黃詩恩 徐景利 張 欽 王 旻 呂志剛 史慕寒 李 輝 吳雨瀟

(北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100044)

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EE-DCR)已成為治療慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis，CD)的經(jīng)典術(shù)式，與傳統(tǒng)外路DCR相比，具有美觀、不損傷眼輪匝肌等優(yōu)點，成功率可達90%以上[1]。國際上對于鼻內(nèi)鏡DCR的探索較多，根據(jù)淚囊在鼻腔外側(cè)壁上的定位及吻合口位置大致分兩類[2]：①平中鼻甲腋的低位DCR[3]；②中鼻甲腋之上的高位DCR[4]。前者主要適用于治療單純性淚囊炎；后者主要用于梗阻部位較高的難治性淚囊炎，如小淚囊、因插管導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性淚囊炎及淚囊囊腫等。對于單純性淚囊炎，周兵等[3]認(rèn)為采用低位DCR操作簡單。但低位DCR因未暴露Rosenmüller瓣膜，術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的風(fēng)險較大，手術(shù)失敗的風(fēng)險較高；Wormald等[4]認(rèn)為無論是單純性還是復(fù)雜性淚囊炎，均采用高位DCR，充分暴露淚囊以確保手術(shù)療效，但有學(xué)者認(rèn)為淚囊開放位置過高可能會損傷淚道泵，反而引起更嚴(yán)重的溢淚。對于難治性淚囊炎，必須采用高位DCR才能保證手術(shù)的成功[5]，對既往未行淚道探通和(或)置管的單純性淚囊炎患者，是否也需進行高位DCR目前尚無統(tǒng)一意見。為進一步闡明擴大高位DCR適用范圍的合理性，2016年2月～2019年6月我院采用高位DCR治療28例(32眼)單純性CD，旨在探討高位DCR的臨床療效及其對淚道泵功能的影響，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男4例(4眼)，女24例(28眼)。年齡27～75歲，(53.9±13.0)歲。有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不通暢(即上沖下返、下沖上返)及抗炎等保守治療無效。溢淚Munk評分[6,7]2～5分，中位數(shù)4分。病程3個月～17年，中位數(shù)2年。淚囊CT造影(dacryocystogram，DCG)提示鼻淚管阻塞，淚小管及淚總管通暢。28例均經(jīng)眼科?？漆t(yī)師檢查確診為單純性CD。3例合并慢性鼻竇炎，3例合并鼻中隔偏曲。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗不通暢(即上沖下返、下沖上返)及抗炎等保守治療無效；溢淚Munk評分≥2分；DCG提示鼻淚管阻塞，淚小管及淚總管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：患眼流淚原因為結(jié)膜疾病、眼瞼疾病及上淚道系統(tǒng)(淚小點、淚小管及淚總管)阻塞；淚道、淚囊占位性病變；淚囊造影示淚囊直徑<5 mm，屬于小淚囊；既往有頭面淚道外傷史或淚道激光、人工淚管植入史；患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法[2,5]①體位、麻醉及手術(shù)窗口定位：取反Trendelenburg體位(頭高腳低約30°)。全麻后收縮鼻腔并局部浸潤麻醉，0°鼻內(nèi)鏡下觀察手術(shù)視野。用15號球刀沿上述黏膜切口定位處切開，形成蒂在后方的“]”形黏膜瓣。分離局部黏膜并將其向后翻轉(zhuǎn)固定，用耳科小圓鏟刀分離上頜骨額突前部及淚骨后部的接合骨縫，此為 “手術(shù)窗口”位置。②去除骨質(zhì)、暴露淚囊：用Kerrison咬鉗咬除上頜骨額突下部較薄骨質(zhì)，磨鉆磨除上部較厚骨質(zhì)，依次分離鉗除淚骨前部、鼻丘氣房前壁，暴露淚囊內(nèi)壁(圖1)。③切開淚囊、制備及固定黏膜瓣：經(jīng)淚小點、淚小管導(dǎo)入探針并撐起淚囊，用梭鏢刀沿淚囊偏后方縱行切開淚囊，并在上下方各做一切口，使形成一個“工”形淚囊黏膜瓣。將淚囊瓣分別向前、向后鋪開，暴露Rosenmüller瓣(圖2)。鼻腔外側(cè)壁的“]”形黏膜瓣可去除中間1/3，將上下2條游離的黏膜瓣分別覆蓋于裸露的上頜骨額突骨質(zhì)表面；淚囊黏膜瓣的后半部分與鼻丘氣房及中間鼻腔的黏膜斷端行對接吻合，淚囊黏膜瓣的前半部分覆蓋于前方上頜骨額竇裸露的骨質(zhì)。最后用小塊可吸收填塞材料覆蓋并固定黏膜瓣。合并慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲的患者同期進行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 ①鼻腔沖洗：術(shù)后持續(xù)2～3周，2次/d，沖洗時間長短可視術(shù)腔恢復(fù)情況決定。②淚道沖洗：生理鹽水5 ml，持續(xù)1～5 d。必要時可加上妥布霉素地塞米松滴眼液(典必舒)。根據(jù)恢復(fù)情況減少沖洗頻率。③鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理：清理血痂及分泌物，出院1周后復(fù)診，根據(jù)恢復(fù)情況延長復(fù)診時間，至少隨訪3個月以上。④藥物治療：常規(guī)使用布地奈德鼻噴劑噴鼻，2噴/次，2次/d。若黏膜水腫較重，可短期口服糖皮質(zhì)激素減輕水腫。

