肖清清 李 越 吳 忌 楚福明 王艷杰 王 雯 黃子洋

(四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科，成都 610041)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見病，游離脫垂型占35%～72%，其中高度游離型為3%～25%，多為遠(yuǎn)端游離，近端少見[1,2]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、靶向精準(zhǔn)減壓、康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)以及脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，但對于高度游離型腰椎間盤突出癥仍具有一定難度[3]。高度向上游離的腰椎間盤突出癥因患病率低，經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。經(jīng)椎間孔入路成形位置多在上關(guān)節(jié)突尖端及腹側(cè)[4]，L4/5及以上的高度向上游離腰椎間盤常超出鏡下可視范圍，徹底切除存在難度，容易出現(xiàn)髓核殘留[5]。2018年1月～2020年3月，我科采用椎間孔前上象限成形入路行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療高度向上游離髓核位于上位椎體椎弓根下緣至上椎弓根中分患者25例，均內(nèi)鏡直視下完成游離髓核摘除，進(jìn)行神經(jīng)根充分減壓，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男18例，女7例。年齡41～82歲，平均60.1歲。均有神經(jīng)根功能受損，包括感覺減退19例，肌力減弱15例，腱反射減弱或消失12例。影像學(xué)檢查包括腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，腰椎螺旋CT及矢狀位重建，腰椎MRI檢查，提示單側(cè)單節(jié)段Choi分型[6]高度向上游離型腰椎間盤突出癥(游離平面為上椎弓根下緣至上椎弓根中分以內(nèi)，圖1)，L2/31例，L3/43例，L4/521例。未見腰椎失穩(wěn)及骨性椎間孔狹窄。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)根受壓癥狀及體征；②單側(cè)單節(jié)段高度向上游離型腰椎間盤突出癥，突出間盤在T2WI矢狀位腰椎MRI影像符合Choi分型[6]高度向上游離型；③CT及MRI檢查與臨床癥狀體征符合；④經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療6周以上癥狀無改善或神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①L5/S1節(jié)段椎間盤高度向上游離；②合并馬尾綜合征；③伴發(fā)育性椎管狹窄；④伴同節(jié)段腰椎不穩(wěn)、滑脫等；⑤手術(shù)節(jié)段局部有感染、結(jié)核、腫瘤；⑥有同節(jié)段腰椎手術(shù)史。

1.2 治療方法

全麻，俯臥位，C臂X線機(jī)定位，準(zhǔn)確標(biāo)記髂嵴、棘突中線、上位椎體椎弓根、橫突及穿刺點(diǎn)(盡量減小水平位穿刺角度)。在腰椎矢狀位上通過上下位椎弓根中點(diǎn)連線與椎間盤中份水平線將椎間孔分為四個(gè)象限(圖2)，前上象限為上位椎體椎弓根下切跡與上位椎體后緣交界區(qū)，是本手術(shù)入路的椎間孔成形部位。

常規(guī)消毒鋪巾，X線引導(dǎo)下以亞甲藍(lán)染色責(zé)任節(jié)段椎間盤。選取適合的進(jìn)針點(diǎn)，穿刺靶點(diǎn)為責(zé)任節(jié)段上位椎弓根與上位椎體后緣，沿髂嵴上緣向靶點(diǎn)穿刺，明確穿刺目標(biāo)節(jié)段及穿刺角度，注意避開出口根。透視明確穿刺位于椎間孔前上象限區(qū)域(圖3)，在穿刺點(diǎn)切開皮膚，置入工作導(dǎo)管及脊柱內(nèi)鏡(德國Spinendos公司，工作直徑3.75 mm)，顯露上位椎體椎弓根下緣與椎體后緣交界區(qū)(圖4A)，以高速磨鉆及椎板咬骨鉗去除部分骨質(zhì)，成形椎間孔前上象限，以神經(jīng)探子分離周圍粘連組織，顯露突出髓核(圖4B)，旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管以舌狀面將神經(jīng)根置于導(dǎo)管背側(cè)加以保護(hù)，摘除突出髓核，沿上位椎體后緣到椎間盤后緣移動(dòng)導(dǎo)管確定髓核摘除徹底、神經(jīng)根減壓充分后結(jié)束手術(shù)(圖4C)。不放置引流管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，脫水、抗炎、預(yù)防感染治療，觀察雙下肢活動(dòng)、感覺及切口滲血情況。雙下肢踝泵訓(xùn)練，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天在護(hù)士指導(dǎo)下佩戴腰圍下床活動(dòng)，復(fù)查腰椎CT及MRI，無異常則第3天出院。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以側(cè)身姿勢起床，臥床休息為主，可短時(shí)站立行走，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常工作及活動(dòng)。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3天內(nèi)行腰椎CT及MRI檢查，評估椎間盤摘除情況。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪評估腰痛和下肢痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)，末次隨訪以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效。

