徐馳宇 謝立鋒 朱 麗 張迎宏 張 華 王玉輝 白銘宇 安鳳楊 來(lái)佑青 杜雅麗 胡偉倪

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

鼻竇球囊擴(kuò)張術(shù)(balloon sinuplasty，BS)是近年新興的鼻竇手術(shù)技術(shù)，是治療慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的一種新方法。其基本原理是通過(guò)球囊加壓使目標(biāo)鼻竇的竇口擴(kuò)張，通暢鼻竇引流。相比傳統(tǒng)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(endoscopic sinus surgery，ESS)，BS可避免對(duì)鼻竇骨性結(jié)構(gòu)及引流通道黏膜的過(guò)度損傷，減少術(shù)后術(shù)腔黏膜水腫、炎癥及瘢痕，是更加微創(chuàng)的治療手段。近年來(lái)，BS在臨床逐步廣泛應(yīng)用，已從一種單獨(dú)的手術(shù)方式過(guò)渡為鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的常用技術(shù)工具[1,2]。我科2013年1月～2017年12月對(duì)82例CRS行單純或雜交BS，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組82例，男42例，女40例。中位年齡40.5歲(11～74歲)。首要癥狀為鼻塞29例，流膿涕22例，頭面部脹痛24例，嗅覺(jué)障礙7例。中位病程24個(gè)月(3個(gè)月～30年)。術(shù)前均行高分辨率鼻竇CT掃描，提示相應(yīng)病變鼻竇存在灰白色軟組織樣密度影。82例均符合2012年中國(guó)CRS診斷和治療指南[3]。22例合并息肉(2例單發(fā)鼻竇炎，15例多發(fā)鼻竇炎，5例全組鼻竇炎)。無(wú)影響手術(shù)的合并癥。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CRS無(wú)或伴有息肉，經(jīng)規(guī)范藥物治療3個(gè)月以上無(wú)效，且愿意接受BS。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外難治性鼻竇炎、廣泛的鼻-鼻竇骨異常增生、鼻-鼻竇腫瘤、某些鼻竇解剖異常、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等。

1.2 方法

采用北京京信網(wǎng)安科技發(fā)展有限公司曼翔鼻竇球囊導(dǎo)管系統(tǒng)(批文號(hào)：粵械注準(zhǔn)20162661580)，主要器械包括球囊導(dǎo)管、發(fā)光導(dǎo)絲、引導(dǎo)導(dǎo)管、空氣壓力泵、沖洗導(dǎo)管。

氣管插管全身麻醉(1例74歲患者因全麻風(fēng)險(xiǎn)高，采用鼻腔表面麻醉)。為方便操作，需根據(jù)目標(biāo)鼻竇選取相應(yīng)角度的引導(dǎo)導(dǎo)管，我們選取30°導(dǎo)管探查蝶竇或篩竇，70°導(dǎo)管探查額竇，70°或90°導(dǎo)管探查上頜竇。術(shù)中將球囊導(dǎo)管、定位導(dǎo)絲插入相應(yīng)角度的引導(dǎo)導(dǎo)管，內(nèi)鏡下置于目標(biāo)鼻竇竇口或附近。定位額竇和上頜竇時(shí)，將發(fā)光導(dǎo)絲伸入竇口或竇腔后連接冷光源，觀察經(jīng)皮投射之反光區(qū)域確認(rèn)位置。定位蝶竇和篩竇需憑借術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。將球囊導(dǎo)管伸入竇口或竇腔后注水，向竇口施加5～10個(gè)大氣壓力并持續(xù)30 s，重復(fù)2～3次后用沖洗導(dǎo)管沖洗竇腔，去除竇內(nèi)病變(上頜竇、蝶竇、額竇直接擴(kuò)張其自然竇口，前組篩竇需先在篩泡前壁造孔，再用球囊擴(kuò)張?jiān)撊斯ら_(kāi)放的“竇口”)。最后在鼻內(nèi)鏡下檢查竇口開(kāi)放程度。

