尚義超 尚攀峰 鄭 鐸 李佳朔 鄭 旭 劉雋垚 岳中瑾 王志平 王家吉

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州 730030)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma，UTUC)，包括腎盂癌和輸尿管癌，是臨床上較為少見的尿路上皮腫瘤。根治性腎輸尿管全長切除(radical nephroureterectomy，RNU)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。手術(shù)方式以傳統(tǒng)后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部斜切口膀胱袖狀切除最為多見，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡切除腎及輸尿管上段，再取下腹部Gibson切口行輸尿管末端膀胱袖狀切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來，改良后經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)引起泌尿外科醫(yī)師的關(guān)注，使用1種體位即可完成腎輸尿管全長切除及膀胱袖狀切除術(shù)，手術(shù)過程的簡化，手術(shù)時間縮短，逐漸受到推廣。本文回顧性分析2014年1月～2019年8月我院2種腹腔鏡手術(shù)治療UTUC的臨床資料，比較不同手術(shù)方式對UTUC的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

共納入163 例，男89例，女74例。平均年齡65.0歲(41～83歲)。臨床表現(xiàn)為血尿118 例，患側(cè)腰痛27 例，體檢發(fā)現(xiàn)腎占位18 例。增強CT診斷147 例，MRI診斷2 例，輸尿管鏡結(jié)合活檢診斷14 例。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全項、尿脫落細(xì)胞、泌尿系B超、泌尿系增強CT、膀胱鏡檢查、靜脈尿路造影、腎圖等證實健側(cè)腎形態(tài)及功能基本正常且僅有單側(cè)單發(fā)腫瘤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴轉(zhuǎn)移。合并原發(fā)性高血壓21 例，糖尿病9 例，原發(fā)性高血壓和糖尿病4 例，哮喘1 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1 例。既往腦梗死史4 例，均無無膀胱癌史。我科2個手術(shù)組根據(jù)外科醫(yī)師采用所擅長術(shù)式進(jìn)行，其中96 例行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部斜切口膀胱袖狀切除術(shù)(A組)，67 例行經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)(B組)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷UTUC，單側(cè)單發(fā)腫瘤，未合并膀胱癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

A組：全身麻醉，健側(cè)臥位，墊高腰橋，消毒鋪巾。取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm切開皮膚、皮下組織，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，置入自制氣囊，充氣500 ml擴張腹膜后間隙。于腋后線肋緣下和髂嵴上方約2 cm處分別置入2個10 mm trocar，腋前線肋緣下放置5 mm trocar。腔鏡下觀察腹膜后間隙解剖標(biāo)志，游離腎臟，顯露腎動靜脈及輸尿管，Hem-o-lok夾閉后離斷腎動靜脈，將腎臟完全游離。繼續(xù)向下游離至輸尿管近髂嵴水平。輸尿管下段處理：改平臥位，取患側(cè)下腹部Gibson切口5～6 cm，依次切開皮膚及皮下組織，推開腹膜，找到患側(cè)輸尿管，向上游離，將腎臟自切口拉出，輸尿管保持一定張力，于輸尿管膀胱入口周圍2 cm環(huán)形袖狀切除膀胱壁內(nèi)段，2-0可吸收線縫合膀胱。

B組：全身麻醉，健側(cè)臥位，后仰120°，墊高腰橋，消毒鋪巾。取患側(cè)平臍腹直肌旁切口置入10 mm trocar(a點)，腹腔鏡直視下分別于腹直肌外緣臍上8 cm和平臍鎖骨中線處放置5 mm trocar(b點)及10 mm trocar(c點)，臍下3 cm偏患側(cè)放置10 mm trocar(d點)，以b、c點為操作孔，打開結(jié)腸旁溝后腹膜，游離、推開結(jié)腸，游離腎臟下極的外、背側(cè)，內(nèi)側(cè)平面游離出輸尿管，分離腎動靜脈，Hem-o-lok夾閉離斷，分離腎臟上極，切除腎臟。調(diào)轉(zhuǎn)腹腔鏡朝向足側(cè)，以b、d點為操作孔，沿輸尿管向下游離至膀胱，Hem-o-lok夾閉輸尿管，距輸尿管口2 cm做膀胱袖狀切除，完整切除輸尿管膀胱壁內(nèi)段，切口周圍膀胱2-0倒刺線縫合。標(biāo)本取出方式同A組。

