徐楚瀟 何 為 肖若陶 劉 承 王國良 田曉軍 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

世界范圍內(nèi)，腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)約占成人惡性腫瘤2%～3%，發(fā)病率以每年2%的速率逐步上升[1]。散發(fā)性RCC是指非遺傳因素所致的RCC，其中雙側(cè)發(fā)生者臨床相對少見，僅占散發(fā)病例的1%～5%[2,3]。雙側(cè)散發(fā)性腎癌(bilateral sporadic renal cell carcinoma，BSRCC)按雙側(cè)腫瘤的發(fā)生時間可分為同時性BSRCC和異時性BSRCC。同時性BSRCC是指患者就診時即發(fā)現(xiàn)雙側(cè)RCC或就診時發(fā)現(xiàn)一側(cè)RCC，隨訪6個月以內(nèi)(包括6個月)發(fā)現(xiàn)對側(cè)RCC。異時性BSRCC是指患者初診時僅一側(cè)腎臟發(fā)生RCC，隨訪6個月以上發(fā)現(xiàn)對側(cè)RCC[4，5]。BSRCC臨床特點(diǎn)復(fù)雜，一直以來都是泌尿外科的診治難點(diǎn)。手術(shù)治療是BSRCC的有效治療方式，主要目標(biāo)是完整切除腫瘤，有效保護(hù)患者腎功能，對手術(shù)策略的制定提出挑戰(zhàn)。2000年6月～ 2020年6月我院對37例BSRCC行雙側(cè)手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男32例，女5例。年齡16～73歲，中位年齡56歲。BMI 18.0～34.8，25.6±3.8。25例常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，11例因腰腹痛、肉眼血尿就診，1例因卵巢癌就診時影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎腫瘤。同時性BSRCC 31例，均為初次就診即發(fā)現(xiàn)雙腎占位；異時性BSRCC 6例，雙側(cè)RCC的確診時間間隔1.3～7.7年，中位時間4.9年。術(shù)前均行B超、CT、MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查診斷雙腎腫瘤。34例雙側(cè)單發(fā)腫瘤，3例雙側(cè)多灶性腫瘤。影像學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)82枚腎腫瘤，其中實(shí)性腫瘤68枚，囊性腫瘤14枚。29枚腫瘤位于腎臟上極：腹側(cè)腫瘤9枚，背側(cè)腫瘤4枚，介于二者之間16枚；30枚腫瘤位于腎臟下極：腹側(cè)腫瘤13枚，背側(cè)腫瘤6枚，介于二者之間11枚；15枚腫瘤位于腎臟中部：腹側(cè)腫瘤7枚，背側(cè)腫瘤8枚；另8枚腫瘤為完全腎內(nèi)型。腫瘤直徑1.0～12.6 cm，(3.7±2.4)cm。R.E.N.A.L.評分4～10分，平均7分。術(shù)前影像學(xué)分期：T1期24例，T2期2例，T3期11例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級8例，Ⅱ級25例，Ⅲ級4例。術(shù)前基礎(chǔ)血清肌酐56.0～144.0 μmol/L，平均86 μmol/L。

NSS病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期T1期(腫瘤直徑≤7 cm)RCC；②腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀RCC[6～8]。RN病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床分期T2期(腫瘤直徑>7 cm)RCC；②腫瘤侵犯腎周脂肪或腎竇脂肪；③腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈；④腎門部腫瘤；⑤多灶性腫瘤；⑥區(qū)域淋巴結(jié)受累[9]。

同期手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科合并癥復(fù)雜，無法耐受多次全身麻醉；②術(shù)前總腎功能正常；③患者主觀意愿要求行同期雙側(cè)手術(shù)治療。分期手術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況良好，內(nèi)科合并癥尚可代償，可耐受多次全身麻醉；②術(shù)前總腎功能下降；③患者主觀意愿要求行分期手術(shù)治療。

1.2 方法

37例均行雙側(cè)手術(shù)治療。手術(shù)方式包括后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)、后腹腔鏡根治性腎切除(radical nephrectomy，RN)和開放手術(shù)。