術(shù)后1周起由具有多年鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主治級(jí)以上醫(yī)師每2～4周在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔至術(shù)后3個(gè)月，此后患者每3個(gè)月～半年復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

癥狀的視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]：VAS量表共6項(xiàng)，包括鼻塞、頭昏或頭痛、面部疼痛或脹滿(mǎn)感、嗅覺(jué)障礙、鼻分泌物或后鼻漏5項(xiàng)特異癥狀以及總體感覺(jué)，每項(xiàng)0～10分，患者根據(jù)主觀感受自身癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表相關(guān)癥狀越重；鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-22量表(Sino-Nasal Outcome Test-22，SNOT-22)[5]：為患者主觀評(píng)分，其癥狀界定與VAS評(píng)分類(lèi)似；內(nèi)鏡下觀察竇口開(kāi)放情況；Lund-Kennedy內(nèi)鏡量表[6]和Lund-Mackay鼻竇CT評(píng)分量表[7]；術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥[腦脊液漏(表現(xiàn)為鼻腔內(nèi)有清水樣分泌物流出)、術(shù)后出血(表現(xiàn)為鼻腔反復(fù)滲血)、眶壁骨折等(表現(xiàn)為眶周青紫腫脹)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，術(shù)前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

共開(kāi)放鼻竇134個(gè)(上頜竇78個(gè)，蝶竇27個(gè)，額竇28個(gè)，篩竇1個(gè))。不伴息肉的CRS中，共開(kāi)放鼻竇95個(gè)(上頜竇65個(gè)，蝶竇13個(gè)，額竇16個(gè)，篩竇1個(gè))；伴有息肉的CRS中，共開(kāi)放鼻竇39個(gè)(上頜竇13個(gè)，蝶竇14個(gè)，額竇12個(gè))。57例(69.5%)單純行BS擴(kuò)張竇口，未使用ESS手術(shù)器械進(jìn)行其他處理(共99個(gè)鼻竇：上頜竇59個(gè)，蝶竇18個(gè)，額竇21個(gè)，篩竇1個(gè))；25例BS擴(kuò)張竇口后，用高速微切鉆或手術(shù)鉗等修整周?chē)M織，或二次擴(kuò)大竇口(共35個(gè)鼻竇：上頜竇19個(gè)，蝶竇9個(gè)，額竇7個(gè))。1例74歲患者鼻腔表面麻醉，術(shù)中使用BS擴(kuò)張雙側(cè)上頜竇口，并清理、沖洗竇內(nèi)膿性分泌物及少許真菌團(tuán)塊。82例均無(wú)BS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 治療前后癥狀VAS評(píng)分

63例完成術(shù)前后癥狀VAS評(píng)分，男31例，女32例。年齡(41.7±17.3)歲。中位隨訪時(shí)間28(9～59)個(gè)月。63例術(shù)后VAS 5項(xiàng)特異癥狀評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(均P<0.01)；總體感覺(jué)中位數(shù)由術(shù)前7(0～10)分,下降至術(shù)后1(0～8)分(Z=-6.411，P=0.000)，見(jiàn)表1。42例單純使用BS處理竇口，總體感覺(jué)VAS評(píng)分中位數(shù)由術(shù)前6.5(0～10)分降至術(shù)后1(0～8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.150，P=0.000)；21例BS聯(lián)合ESS，總體感覺(jué)VAS評(píng)分中位數(shù)由術(shù)前7(1～9)分降至1(0～4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.799，P=0.000)。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(n=63) 分

2.3 術(shù)前后SNOT-22評(píng)分

60例完成手術(shù)前后SNOT-22量表，男30例，女30例。年齡(41.9±17.1)歲。中位隨訪時(shí)間28(9～59)個(gè)月。60例術(shù)后SNOT-22總分中位數(shù)由術(shù)前23(3～50)分下降至術(shù)后4(0～40)分(Z=-6.180，P=0.000),術(shù)后所有22項(xiàng)具體癥狀評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(均P<0.05)。60例術(shù)后鼻部癥狀、頭面及耳部相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局總評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后SNOT-22評(píng)分比較(n=60) 分