1.3 療效評定

采用Munk評分[6,7]對溢淚程度進行評分(表1)。通過電話隨訪方式對患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月進行溢淚Munk評分。

鼻內(nèi)鏡檢查：鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前段鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成，且上皮化良好，淚道沖洗通暢，視為解剖性通暢[8]。

熒光素染色試驗(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，批文號：津械注準(zhǔn)20172200300)：在患眼結(jié)膜穹隆處放置熒光素試紙，靜坐2～5 min后，在鼻內(nèi)鏡下觀察吻合口開放情況，囑患者眨眼，若能觀察熒光素液體自吻合口處活動性流出，視為功能性通暢[9]。

DCR手術(shù)滿意度調(diào)查表參考相關(guān)文獻[10]，術(shù)后3個月隨訪時使用自制的滿意度調(diào)查問卷(1～5分)進行手術(shù)滿意度調(diào)查：不滿意為1分，不太滿意為2分，一般為3分，比較滿意為4分，滿意為5分，其中4～5分視為手術(shù)成功，1～3分或患者自覺需要進行第2次手術(shù)者視為手術(shù)失敗。

表1 Munk評分 分

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示。術(shù)前、術(shù)后1和3個月溢淚Munk評分比較采用非參數(shù)Wilcoxon符號秩檢驗，因經(jīng)過3次兩兩比較(術(shù)前與術(shù)后1個月，術(shù)前與術(shù)后3個月，術(shù)后1個月與術(shù)后3個月)，根據(jù)Bonferroni校正原理，將顯著性調(diào)整為P=0.017(0.05/3)。

2 結(jié)果

28例(32眼)均順利完成，同期鼻內(nèi)鏡下行慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)2例、鼻中隔偏曲校正術(shù)1例。28例術(shù)后隨訪9～48個月，中位數(shù)22個月。術(shù)前患眼Munk評分均≥2分，術(shù)后1個月Munk評分≤1分占90.6%(29/32)；術(shù)后3個月以后吻合口逐漸趨于穩(wěn)定，患眼Munk評分≤1分占93.8%(30/32)。與術(shù)前比較，術(shù)后1、3個月主觀溢淚評分均明顯改善(P<0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后3個月無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。內(nèi)鏡檢查27例淚囊吻合口通暢，且上皮化良好，淚道沖洗通暢(圖3)，1例術(shù)后淚道沖洗通而不暢，手術(shù)失敗，二次DCR術(shù)后無再出現(xiàn)溢淚。15例進行熒光素試驗，13例可見熒光素染料順利從吻合口流出(圖4)，2例經(jīng)按壓內(nèi)眥后在吻合口見熒光素流出。26例對手術(shù)滿意度為滿意，1例為比較滿意,1例為一般。1例術(shù)后1年出現(xiàn)眼眶上空氣流動態(tài)，余無不適，均未發(fā)生明顯出血、眶壁損傷、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥。

表2 術(shù)前后Munk評分比較(n=32) 分

圖1 (左側(cè)鼻腔)徹底去除上頜骨額突及淚骨骨質(zhì)，充分暴露淚囊，探針撐起淚囊(黑色箭頭)，注意由于淚囊暴露位置較高，探針撐起淚囊時為水平位 圖2 淚道探針從淚總管口探出的位置(黑色箭頭)，即Rosenmüller瓣的位置 圖3 內(nèi)鏡下可見術(shù)后淚囊吻合口通暢，中央凹陷處(黑色箭頭)為Rosenmüller瓣的位置，平時處于閉合狀態(tài) 圖4 吻合口周圍可見黃色熒光素，提示淚道排出功能正常

