張廣東 卜廣波 趙 磊 孟繁君 張士芹 王開(kāi)雷 張 國(guó)

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院胃腸外科，滕州 277500)

近年來(lái)，直腸癌特別是低位直腸癌患病率持續(xù)上升，約 70%患者的腫瘤距離肛門(mén)不足7 cm[1.2]。對(duì)于距離肛緣<4 cm的患者，腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除經(jīng)腹膜結(jié)腸造口為主要的手術(shù)方式[3]，特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，由于結(jié)腸垂直穿過(guò)腹膜、腹壁進(jìn)行造口，解剖上人為在腹壁制造一個(gè)薄弱區(qū)域，腹內(nèi)壓升高時(shí)，腹腔臟器可穿過(guò)薄弱區(qū)域而形成造口旁疝、脫垂等，術(shù)后造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]，文獻(xiàn)[5～8]報(bào)道隨訪12～36個(gè)月，造口旁疝發(fā)生率為30%～46%，將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到7年，造口旁疝的發(fā)生率高達(dá)58%[9，10]。腹腔鏡隧道式腹膜外造口的特點(diǎn)是操作復(fù)雜，且結(jié)腸經(jīng)過(guò)腹膜外隧道U字穿過(guò)腹壁，造口前方腹膜保持完整，腹膜受力均勻，造口腸管在腹膜外隧道可粘連固定，理論上可以降低造口旁疝、脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡腹膜外造口操作較困難，無(wú)固定的手術(shù)步驟，是腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰切除術(shù)的三大難題之一。本研究對(duì)2015年1月～2019年12月我院低位直腸癌行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行回顧性分析，探討腹腔鏡隧道式腹膜外結(jié)腸造口術(shù)的可行性，并與經(jīng)腹膜結(jié)腸造口在術(shù)中造口時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及造口并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月～2019年12月我院因低位直腸癌行腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)60例，男37例，女23例。年齡20～85歲，平均56.2歲。便血22例，肛門(mén)下墜16例，排便不盡9例，腹脹6例，貧血5例，2例查體行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變。BMI 17.96～29.14，平均24.84。病程2周～12個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月。腫瘤下緣距離肛緣0～6 cm，平均2.65 cm。腫瘤直徑1～6 cm，平均2.4 cm。術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查而且病理確診為直腸癌或肛管癌。2例術(shù)前行新輔助化療。12例合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。術(shù)前告知患者及其家人2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生根據(jù)患者BMI、經(jīng)濟(jì)承受能力以及意愿選擇術(shù)式，分為腹膜外造口組(30例)和腹膜造口組(30例)。2組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為直腸癌或肛管癌；②腫瘤下緣距肛門(mén)≤6 cm且無(wú)法保肛需要結(jié)腸造口；③年齡20～85歲；④經(jīng)腹部CT、MRI及胸部CT或者PET-CT，排除肝、肺等臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn): ①直腸多原發(fā)癌；②曾患惡性腫瘤；③患有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾?。虎芗痹\手術(shù)；⑤有下腹部手術(shù)史影響腹膜外造口。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[11]。

1.2.2 腹腔鏡腹膜外造口術(shù) 全麻后取頭低腳高位。取臍上穿刺點(diǎn)為觀察孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm為主刀主操作孔，臍右側(cè)5 cm處為主刀輔助操作孔，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為助手操作孔。腹腔鏡下確定預(yù)切除腸管長(zhǎng)度并用肽夾標(biāo)記，避免預(yù)留腸管過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)短。長(zhǎng)度為乙狀結(jié)腸至左下腹trocar孔長(zhǎng)度加腹壁厚度(術(shù)前CT測(cè)量)，見(jiàn)圖1。在左側(cè)生殖血管走行區(qū)外側(cè)2 cm處水平切開(kāi)側(cè)腹膜至髂棘水平，由外向內(nèi)鈍性分離腹膜外間隙形成造口隧道內(nèi)口。隧道內(nèi)口盡量寬松，注意避免腹膜卡壓腸管導(dǎo)致造口腸管缺血發(fā)生腸壞死(圖2)。在左側(cè)操作孔處一直徑為2 cm圓形切口為預(yù)造口位置(圖3)。從左側(cè)操作孔處游離腹膜前間隙，用腸鉗扇形游離腹膜外造口通道至隧道內(nèi)口，擴(kuò)張通道直徑5～7 cm(圖4)。將乙狀結(jié)腸殘端放置于隧道內(nèi)口處，避免腸管旋轉(zhuǎn)，保持系膜側(cè)向內(nèi)側(cè),由左下腹造口處置入卵圓鉗，牽出乙狀結(jié)腸殘端，將腸壁與皮膚縫合，完成造口(圖5)。