2 結(jié)果

25例手術(shù)均順利完成，無神經(jīng)根損傷、血腫形成或腦脊液漏等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間45～98 min，平均62 min。術(shù)后3天內(nèi)腰椎CT及MRI檢查示椎間盤游離髓核均徹底摘除。25例隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，中位時(shí)間14個(gè)月。術(shù)后半年復(fù)查腰椎X線片，未見腰椎失穩(wěn)，椎間隙高度無明顯丟失，無術(shù)后繼發(fā)性椎間孔狹窄。典型病例見圖5。腰痛、腿痛VAS評分和ODI術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪與術(shù)前比較均顯著改善(均P=0.000)(表1)，腰痛VAS評分和ODI末次隨訪較術(shù)后1個(gè)月繼續(xù)改善(均P<0.05)，腿痛VAS評分末次隨訪較術(shù)后1個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)18例，良5例，可2例，優(yōu)良率92.0%。未見復(fù)發(fā)。

圖1 Choi分型對輕度、高度游離的界定 圖2 椎間孔分區(qū)示意圖 圖3 正側(cè)位透視穿刺到椎間孔前上象限，確定穿刺針位置正確 圖4 鏡下所見：A.顯露椎間孔前上象限區(qū)域；B.去除部分椎間孔前上象限骨質(zhì)后顯露突出物與神經(jīng)根；C.摘除突出物后顯示神經(jīng)根減壓充分 圖5 典型病例(女，65歲)：A.術(shù)前腰椎矢狀位MRI提示L4/5椎間盤突出向上游離至椎弓根中分；B.術(shù)后3天腰椎矢狀位MRI示突出髓核摘除徹底；C.術(shù)后3天CT三維重建顯示椎間孔前上象限區(qū)域少量去骨；D、E.術(shù)后半年復(fù)查腰椎動(dòng)力位片，未見失穩(wěn)

表1 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪VAS評分、ODI的比較

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD法

3 討論

向上游離型腰椎間盤突出癥指突出的椎間盤組織脫離纖維環(huán)裂孔，在椎管內(nèi)游離向頭端移動(dòng)一定距離引起相應(yīng)神經(jīng)根壓迫癥狀[7]。Choi等[6]在T2WI矢狀位MRI圖像上以椎間盤后緣高度來測量脫垂髓核遷移的程度，游離范圍大于椎間盤后緣高度即為高度游離型。高度向上游離型臨床上多發(fā)生于高位間隙[8]。其纖維環(huán)破口位于椎間盤的上終板[9]，游離髓核通常位于出口根下方、硬膜外側(cè)前間隙，且向上游離的椎間盤一般沒有蒂部，主要壓迫出口根及背根神經(jīng)節(jié)[3]。對于高度向上游離的L5/S1節(jié)段腰椎間盤突出，內(nèi)鏡治療多采用椎板間入路[10,11]；L4/5及以上節(jié)段理論上皆可采用經(jīng)椎板間入路手術(shù)，但因椎板間隙狹窄以及椎間盤層面與椎板間隙層面相對位置原因，手術(shù)療效并不理想[10,12]。與椎板間入路相比，椎間孔入路能減少對椎管內(nèi)后方結(jié)構(gòu)的破壞，對椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)干擾少[13]。解剖已證實(shí)腰椎椎間孔由下至上高度逐漸增大，可為側(cè)方入路提供足夠的空間[14]，采用椎間孔入路鏡下手術(shù)視野可通過椎間孔成形擴(kuò)大，對于高度向上游離型腰椎間盤突出也同樣適用。文獻(xiàn)[4,15～17]報(bào)道采用經(jīng)椎間孔入路完成游離髓核摘除，取得了滿意的臨床療效。但常規(guī)的椎間孔成形方式，高度游離椎間盤常超出鏡下可視范圍，徹底切除存在難度，容易出現(xiàn)髓核殘留。