3 討論

根據(jù)黏膜切口的位置高低，DCR大致可分為兩類：平中鼻甲腋水平的低位DCR和中鼻甲腋之上的高位DCR，與對淚囊定位的認(rèn)知過程有關(guān)。早期國外多數(shù)文獻把淚囊定位于平中鼻甲腋水平[11～13]，大部分學(xué)者也把中鼻甲腋作為DCR手術(shù)切口的定位[14～16]。近年來，對淚囊的解剖定位逐漸變得明確，Wormald等[4]通過CT淚道造影顯示淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位于中鼻甲附著點上方約8 mm、下方約4 mm，張速勤等[17]通過尸頭解剖也得出類似結(jié)論，為本研究將手術(shù)吻合口定位于中鼻甲腋上方8 mm的合理性提供解剖學(xué)依據(jù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多學(xué)者報道淚囊定位不準(zhǔn)確是手術(shù)失敗的重要原因[18,19]。廖首本等[14]報道低位DCR治療慢性淚囊炎治愈率為87.50%(49/56)，好轉(zhuǎn)率為5.36%(3/56)，無效率為7.14%(4/56)；李沙等[16]報道慢性淚囊炎治愈率為52.20%(165/316)，好轉(zhuǎn)率為30.70%(97/316)，無效率為17.10%(54/316)。低位DCR可能因較低的淚囊開口而致手術(shù)失敗。淚囊的充分暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，高位DCR可以通過充分暴露淚囊而降低手術(shù)失敗的風(fēng)險。Rosenmüller瓣膜的暴露意味著淚囊得到充分暴露，對于阻塞部位主要位于此瓣膜附近的難治性淚囊炎而言，高位DCR成為較好的選擇。

為確保手術(shù)療效，目前國外常規(guī)采用高位DCR治療單純性淚囊炎[4]，但高位DCR的淚囊位置開放過高，可能影響“淚道泵”功能，患者術(shù)后表現(xiàn)為淚道通暢卻仍有溢淚癥狀[20]。淚液主要通過淚道泵吸作用排出，其中包括起主要的淚小管泵和“淚囊泵”[2]。人在瞬目時通過眼輪匝肌的主動收縮，使淚小管被壓縮后形成管內(nèi)負壓，吸引淚液進入淚小管，進而排入淚囊，此為淚小管泵作用。同時，淚小管也有一定的虹吸作用[21]。淚道泵吸作用以淚小管泵為主，“淚囊泵”作用較弱，主要在于延長淚液引流時間[22]。高位DCR術(shù)中，淚囊上部得到充分暴露，“淚囊泵”可能有一定的損傷，但未損傷淚小管，故淚小管泵和淚小管虹吸作用并不會受累。此外，重力作用、空氣對流作用等仍可對淚液排泄產(chǎn)生一定影響[21]。高位DCR不會對總體淚道泵功能造成太大影響。

從本組臨床療效和Munk評分結(jié)果來看，術(shù)后96.9%(31/32)患眼的溢淚得到顯著改善，術(shù)后3個月Munk評分≤1分占93.8%(30/32)，說明高位DCR不僅不會對總體淚道泵吸功能造成影響，還能顯著改善患者溢淚情況。

Rosenmüller瓣膜是高位DCR術(shù)中重要的解剖標(biāo)志，位于淚總管與淚囊的結(jié)合部位。難治性淚囊炎中因各種原因發(fā)生的水腫、炎癥和變形可能會導(dǎo)致此瓣膜攣縮、狹窄，影響手術(shù)療效，因此，高位DCR Rosenmüller瓣膜的暴露是必不可少的[5]。對單純性淚囊炎的患者，我們采用的高位DCR也同樣暴露Rosenmüller瓣膜。因淚囊上端位于淚總管開口處，Rosenmüller瓣膜的暴露意味著淚囊的充分暴露，增大手術(shù)窗口，降低術(shù)后吻合口攣縮機會。

手術(shù)窗口大小會影響最終的吻合口大小和手術(shù)的成功率[4]。本組1例術(shù)后1個月內(nèi)鏡下顯示吻合口縮小，淚道沖洗通而不暢，仍有溢淚且Munk評分3分，考慮原因為該患者淚囊較厚，淚囊未予充分切開致手術(shù)失敗，經(jīng)二次DCR術(shù)后淚道沖洗通暢，內(nèi)鏡下可見熒光素充分引流，術(shù)后患者無再出現(xiàn)溢淚。由于術(shù)后吻合口一般較術(shù)中縮小，故我們應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況盡量把吻合口開的足夠大，術(shù)中通過充分去除上頜骨額突后部、淚骨前部、鼻丘氣房，以增大手術(shù)窗口的面積。此外，術(shù)中應(yīng)保留足夠的黏膜瓣，以減少裸露的骨質(zhì)，從而促進吻合口的恢復(fù)和減少術(shù)后瘢痕。