圖1 標(biāo)記預(yù)切除腸管 圖2 切開(kāi)側(cè)腹膜創(chuàng)建腹膜外隧道內(nèi)口 圖3 左下腹操作孔處為預(yù)造口位置 圖4 腸鉗游離腹膜前間隙，創(chuàng)建腹膜外隧道 圖5隧道內(nèi)牽出乙狀結(jié)腸殘端，完成造口

1.3 觀察指標(biāo)

造口時(shí)間(切割閉合期閉合腸管開(kāi)始到造口腸管腸壁與皮膚縫合完成)，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn):體溫正常，進(jìn)食正常，造口排便通暢，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥)，術(shù)后排便預(yù)感(指患者排便前的預(yù)感，并非患者對(duì)排便的自主控制，患者可根據(jù)造口走行區(qū)腸管的脹、溫、熱、蠕動(dòng)等感覺(jué)做出提前預(yù)判)，術(shù)后并發(fā)癥包括造口出血(為腸造口黏膜出血或造口黏膜與皮膚連接處血管出血，出血量≥5 ml)、水腫(造口黏膜水腫，黏膜呈淡粉色、半透明，質(zhì)地結(jié)實(shí)，易出血)、周?chē)?造口周?chē)つw發(fā)紅、皮疹、紅斑、炎性滲出等)、缺血(造口黏膜顏色暗紅或者發(fā)黑，有分泌物或臭味)、旁疝(患者站立或平臥，腹內(nèi)壓增加時(shí)造口旁出現(xiàn)腫物膨出，結(jié)合腹部CT確診)、脫垂(造口腸襻經(jīng)造口由內(nèi)向外翻出超過(guò)皮膚平面4 cm以上)、回縮(造口黏膜低于周?chē)つw平面)和狹窄(造口直徑≤1.5 cm，食指深入造口可感覺(jué)明顯緊縮)等[12]。

1.4 隨訪

住院期間由造口師觀察并記錄造口狀況，出院后電話、門(mén)診隨訪或家訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后半年隨訪1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后病理：直腸癌55例，肛管癌5例。2組造口時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。60例術(shù)后隨訪9～57個(gè)月，中位隨訪時(shí)間26.4月,術(shù)后共發(fā)生造口旁疝共10例(腹膜外造口組2例，腹膜造口組8例)，根據(jù)Moreno-Matias分型[13]，Ⅰa型6例，Ⅰb型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；根據(jù)2018年歐洲疝協(xié)會(huì)分型[13]，Ⅰ型6例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。1例造口旁疝合并切口疝(歐洲疝協(xié)會(huì)分型[13]為Ⅳ型)，行腹腔鏡sugarbaker法修補(bǔ)造口旁疝+IPOM修補(bǔ)切口疝，術(shù)后恢復(fù)好，其余患者選擇保守治療。腹膜外造口組未發(fā)生造口脫垂，腹膜造口組發(fā)生4例造口脫垂，2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。1例造口脫垂合并嵌頓，急癥行手術(shù)修補(bǔ)，切除部分腸管后重新造口，術(shù)后恢復(fù)好。腹膜外造口組排便前預(yù)感率46.8%(14/30)，明顯高于腹膜造口組20.0%(6/30，P<0.05)。2組術(shù)后造口出血、水腫、周?chē)住⑷毖?、回縮和狹窄發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 造口旁疝