后腹腔鏡NSS(44側(cè))：全身麻醉。健側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾。三孔法建立腹膜后空間。第1個穿刺點(diǎn)位于第12肋與骶棘肌前2 cm夾角空虛處，斜行向下切開皮膚皮下約2 cm，用大彎鉗或手指鈍性分離至肌層，大彎鉗穿刺并鈍性分開肌層和腰背筋膜，達(dá)腹膜后空間。在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用示指或小指向手術(shù)區(qū)域分離出一腔隙，插入自制球囊擴(kuò)張器，注氣600～800 ml，擴(kuò)張3～5 min后取出，置入12 mm trocar并縫合固定。接通氣腹機(jī)，注入CO2，氣腹壓維持在12 mm Hg。置入觀察鏡，直視下置入第2枚trocar，位置選在腋中線髂棘上方2 cm。于腋前線與肋弓交界處下2 cm置入第3枚trocar(5 mm或10 mm)。清除側(cè)錐筋膜表面及腹膜外脂肪，沿腰大肌前緣用超聲刀切開側(cè)錐筋膜。打開腎周脂肪囊，沿腎臟表面游離，腎門處游離出腎動脈。用腹腔鏡動脈阻斷鉗阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5 cm楔形切除腫瘤及部分腎組織，確保腫瘤完整切除。3-0可吸收v-lock縫線縫合腎臟集合系統(tǒng)，2-0可吸收v-lock縫線縫合腎實(shí)質(zhì)。開放腎動脈，記錄熱缺血時間，檢查有無出血。將腫瘤放入標(biāo)本袋中，經(jīng)腋后線切口取出。放置引流管，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

后腹腔鏡RN(12側(cè))：麻醉、體位、消毒鋪巾及腹膜后空間建立步驟同后腹腔鏡NSS。沿腰大肌前緣切開側(cè)錐筋膜，沿腰大肌表面將腎臟背側(cè)Gerota筋膜后層游離。于腎門處游離出腎動、靜脈，分別上三重Hem-o-lok夾閉后分別切斷。繼續(xù)沿腎脂肪囊表面游離，沿腎下極游離出輸尿管，腎下極7 cm處Hem-o-lok夾閉后切斷。探查腎上腺區(qū)，將整個腎臟完全游離后，置入標(biāo)本袋中。擴(kuò)大切口后取出標(biāo)本。檢查術(shù)區(qū)有無活動性出血，放置引流管。逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

開放手術(shù)(18側(cè))：開放NSS或RN手術(shù)步驟見文獻(xiàn)[10～13]。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2年內(nèi)每3個月門診隨訪1次，第3年每6個月隨訪1次，其后每年隨訪1次。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等，必要時復(fù)查腎臟CT、胸部CT、骨掃描和PET-CT。隨訪內(nèi)容包括：①患者術(shù)后生存結(jié)局：存活/死亡(對于死亡患者需注明死亡時間和死亡原因)；②是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如患者存在局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需注明局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時間及具體部位)。隨訪時間：同時性BSRCC隨訪時間從雙側(cè)腫瘤明確診斷開始；異時性BSRCC隨訪時間從第1次手術(shù)時間計起，到末次隨訪或患者死亡截止。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)方案：同期手術(shù)/分期手術(shù)、NSS/RN、完全腹腔鏡手術(shù)/腹腔鏡探查中轉(zhuǎn)開放手術(shù)/開放手術(shù)；②手術(shù)時間(皮膚切開至切口縫合完畢)；③術(shù)中出血量[吸引器收集瓶中血量(吸引量-沖洗量)+估算染血紗布塊血量(染血紗布重量-術(shù)前無菌紗布重量=紗布吸血重量，根據(jù)血液密度1.05 g/ml，估算染血紗布吸血量]及輸血情況；④術(shù)后并發(fā)癥(根據(jù)Clavein-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)進(jìn)行分級)；⑤術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者基本生命體征平穩(wěn)、各器官功能良好、可進(jìn)食半流食或恢復(fù)正常飲食、無需靜脈補(bǔ)液、可獨(dú)立下地自由活動、切口恢復(fù)良好、術(shù)后切口疼痛評分≤3分或口服鎮(zhèn)痛藥即可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果)；⑥術(shù)后病理結(jié)果(采用2018年WHO腎細(xì)胞癌TNM分期系統(tǒng)、2016年WHO腎細(xì)胞病理分類、2016年WHO/ISUP核分級系統(tǒng)分進(jìn)行腫瘤分期、病理分型、核分級)；⑦腫瘤預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