膀胱灌注方案：所有患者術(shù)后6 h內(nèi)行膀胱灌注化療(吉西他濱、吡柔比星、表柔比星)，并定期接受膀胱灌注化療：術(shù)后每周1次，持續(xù)10～12次，每月1次，持續(xù)8～10次。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月復(fù)查膀胱鏡，若陰性則術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查一次膀胱鏡，然后每6個月1次，直至術(shù)后第5年；術(shù)后2年內(nèi)每6個月復(fù)查增強CTU，然后每年1次；定期復(fù)查泌尿系B超及血尿常規(guī)、肝腎功能。通過查閱復(fù)診資料、電話隨訪，記錄有無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存情況等。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(切開皮膚到縫合皮膚的時間)、術(shù)中出血量[干紗布吸血量(40 cm×40 cm完全浸透為50 ml)+(吸引器瓶中總量-沖洗液總量)]、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者生命體征平穩(wěn)，腎窩、髂窩引流管拔除后未出現(xiàn)不適，切口甲級愈合、縫線拆除，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及腎功能正常)、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

163 例均成功完成手術(shù)，無腹腔臟器損傷、圍術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。17例術(shù)后并發(fā)癥均為早期并發(fā)癥(術(shù)后30 d內(nèi))，其中A組10 例：4 例不完全性腸梗阻，2 例切口感染，1 例附睪炎，1 例肺部感染，給予胃腸減壓、切口換藥、抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，Clavien-Dindo并發(fā)癥分級Ⅰ級；2 例失血性貧血，給予輸血，補液等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，Clavien-Dindo并發(fā)癥分級Ⅱ級。B組7 例：3 例不完全性腸梗阻，3 例肺部感染，1 例肺栓塞，術(shù)后給予胃腸減壓、抗感染、抗凝等對癥保守治療后好轉(zhuǎn)出院，Clavien-Dindo并發(fā)癥分級Ⅰ級。2組術(shù)后通氣時間、術(shù)后引流管留置時間差異無顯著性(P>0.05)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

失訪11 例(6.7%)，余152 例隨訪截至2020年6月，中位隨訪時間28個月(3～75個月)。29 例(17.8%)死亡，其中15 例死于腫瘤進(jìn)展，14 例因肺部感染、心腦血管病等疾病或其他原因死亡。20 例(12.3%)術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，其中A組13 例，B組7 例；18 例(11.0%)術(shù)后復(fù)查CT示腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中A組13 例(肺轉(zhuǎn)移5 例，肝轉(zhuǎn)移3 例，骨轉(zhuǎn)移3 例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 例，骨轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移1 例)，B組5 例(肺轉(zhuǎn)移1 例，骨轉(zhuǎn)移3 例，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1 例)。術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后疾病進(jìn)展比較

Kaplan-Meier生存曲線示術(shù)后1、3、5年總生存率(overall survival，OS)A組分別為90.5%、82.3%、79.0%，B組分別為90.9%、84.5%、79.8%(圖1)。中位生存時間A組70個月(95%CI：56.5～63.6)，B組64個月(95%CI：27.7～100.3)，OS 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.054，P=0.817)。術(shù)后1、3、5年疾病無進(jìn)展生存率(disease free survival，DFS)A組分別為83.1%、69.8%、67.0%，B組分別為87.1%、80.8%、75.8%(圖2)。平均無疾病進(jìn)展時間A組56個月(95%CI：49.6～62.1)，B組58個月(95%CI：51.6～61.2)，DFS 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=1.409，P=0.235)。術(shù)后1、3、5年膀胱腫瘤無復(fù)發(fā)生存率(intra-vesical recurrence free survival，IvRFS)A組分別為91.1%、84.3%、80.9%，B組分別為91.7%、87.1%、81.6%(圖3)。平均膀胱腫瘤無復(fù)發(fā)時間A組65個月(95%CI：59.4～70.0)，B組62個月(95%CI：55.9～68.4)，IvRFS 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.091，P=0.763)。術(shù)后1、3、5年腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)A組分別為92.5%、76.9%、70.0%，B組分別為88.9%、82.1%、77.0%(圖4)。平均腫瘤特異性生存時間A組60個月(95%CI：53.7～65.5)，B組59個月(95%CI：52.5～66.0)，CSS 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.214，P=0.644)。

圖1 2組Kaplan-Meier生存曲線 圖2 2組疾病無進(jìn)展Kaplan-Meier生存曲線 圖3 2組膀胱腫瘤復(fù)發(fā)情況Kaplan-Meier曲線 圖4 2組腫瘤特異生存情況Kaplan-Meier曲線

3 討論

UTUC占尿路上皮癌的5%～10%[2]，RNU是治療高危UTUC “金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典的手術(shù)方式為開放手術(shù)，1991年Clayman等[3]報道首例腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，LNU已經(jīng)廣泛用于治療UTUC。大量研究[4～7]表明LNU既可以達(dá)到與開放手術(shù)相同的腫瘤控制，又有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已逐漸替代開放手術(shù)。