40例單純使用BS處理竇口，SNOT-22總分中位數(shù)由術(shù)前24.5(3～50)分，降至術(shù)后5.5(0～40)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.238，P=0.000)；20例BS聯(lián)合ESS，SNOT-22總分中位數(shù)由術(shù)前19.5(3～38)分，降至術(shù)后3.5(1～18)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.462，P=0.001)。

2.4 術(shù)后內(nèi)鏡下竇口檢查及術(shù)前后Lund-Kennedy評(píng)分

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下復(fù)查82例共134個(gè)竇口，133個(gè)(99.2%)開(kāi)放良好(78個(gè)上頜竇，26個(gè)蝶竇，28個(gè)額竇，1個(gè)篩竇)，1個(gè)蝶竇口周?chē)磸?fù)息肉增生導(dǎo)致竇口阻塞，患者術(shù)后間斷頭悶脹痛，經(jīng)布地奈德霧化并在竇口放置藥物支架后癥狀緩解。術(shù)中及術(shù)后竇口情況見(jiàn)圖1。

圖1 A.球囊擴(kuò)張左側(cè)上頜竇；B.左側(cè)上頜竇口術(shù)后開(kāi)放情況；C.球囊擴(kuò)張右側(cè)額竇；D.右側(cè)額竇口術(shù)后開(kāi)放情況；E.球囊擴(kuò)張右側(cè)蝶竇；F.右側(cè)蝶竇口術(shù)后開(kāi)放情況；G.右側(cè)篩泡前壁造孔后用球囊擴(kuò)張篩泡“竇口”過(guò)程；H.右側(cè)前組篩竇術(shù)后開(kāi)放情況(白箭頭為球囊，黑箭頭分別為上頜竇、額竇、蝶竇竇口及篩泡前壁) 圖2 A.術(shù)前鼻竇平掃CT冠狀位和軸位顯示右側(cè)額竇內(nèi)軟組織密度影；B.術(shù)后1年鼻竇平掃CT冠狀位和軸位顯示右側(cè)額竇內(nèi)無(wú)軟組織密度影殘留圖3 A.術(shù)前鼻竇平掃CT冠狀位和軸位顯示右上頜竇(藍(lán)箭頭)和前組篩竇(黃箭頭)內(nèi)大量軟組織密度影；B.術(shù)后3個(gè)月鼻竇平掃CT冠狀位和軸位顯示右側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織密度影明顯減少(藍(lán)箭頭)，右側(cè)前組篩竇內(nèi)無(wú)軟組織密度影殘留(黃箭頭)

67例完成手術(shù)前后Lund-Kennedy量表，男35例，女32例。年齡(44.3±17.7)歲。中位隨訪時(shí)間45(1～59)個(gè)月。67例Lund-Kennedy評(píng)分中位數(shù)由術(shù)前4(1～10)分降至術(shù)后1(0～10)分，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后Lund-Kennedy評(píng)分、Lund-Mackay評(píng)分比較 分

2.5 治療前后Lund-Mackay CT評(píng)分

考慮到CT的輻射性，術(shù)后未常規(guī)對(duì)所有患者復(fù)查鼻竇CT。6例愿意接受術(shù)后CT檢查，男2例，女4例。年齡(32.3±16.1)歲。中位隨訪時(shí)間7.5(5～12)個(gè)月。6例Lund-Mackay評(píng)分中位數(shù)術(shù)前4(2～10)分，降至術(shù)后0(0～3)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.997，P=0.046)，見(jiàn)表3。術(shù)前影像學(xué)病變鼻竇共12個(gè)(上頜竇4個(gè)，篩竇4個(gè)，蝶竇2個(gè)，額竇2個(gè))，術(shù)后9個(gè)鼻竇影像學(xué)炎癥好轉(zhuǎn)(上頜竇3個(gè)，篩竇3個(gè)，蝶竇2個(gè)，額竇1個(gè))。術(shù)前后鼻竇影像學(xué)變化見(jiàn)圖2、3。