31例同時性BSRCC中，4例同期手術(shù)，27例分期手術(shù)(雙側(cè)手術(shù)間隔時間1.0～15.5月，平均2.0月)。手術(shù)方式：22例行雙側(cè)NSS，15例行一側(cè)NSS、對側(cè)RN。58枚腫瘤經(jīng)完全后腹腔鏡下手術(shù)切除，其中47枚腫瘤行后腹腔鏡NSS，11枚腫瘤行后腹腔鏡RN；18枚腫瘤后腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織嚴(yán)重粘連，中轉(zhuǎn)開放NSS；6枚腫瘤經(jīng)開放手術(shù)切除，其中3枚腫瘤行開放NSS，其余3枚腫瘤行開放RN。14枚囊性腫瘤中，除2枚行腹腔鏡探查、中轉(zhuǎn)開放NSS外，其余12枚成功行完全后腹腔鏡下NSS。手術(shù)時間：同期手術(shù)190～396 min，平均364 min；分期手術(shù)57～272 min，平均146 min。NSS熱缺血時間15～29 min，平均20 min。出血量：同期手術(shù)450～1200 ml，中位數(shù)550 ml；分期手術(shù)10～600 ml，中位數(shù)50 ml。4例因術(shù)中失血行輸血治療，輸注懸浮紅細(xì)胞量400～800 ml，中位數(shù)400 ml。37例雙側(cè)術(shù)后血清肌酐69～808 μmol/L，平均113 μmol/L。1例行同期NSS+RN后出現(xiàn)Clavein Ⅳa級腎功能不全，接受血液透析治療；余36例術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～21 d，平均6 d。

82枚腫瘤中，腎透明細(xì)胞癌66枚，腎嗜酸/嫌色細(xì)胞混合性腫瘤7枚，低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤 3枚，乳頭狀RCCⅠ型2枚，RCC未分類型2枚，腎嫌色細(xì)胞癌1枚，管狀囊性RCC 1枚。術(shù)后病理核分級：G1 7例，G2 18例，G3 10例，G4 2例。

35例隨訪4～194個月，中位時間30個月。30例存活，5例死亡。10例術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2年總生存率(overall survival，OS)91.3%，2年無進(jìn)展生存率(progression-free survival, PFS)為82.6%。35例術(shù)后Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

圖1 35例BSRCC Kaplan-Meier生存曲線 A.總體生存曲線；B.無進(jìn)展生存曲線

3 討論

BSRCC發(fā)病率較低，僅占散發(fā)性RCC的1%～5%[2，3]。本組BSRCC 37例，占同期散發(fā)性RCC 1.6%(37/2385)，與文獻(xiàn)報道相符。84%～95%的BSRCC雙側(cè)病理類型相同，腎透明細(xì)胞癌是主要病理類型，不同病理類型BSRCC鮮有報道[14，15]。本組5例雙側(cè)病理類型不同，其中包括低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤、管狀囊性RCC等少見病理類型。

手術(shù)是BSRCC的主要治療方法，BSRCC行雙側(cè)手術(shù)治療者的腫瘤預(yù)后顯著優(yōu)于僅行一側(cè)手術(shù)和未行手術(shù)治療者，因此，雙側(cè)手術(shù)治療應(yīng)作為首選[3]。RN是RCC的經(jīng)典手術(shù)方式，但切除范圍較大，不利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[9]。NSS是RCC重要治療手段，在有效控制腫瘤進(jìn)展的同時，可最大限度保護(hù)腎功能[8]。Singer等[16]對128例BSRCC行雙側(cè)NSS術(shù)后的腫瘤控制和腎功能情況進(jìn)行隨訪研究，術(shù)后10年OS為88%，腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)為97%，中位eGFR值為57 ml·min-1·(1.73 m2)-1，超過95%的患者術(shù)后腎功能良好，免于透析治療。Wang等[17]報道BSRCC行雙側(cè)NSS組、一期RN二期對側(cè)NSS組、一期NSS二期對側(cè)RN組術(shù)后eGRR分別為71.63、59 ml·min-1·(1.73 m2)-1,3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。因此，雙側(cè)NSS更有利于腎功能保護(hù)，是BSRCC患者較為理想的選擇。本組22例(59.5%)行雙側(cè)NSS，與Klatte等[4]報道的數(shù)據(jù)相近。

