吸引管吸刮宮腔，留取宮內(nèi)膜病檢并去除宮腔內(nèi)積血及膨?qū)m液。置入諾舒一次性雙極消融器(豪洛捷公司，美國)，在宮底部展開消融器，并測量宮底寬度(兩側(cè)宮角的距離)，在射頻控制器上設(shè)置宮腔寬度和長度，宮腔完整性測試通過后行射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)。再次行宮腔鏡檢查，評估內(nèi)膜消融情況。記錄術(shù)中估計出血量及圍術(shù)期并發(fā)癥，包括子宮穿孔、過度水化綜合征、腸損傷、氣體栓塞、出血、感染等[6]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后使用靜脈抗生素預防感染，住院觀察24～48 h，無特殊情況即可出院，術(shù)后3、6、12個月門診或電話隨訪，1年后每年隨訪1次，記錄月經(jīng)情況、是否需要再次手術(shù)干預以及并發(fā)癥。術(shù)后閉經(jīng)、點滴出血或少量月經(jīng)為治療有效[2]。

2 結(jié)果

21例均順利完成手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)不完全子宮中隔，先行中隔切除；2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)直徑約1 cm黏膜下肌瘤，先電切黏膜下肌瘤。宮腔深7～10.5 cm，(8.6±1.2)cm；宮體深4～6.5 cm，(5.6±0.8)cm；宮腔寬2.7～5.3 cm，(4.4±0.7)cm；消融功率59～180 W，(136.9±32.7)W；消融時間30～101 s，(59.2±19.3)s；估計出血量5～20 ml，中位數(shù)15 ml。無子宮穿孔、過度水化綜合征、周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。1例術(shù)后2小時陰道流血多，約為正常月經(jīng)量3倍，予縮宮素靜滴及米索前列醇400 μg直腸給藥，術(shù)后第3天出血基本停止。2例術(shù)后下腹痛，予一次肌注止痛藥后緩解。子宮內(nèi)膜病理檢查顯示增生期改變子宮內(nèi)膜11例，子宮內(nèi)膜息肉3例，激素治療后蛻膜樣變性5例，分泌期改變子宮內(nèi)膜2例。

21例隨訪4～77個月，中位數(shù)46個月，其中<12個月5例，13～24個月1例，25～36個月2例，37～48個月4例，49～60個月3例，>60個月6例。19例閉經(jīng)(其中1例術(shù)后半年因再障繼發(fā)顱內(nèi)出血死亡)，閉經(jīng)率90.5%。1例31歲患者術(shù)后隨訪6個月，陰道偶有少許咖啡色液體。1例39歲患者術(shù)后閉經(jīng)11個月，以后偶有點滴出血?？傆行?00%。無周期性盆腔痛及再次手術(shù)。

3 討論

再障患者全血細胞減少，發(fā)生異常子宮出血主要是月經(jīng)過多。因服用免疫抑制劑，抵抗力低下，陰道出血可能增加感染風險。在貧血基礎(chǔ)上發(fā)生月經(jīng)過多，加重貧血，有臟器損傷可能。婦科治療的目的主要是減少陰道出血或達到止血的目的，以糾正嚴重的失血，為長期內(nèi)科治療控制原發(fā)病提供保障。

3.1 再障患者異常子宮出血的治療方法

異常子宮出血診斷與治療指南[4]指出，婦科首選藥物治療，包括大劑量合成孕激素或短效口服避孕藥等。但長期使用激素藥物控制異常子宮出血，部分再障患者難以耐受。診刮可立即止血，但術(shù)后易復發(fā)，且反復操作增加感染風險。Yang等[7]報道使用曼月樂治療再障患者異常子宮出血3例，但樣本量較少。本組21例中，射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)前11例使用口服避孕藥等激素治療，3例診刮止血，1例子宮動脈栓塞止血，1例GnRH-a治療，均未取得滿意療效。對于藥物治療效果差或不能耐受者，或疾病反復發(fā)作，無長期隨診條件，無法保證正規(guī)治療者，需要手術(shù)治療。全子宮切除術(shù)是治療異常子宮出血最徹底的方法[8]，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，需全麻氣管插管，存在較大的手術(shù)和麻醉風險，術(shù)中及術(shù)后再障患者面臨大出血和感染的風險，且再障患者可能較年輕，本組21例平均年齡僅38.8歲，保留子宮的意愿強烈。

3.2 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)的優(yōu)勢

子宮內(nèi)膜切除術(shù)以其療效好、手術(shù)損傷小、出血少等優(yōu)勢應用逐漸增多。El-Nashar等[9]報道41例宮腔鏡內(nèi)膜切除術(shù)治療合并血液系統(tǒng)疾病患者，僅5%需要行全子宮切除術(shù)。王惠蘭等[10]采用微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療再障患者頑固性子宮出血12例，術(shù)后10例閉經(jīng)，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥。射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)無需術(shù)前子宮內(nèi)膜預處理，能夠更好地匹配宮腔形狀，減少宮角處內(nèi)膜殘留，避免子宮穿孔，操作更簡單，研究[1,11～13]顯示其有效率高達95%～100%，子宮切除率2.8%～9.8%，可能成為無生育要求再障患者月經(jīng)過多的首選。

3.3 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)用于再障患者的效果

目前使用射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血的臨床研究較少。本研究報道21例再障患者合并月經(jīng)過多，射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)均順利完成，無嚴重并發(fā)癥，中位隨訪46個月，閉經(jīng)率達90.5%，僅2例術(shù)后少許陰道流血。僅需靜脈全麻或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下即可完成，對于全血細胞減少抵抗力低下的再障患者而言，手術(shù)和麻醉風險低。且手術(shù)創(chuàng)面較小，感染風險低。

3.4 射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者的注意事項

因再障患者多為陰道流血時就診，此時患者宮頸口較松弛，術(shù)前不建議使用宮頸軟化的措施，因?qū)m頸軟化可能影響治療過程中的密閉性測試，不利于手術(shù)操作。其次，此類患者長期使用免疫抑制劑治療，抵抗力低下，治療開始前應嚴格消毒，治療過程中注重無菌原則，減少術(shù)后感染。另外，射頻消融前行宮腔組織吸引，可減少宮腔壞死組織產(chǎn)生，縮短術(shù)后排液時間，進一步減少術(shù)后感染幾率。

綜上，射頻子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療再障患者異常子宮出血有效且安全，無法耐受藥物治療或藥物治療無效時可優(yōu)先選擇。但本研究病例數(shù)較少，結(jié)論仍需進一步驗證。