1958年Goligher[14]首次提出采用腹膜外結(jié)腸造口來(lái)降低造口旁疝的發(fā)生率。由于腹腔鏡下腹膜外造口手術(shù)操作較困難，病例數(shù)量較少，很多學(xué)者將腹腔鏡腹膜外造口與開(kāi)腹腹膜外造口數(shù)據(jù)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)[14,15]。Kroese等[15]對(duì)1048例(腹膜外 347 例，經(jīng)腹膜 701 例；開(kāi)腹手術(shù)873例，腹腔鏡手術(shù)175例)腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示腹膜外結(jié)腸造口術(shù)組術(shù)后造口旁疝發(fā)生率為6.3%，明顯低于經(jīng)腹膜造口組發(fā)生率17.8%(P=0.001)。Lian等[16]對(duì)1071例進(jìn)行了類(lèi)似的分析，結(jié)果顯示腹膜外造口術(shù)造口旁疝的發(fā)生率明顯低于經(jīng)腹膜造口(6.4% vs.13.3%,OR=0.41，95%CI：0.23～0.73，P=0.002)。腹腔鏡下腹膜外造口手術(shù)難度較大，沒(méi)有較統(tǒng)一的手術(shù)步驟，但是仍然謹(jǐn)慎地認(rèn)為腹腔鏡腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的研究基本一致，腹膜外造口可降低造口旁疝的發(fā)生率，可能的原因是：①經(jīng)腹膜結(jié)腸造口，解剖上會(huì)出現(xiàn)薄弱點(diǎn)或缺損，當(dāng)縫合不嚴(yán)密、腹內(nèi)壓增加、肥胖、感染、時(shí)間的延長(zhǎng)等高危因素[17～20]存在時(shí)，很容易形成造口旁疝。腹膜外造口，造口前方有腹膜覆蓋，增加腹壁的張力，且使腹壁受力更加均勻[15]。造口腸管在腹膜外隧道內(nèi)可形成一定程度的粘連與固定，也可減少造口旁疝的發(fā)生[18]。腹膜外造口組術(shù)后發(fā)生造口旁疝2例，根據(jù)Moreno-Matias分型[13]，均為Ⅰa型，造口旁疝疝囊直徑3 cm，不合并切口疝，無(wú)網(wǎng)膜嵌入，患者無(wú)明顯癥狀，未手術(shù)治療。分析形成造口旁疝的原因，2例均為肥胖病人(BMI 分別為28.2和31.8)，創(chuàng)建腹膜外造口隧道較短，直徑較大，隧道較為寬松，且患者肥胖造口腸管脂肪較多，導(dǎo)致造口筋膜開(kāi)口較大(直徑約4 cm)，縫合固定不嚴(yán)密。其余8例造口旁疝均發(fā)生在腹膜造口組，相對(duì)腹膜外造口，經(jīng)腹膜造口腸管的縫合固定更加重要，且在保證腸管血供的前提下，盡量縮小筋膜開(kāi)口直徑。

預(yù)防性放置補(bǔ)片可有效地降低造口旁疝的發(fā)生[19,21～23]，但預(yù)放置補(bǔ)片仍然存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，如補(bǔ)片感染、腸瘺、經(jīng)久不愈的竇道等[24]；其次，大多數(shù)患者可能不會(huì)最終發(fā)展為造口旁疝,且放置補(bǔ)片也未必能完全避免造口旁疝[25，26]，預(yù)防性放置補(bǔ)片將會(huì)在這些原本不該受影響的人群中產(chǎn)生潛在不良影響。

3.2 造口脫垂

關(guān)于腹膜外造口對(duì)造口脫垂的影響學(xué)者們意見(jiàn)不一致。Lian等[16]對(duì)較早發(fā)表的文章進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示腹膜外造口組與腹膜造口組造口脫垂發(fā)生率分別為3.4%和 5.7%(OR=0.61，P=0.38)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kroese等[15]對(duì)437例(經(jīng)腹膜252例，腹膜外185例)術(shù)后造口脫垂進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示與腹膜造口相比，腹膜外造口可明顯降低造口脫垂發(fā)生率(1.1% vs 7.3%,OR=0.21，P=0.01)。多數(shù)學(xué)者[14，20，27，28]認(rèn)為腹膜外造口結(jié)腸可以在腹膜外隧道內(nèi)形成粘連固定，一定程度可以減少造口脫出的發(fā)生率，但需要更多的RCT證實(shí)。本研究顯示，與經(jīng)腹膜造口相比，腹膜外造口并未降低造口脫垂發(fā)生率。術(shù)后4例造口脫垂均發(fā)生在腹膜造口組，其中1例造口脫出并嵌頓，手法復(fù)位失敗后急診切除部分過(guò)長(zhǎng)腸管后重新造口，此患者體形較瘦小(BMI 18.5)，腹腔內(nèi)預(yù)留腸管較長(zhǎng)，造口筋膜開(kāi)口直徑較小(約2.5 cm)，腹內(nèi)壓突然增加時(shí)導(dǎo)致脫垂并嵌頓。分析造口脫垂的主要原因是預(yù)留腸管過(guò)長(zhǎng)，造口筋膜開(kāi)口較大，經(jīng)腹膜造口腸管與側(cè)腹膜未縫合固定等。建議手術(shù)時(shí)在腹腔鏡下標(biāo)記預(yù)切除腸管的位置，如果腸管預(yù)留太長(zhǎng)，會(huì)增加造口脫垂發(fā)生的機(jī)會(huì)。腹腔鏡經(jīng)腹膜結(jié)腸造口很難像開(kāi)腹造口一樣將腹腔內(nèi)結(jié)腸與側(cè)腹膜縫合在一起，從而增加造口脫垂發(fā)生的機(jī)率，而且一旦縫合不嚴(yán)密很容易導(dǎo)致腸梗阻內(nèi)疝。