盡管雙側(cè)NSS是BSRCC的首選術(shù)式，但手術(shù)方案應(yīng)結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、區(qū)域淋巴結(jié)受累情況等是BSRCC手術(shù)方案選擇的主要影響因素。①腫瘤臨床T分期：腹腔鏡NSS是臨床分期T1a期RCC手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的普及，部分臨床分期T1b期，甚至T2期的腎腫瘤，只要技術(shù)條件允許，仍可考慮行腹腔鏡/機(jī)器人輔助腹腔鏡NSS[18～21]。對于局限性RCC，腫瘤直徑越大，臨床T分期越高，腎竇和靜脈浸潤風(fēng)險越大。直徑7 cm以上的腎透明細(xì)胞癌大多存在腎竇和靜脈侵犯[22，23]。因此，為達(dá)到R0切除，腫瘤臨床T分期越高，術(shù)式選擇上越傾向于RN。此外，腫瘤T分期越高，NSS術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高。從患者安全角度考慮，也更傾向于選擇RN[24]。②R.E.N.A.L.評分：基于影像學(xué)的腫瘤評估是手術(shù)策略制定的基礎(chǔ)，以R.E.N.A.L.評分為代表的腎腫瘤評分系統(tǒng)為腫瘤復(fù)雜程度的綜合量化評估提供了依據(jù)。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)由Kutikov和Uzzo 2009年首先提出，該評分由R(Radius，腫瘤最大直徑)、E(Exophytic，腫瘤外凸率)、N(Nearness，腫瘤與腎竇集合系統(tǒng)的接近程度)、A(Anterior/Posterior/X，腫瘤位于腎臟的腹側(cè)/背側(cè)/介于兩者之間)和L(Location, 腫瘤與腎臟縱軸的關(guān)系)五部分構(gòu)成。除A項以A/P/X表示外，其余四項每項積1～3分，以積分總和作為總得分。R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)可從一定程度反映腫瘤的解剖學(xué)復(fù)雜程度。R.E.N.A.L.評分越高，表明腫瘤解剖特點(diǎn)越復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)要求也更高，在術(shù)式選擇方面越傾向于RN或開放NSS[25，26]。③區(qū)域淋巴結(jié)受累情況：根據(jù)最新版歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology,EAU)RCC診療指南和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)RCC診療指南，RCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)歸為局部進(jìn)展性RCC，RN應(yīng)作為首選治療方法[27，28]。④其他因素：包括患者年齡、癥狀、合并癥、基礎(chǔ)腎功能、個人意愿等。本研究82枚腎腫瘤中，58枚經(jīng)完全后腹腔鏡下手術(shù)切除，24枚行開放手術(shù)切除或后腹腔鏡探查、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除。值得注意的是，本研究的回顧周期長達(dá)20年，術(shù)式選擇除受上述因素影響外，還與時間性因素相關(guān)。早期腹腔鏡NSS的適應(yīng)證選擇較為嚴(yán)格，T1b期腫瘤仍首選腹腔鏡RN或開放NSS。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡NSS的適應(yīng)證逐步放寬，部分T1b期，甚至T2期腫瘤，亦可行腹腔鏡NSS。