高度向上游離腰椎間盤突出癥病變節(jié)段以上腰椎居多，脫出物往往為多塊游離型[18,19]。游離髓核近端超過上位椎體椎弓根下緣，主要對出口神經(jīng)根造成壓迫，且游離髓核在椎管內(nèi)因內(nèi)側(cè)后縱韌帶、后正中隔及硬膜周圍膜的阻擋，往往會(huì)繼續(xù)向外側(cè)移位，進(jìn)入椎間孔[20]。在鏡下如果不充分顯露游離髓核近端，易出現(xiàn)髓核殘留。對于L4/5及以上節(jié)段高度向上游離髓核超過上椎弓根下緣、不超過上椎弓根中分的腰椎間盤突出癥，根據(jù)其解剖特點(diǎn)，我們采用椎間孔前上象限入路，在上位椎體椎弓根下切跡與上位椎體后緣交界區(qū)成形，可直接到達(dá)游離髓核近端，在內(nèi)鏡直視下顯露向上游離髓核并徹底摘除，進(jìn)行神經(jīng)根充分減壓。通過鏡下磨鉆有限地在上椎體后緣與椎弓根交界區(qū)去除骨質(zhì)，在神經(jīng)根腹側(cè)建立工作隧道，可減少對神經(jīng)根背側(cè)的推擠，降低出口神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前進(jìn)行責(zé)任節(jié)段椎間盤亞甲藍(lán)染色，能更清晰地分辨椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，同時(shí)工作導(dǎo)管可不置入椎管內(nèi)，能減少對椎管內(nèi)組織的干擾。而且該成形區(qū)域不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊，對該運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性影響小。本組25例中位隨訪14個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪腰痛、腿痛VAS評分及ODI明顯改善，末次隨訪時(shí)手術(shù)優(yōu)良率為92.0%，術(shù)后半年復(fù)查腰椎X線片未見腰椎失穩(wěn)，椎間隙高度未見明顯丟失，無術(shù)后繼發(fā)性椎間孔狹窄，且無復(fù)發(fā)。

椎間孔前上象限成形入路存在以下不足：①因髂嵴連線常位于L4/5間隙，對于絕大多數(shù)L5/S1節(jié)段無法適用，故納入病例已將其排除。②適應(yīng)證窄，高度向上游離髓核不超過椎弓根下緣的病例不適用；高度向上游離髓核超過上椎弓根中分時(shí)，本入路切除椎弓根超過1/2，可能影響椎弓根強(qiáng)度，故也不建議采用。

綜上所述，對于L4/5及以上節(jié)段高度向上游離椎間盤突出，游離髓核超過上椎弓根下緣且位于上椎弓根中分以內(nèi)時(shí)，采用椎間孔前上象限成形入路，能在鏡下直接到達(dá)突出位置摘除游離髓核，具有創(chuàng)傷小、不破壞椎管后方結(jié)構(gòu)、臨床療效良好等優(yōu)點(diǎn)。但因該類型患病率低，本研究樣本量少，隨訪時(shí)間跨度大，需繼續(xù)隨訪觀察長期療效。