本組1例術(shù)后1年出現(xiàn)眼眶上空氣流動感，僅在擤鼻時出現(xiàn)，偶伴眼部不適，對生活影響不大。DCR術(shù)中開放Rosenmüller瓣膜可能會出現(xiàn)空氣返流[23]。高位DCR雖暴露Rosenmüller瓣膜但未損傷瓣膜，與Herbert等[24]報道外路DCR術(shù)后出現(xiàn)44%空氣返流相比，高位DCR出現(xiàn)該并發(fā)癥的概率較小?；颊咝g(shù)后溢淚癥狀明顯改善，對手術(shù)滿意度仍較高，故此術(shù)式仍能為患者帶來較大益處。

Mann等[25]報道DCR術(shù)后4周內(nèi)吻合口大小可明顯縮小，但在術(shù)后4周至6或12個月后吻合口大小已趨于穩(wěn)定，并無統(tǒng)計學(xué)差異[25,26]。本研究結(jié)果表明術(shù)后1個月與術(shù)后3個月溢淚評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.395)，提示術(shù)后患者吻合口在1～3個月內(nèi)基本達到穩(wěn)定，與Mann等[25]的研究一致。本組隨訪9～48個月，由于術(shù)后3個月～2年患者的溢淚情況無太大變化，故主要收集術(shù)后3個月內(nèi)Munk評分?jǐn)?shù)據(jù)。本組1例術(shù)后3個月Munk評分為2分，但術(shù)后6個月后無再出現(xiàn)溢淚(個別患者收集術(shù)后6個月Munk評分)，提示患者術(shù)后淚道泵吸功能恢復(fù)時間因人而異，但總體上溢淚改善周期大致為1～3個月。

近年來，以患者的視角評估手術(shù)是否成功變得越來越重要。對CD患者溢淚干預(yù)的臨床評估可能是主觀的，解剖學(xué)上的成功并不一定能確保功能的改善[27]。故本研究初步采用國外廣泛應(yīng)用的Munk評分這一簡單、快捷的方法，以患者主觀上的溢淚評分評估手術(shù)療效。與以往的評價標(biāo)準(zhǔn)相比，可能更精確、有效。Munk評分4分為每天拭淚超過10次或持續(xù)性溢淚，潛在的局限性在于可能不適用于嚴(yán)重溢淚的患者，比如術(shù)前擦拭眼淚50次以上術(shù)后改善為10次以上但Munk評分仍為4分[27]。Alsulaiman等[7]與Perry等[28]將Munk評分進一步細分，將4分定義為“擦拭眼淚10次以上”，將5分定義為“持續(xù)性溢淚”。為更準(zhǔn)確的評估溢淚程度，本研究采用的評分標(biāo)準(zhǔn)同后者。此外，Munk評分僅評估溢淚情況，對溢膿、眼部腫脹等其他癥狀未能較好體現(xiàn)，如有的病人溢膿較多而溢淚次數(shù)較少但術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊情況仍不理想，僅依據(jù)Munk評分仍稍有不足。所以DCR術(shù)后的評估除包括患者的主觀癥狀，還需結(jié)合內(nèi)鏡下吻合口情況、淚道沖洗及熒光染色法等綜合評價評估淚囊炎患者的恢復(fù)情況。

熒光素染色試驗是評估淚道功能的一種常用方法。由于我們早期沒有得到熒光素試紙，前13例沒能及時進行熒光染色試驗，15例內(nèi)鏡下熒光染色引流結(jié)果見圖4，3例熒光素染色陰性但內(nèi)鏡下吻合口通暢、上皮化良好且術(shù)后無溢淚的情況，原因可能是熒光素染色法有一定的假陰性[29]。不可否認(rèn)的是，熒光染色法仍是一種簡單、便捷、經(jīng)濟的評價方法，可一定程度上反映淚道的泵吸功能[30]，故常作為術(shù)后觀察吻合口功能性通暢的輔助性手段。

本研究屬于回顧性研究，樣本數(shù)較少，鑒于我院采用的大部分為高位DCR，低位DCR較少，望今后可以和其他醫(yī)院合作，開展隨機化、大樣本的前瞻性研究，對比分析高位DCR與低位DCR治療單純性CD的療效。

綜上所述，從術(shù)后患者溢淚評分、對內(nèi)鏡下吻合口的觀察及病人對手術(shù)的滿意度來看，高位DCR治療單純性CD明顯改善患者的溢淚情況，臨床療效較為顯著。