LNU的手術(shù)入路分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后間隙途徑，我國醫(yī)師采用經(jīng)腹膜后間隙途徑較多。由于泌尿系解剖特點，腎及輸尿管中上段均在腹膜后間隙，經(jīng)此途徑可以更加直接、快速到達(dá)相應(yīng)器官和病灶，對于腎動靜脈的顯露和處理更有優(yōu)勢，同時可避免腹腔大血管及臟器的損傷，但腹膜后空間操作小，處理輸尿管下段困難，在輸尿管末端的處理上，常采用聯(lián)合下腹部斜切口開放手術(shù)，或選擇聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管膀胱壁內(nèi)段電切術(shù)，但這些術(shù)式均在術(shù)中需要改變患者體位，重新消毒鋪巾，增加醫(yī)護(hù)工作量的同時，增加感染風(fēng)險。近年來，經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)逐漸推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短(P=0.000，P=0.002)，術(shù)中出血量更少(P=0.000)，且術(shù)后通氣時間、引流管拔除時間、術(shù)后生存率及腫瘤控制等方面2種術(shù)式差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。改良后經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)治療UTUC的主要優(yōu)勢：①在單一體位下完成腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)，只通過增加trocar，即避免術(shù)中翻轉(zhuǎn)體位、再次消毒，縮短手術(shù)時間，減少感染風(fēng)險；②腹腔操作空間大，術(shù)野清晰，提高操作精準(zhǔn)性，減少術(shù)中損傷和出血，減少術(shù)者疲勞，且更適用于肥胖患者，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)需行淋巴結(jié)清掃術(shù)也能更好地完成，同時輸尿管下段的處理及縫合膀胱均在腹腔進(jìn)行，降低感染風(fēng)險；③采用全腹腔鏡手術(shù)可以直視切開膀胱，完整切除輸尿管壁內(nèi)段并縫合膀胱，創(chuàng)傷小、出血少，切口美觀，術(shù)后恢復(fù)更快；④依然采用下腹部Gibson切口取出標(biāo)本，不離斷肌肉組織，不會增加患者術(shù)后切口不適。在熟練掌握經(jīng)腹完全腹腔鏡治療UTUC術(shù)式后，手術(shù)并發(fā)癥的種類與經(jīng)后腹膜間隙無明顯差異，本研究該術(shù)式術(shù)中未發(fā)生腹腔大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，袁道彰等[8]對比分析79例UTUC，認(rèn)為經(jīng)腹完全腹腔鏡術(shù)式可以提高手術(shù)精準(zhǔn)性，縮短周圍器官損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，縮短內(nèi)臟暴露時間，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。本研究2種術(shù)式在通氣時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)腹途徑對于腹腔臟器干擾不會增加術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。陳高亮等[9]認(rèn)為對于既往無腹腔手術(shù)史的UTUC患者，在熟練掌握經(jīng)腹腔入路完全腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)后，該手術(shù)方式并不會增加腹腔臟器的損傷。

B組7例術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.4%(7/67)，與既往文獻(xiàn)類似[10]，2組1、3、5年OS、DFS、IvRFS、CSS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)在腫瘤控制方面效果滿意。

UTUC患者是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)以及淋巴結(jié)清掃術(shù)的意義一直是爭論的熱點問題。2004～2015年UTUC患者淋巴結(jié)清掃率逐漸增加[11]，表明UTUC淋巴結(jié)清掃術(shù)正在受到泌尿外科醫(yī)師重視。最新的歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology，EAU)指南[12]推薦對于肌層浸潤性UTUC行基于模板的淋巴結(jié)清掃術(shù)。經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面因操作空間大，trocar選擇靈活，術(shù)野清晰，操作精準(zhǔn)度高，理論上可以更好地完成淋巴結(jié)清掃。UTUC治療聯(lián)合淋巴結(jié)清掃可能成為一種新的趨勢，改良后經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)在這方面有潛在的優(yōu)勢。

綜上所述，2種術(shù)式均為治療UTUC微創(chuàng)、安全、有效的方式，但與傳統(tǒng)經(jīng)后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部斜切口膀胱袖狀切除術(shù)相比，經(jīng)腹完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)無需更換體位，在手術(shù)時間、術(shù)后出血量及術(shù)后住院時間方面更具優(yōu)勢；術(shù)后膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率等長期腫瘤控制效果2種術(shù)式差異無顯著性(P>0.05)，值得推廣。本研究不足之處是納入樣本量較小，隨訪時間較短，有待后期多中心、大樣本以及更長時間的隨訪來研究證實。