對于同時性BSRCC，目前多推薦采用分期手術(shù)方案。同期雙側(cè)手術(shù)對患者腎功能影響較大，部分患者可能因?qū)?cè)腎臟無法及時代償而出現(xiàn)腎功能不全，嚴(yán)重者需行腎臟替代治療。分期手術(shù)方案一定程度上減小雙側(cè)手術(shù)對患者腎功能的打擊，對側(cè)腎臟可在手術(shù)間隔期代償腎單位的損失，更有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[3，29]。在分期手術(shù)方案的手術(shù)順序方面，若行雙側(cè)NSS，應(yīng)優(yōu)先處理腫瘤解剖相對簡單，容易處理的一側(cè)，待腎功能恢復(fù)后，再行對側(cè)NSS；若考慮行一側(cè)NSS，一側(cè)RN，應(yīng)優(yōu)先行NSS，腎功能恢復(fù)后再行對側(cè)RN。

囊性RCC是RCC的一種特殊類型，腹腔鏡NSS可最大限度保留正常腎單位，應(yīng)作為首選[30～32]。囊性RCC具有質(zhì)脆易破的特點(diǎn)，腹腔鏡NSS的難度較大。本研究14枚腎腫瘤為囊性RCC，其中12枚行完全腹腔鏡完整切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。在長期腹腔鏡手術(shù)處理復(fù)雜囊性腎腫瘤的臨床實(shí)踐中，我們積累如下經(jīng)驗：①術(shù)前行增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查評估腫瘤的Bosniak分級，充分了解腫瘤解剖特點(diǎn)、周圍器官組織毗鄰及血供情況。②個體化選擇手術(shù)入路。腎臟背側(cè)腫瘤優(yōu)先選擇后腹腔入路。對于腎臟腹側(cè)腫瘤，若采用后腹腔入路，術(shù)中進(jìn)行腎臟游離、旋轉(zhuǎn)操作較為困難，可考慮經(jīng)腹腔入路。③充分的腫瘤暴露。直視下手術(shù)是腫瘤R0切除的前提條件，亦可降低術(shù)中周圍臟器、血管損傷的風(fēng)險。因此，在行腹腔鏡下NSS時應(yīng)充分暴露腫瘤本體及周圍結(jié)構(gòu)。暴露困難時，應(yīng)主動增加trocar以輔助暴露。對于腎內(nèi)型腫瘤，可運(yùn)用術(shù)中超聲檢查明確腫瘤界限。④術(shù)中輕柔操作，尤其對于腫瘤瘤壁較薄、粘連較重者。若術(shù)中腫瘤不慎潰破，應(yīng)及時吸凈外滲囊液，降低腫瘤種植播散的風(fēng)險。⑤對于術(shù)中粘連嚴(yán)重、分離切除困難的復(fù)雜性腎囊性腫瘤，為保證R0切除，降低周圍組織臟器損傷風(fēng)險，不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放。

BSRCC患者雙側(cè)手術(shù)治療可獲得與單側(cè)RCC相當(dāng)?shù)哪[瘤預(yù)后[33]。Blute等[34]報道同時性BSRCC和單側(cè)RCC術(shù)后5年CSS分別為79.8%、80.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.710)；2組5年局部無復(fù)發(fā)生存率分別為91.3%、96.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)。Klatte等[4]報道同時性BSRCC患者5、10年CSS分別為87.4%、85.1%，單側(cè)RCC患者5、10年CSS分別為78.8%、75.1%，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.630)。BSRCC組54%的病例表現(xiàn)為單側(cè)多發(fā)病灶，單側(cè)RCC組多發(fā)病灶者僅占16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Patel等[14]和鞏會杰等[35]報道BSRCC多灶性概率顯著高于單側(cè)RCC。因此，盡管BSRCC雙側(cè)手術(shù)治療和單側(cè)RCC預(yù)后相近，但具有多灶性、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

綜上所述，BSRCC發(fā)病率較低，大多數(shù)BSRCC雙側(cè)腫瘤病理類型相同，腎透明細(xì)胞癌是主要病理類型。BSRCC積極行雙側(cè)手術(shù)治療效果良好，雙側(cè)腹腔鏡NSS是較為理想的選擇。腫瘤臨床T分期、R.E.N.A.L.評分、淋巴結(jié)受累情況是影響B(tài)SRCC手術(shù)方案制定的重要因素。對囊性RCC行腹腔鏡NSS難度較大，常需手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。BSRCC具有多灶性、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。