3.3 造口缺血

本研究造口缺血腹膜外造口組1例，腹膜造口組3例，2組均未發(fā)生造口壞死。對(duì)于預(yù)防造口缺血，需要注意以下幾個(gè)方面：①牽出腸管造口時(shí)，腸管系膜方向向內(nèi)側(cè)同時(shí)避免腸管旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致缺血。造口腸壁與腹膜、前鞘縫合固定時(shí)，避免縫扎腸壁血管。②創(chuàng)建腹膜外隧道時(shí)，內(nèi)口盡量寬松，避免腹膜卡壓腸管導(dǎo)致缺血、梗阻。③手術(shù)步驟上可先造口再進(jìn)行盆腔重建，這樣盆腔重建完成后，有足夠長(zhǎng)的時(shí)間觀察造口顏色來(lái)判斷是否存在缺血。

3.4 手術(shù)時(shí)間

不同手術(shù)者不同腹膜外造口手術(shù)步驟，其造口時(shí)間也不盡相同[29～31]。Wang等[17]對(duì)231例(腹膜外組108例，經(jīng)腹膜造口組128例)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，腹膜外造口組平均造口時(shí)間19 min，經(jīng)腹膜造口組平均造口時(shí)間27 min，差異有顯著性(P<0.001)。本研究結(jié)果顯示2組造口時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。腹膜外造口時(shí)間主要花費(fèi)在創(chuàng)造腹膜外隧道，縫合固定用時(shí)較少；經(jīng)腹膜造口縫合固定用時(shí)較長(zhǎng)，尤其是在狹窄的空間內(nèi)縫合深部腹膜。腹膜外造口與經(jīng)腹膜造口相比未明顯增加造口時(shí)間，也未明顯增加手術(shù)難度，臨床實(shí)踐操作上簡(jiǎn)便可行。

3.5 術(shù)后排便前預(yù)感

腹膜外造口組(46.7%，14/30)排便前預(yù)感明顯強(qiáng)于腹膜造口組(20.0%，6/30),差異有顯著性(χ2=4.800,P=0.028)，可能的原因是[31,32]：腹膜外造口的腸管在腹膜外隧道內(nèi)U字走行，已經(jīng)形成穩(wěn)定的粘連，排便時(shí)腸管受力均勻，對(duì)排糞有緩沖作用。腹膜外隧道有豐富的神經(jīng)，排便時(shí)腸管內(nèi)的糞便或氣體在隧道內(nèi)可以產(chǎn)生溫?zé)峄蛉鋭?dòng)、擴(kuò)張等機(jī)械運(yùn)動(dòng)，可刺激腹膜及周?chē)纳窠?jīng)，一定程度上產(chǎn)生便意形成新的排便反射，可以一定程度預(yù)感排便。結(jié)腸造口患者術(shù)前排便預(yù)感，有利于造口護(hù)理，減少糞便污染、刺激造口周?chē)つw。

綜上所述，本研究顯示腹腔鏡隧道式腹膜外結(jié)腸造口操作簡(jiǎn)單，不延長(zhǎng)造口時(shí)間，可降低術(shù)后造口旁疝發(fā)生率，提高患者排便前預(yù)感，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究樣本量尚少，隨訪時(shí)間短，該術(shù)式在預(yù)防造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面尚有待大宗病例的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確。