3 討論

本研究對(duì)82例伴或不伴息肉的CRS患者施行BS，通過(guò)術(shù)后規(guī)律隨訪，證實(shí)BS可持續(xù)擴(kuò)張竇口，有效降低患者術(shù)后VAS、SNOT-22及Lund-Kennedy、Lund-Mackay評(píng)分，且具有良好的安全性。

3.1 BS的優(yōu)勢(shì)

BS可使鼻竇竇口骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折并擴(kuò)張，有彈性回縮力的黏膜組織受壓并塑形，從而擴(kuò)大竇口、通暢鼻竇引流。相比ESS最大優(yōu)勢(shì)在于避免對(duì)鼻竇骨性結(jié)構(gòu)及引流通道黏膜的過(guò)度損傷。

傳統(tǒng)ESS所涉及的鉤突切除及多個(gè)鼻竇的全面開(kāi)放使原本受鼻腔外側(cè)壁保護(hù)的鼻竇暴露于氣流直接沖擊之下。含有細(xì)菌、病毒、變應(yīng)原、污染顆粒等致病因素的氣流可直接進(jìn)入竇腔內(nèi)，不可避免地為鼻竇黏膜再發(fā)炎癥埋下隱患。以往研究表明，鉤突及中鼻甲切除、上頜竇口開(kāi)放等操作，理論上會(huì)影響鼻竇通氣引流：2001年Nayak等[8]報(bào)道鉤突切除組上頜竇開(kāi)窗患者上頜竇腔被染色，而保留鉤突組的上頜竇腔則未被染色。Xiong 等[9]報(bào)道正常人呼吸時(shí)各鼻竇氣流速度極低且鼻腔與鼻竇基本沒(méi)有氣體交換，篩竇或上頜竇開(kāi)放術(shù)后患者竇內(nèi)氣流則明顯增多。Kirihene等[10]報(bào)道當(dāng)上頜竇竇口截面>20 mm2時(shí)，上頜竇及鼻腔內(nèi)NO濃度顯著降低，NO被認(rèn)為具有抗病毒、抗感染、抗真菌等特性，且可提高纖毛擺動(dòng)頻率。BS可以在一定程度上避免這些隱患。

3.2 BS的手術(shù)適應(yīng)證

BS的手術(shù)適應(yīng)證一直爭(zhēng)議較多，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為以下情況屬BS適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)3～6周廣譜抗生素或鼻噴及口服激素治療效果欠佳的成人CRS患者[11～14]及2歲以上的兒童CRS患者[15，16]，不伴或伴有鼻息肉[17，18]。

對(duì)于不伴息肉的CRS，因上頜竇、額竇及蝶竇存在自然竇口，可單獨(dú)使用BS擴(kuò)張竇口。篩竇由于其特殊解剖結(jié)構(gòu)，一般采取ESS方式開(kāi)放，但少數(shù)醫(yī)生使用BS擴(kuò)張篩竇氣房，也取得良好效果[19]。對(duì)于伴息肉的CRS，一般采取ESS，但術(shù)中是否結(jié)合BS應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)和范圍、術(shù)者熟練程度、患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況等多種因素綜合考慮。Sikand等[13]認(rèn)為伴有輕、中度息肉的CRS，單純行BS亦可有效緩解癥狀。伴有廣泛息肉的CRS，因需手術(shù)切除大量組織而不僅是組織重塑，故不適合單獨(dú)使用BS。此外，部分其他鼻竇疾病，如真菌性鼻竇炎、鼻竇囊腫、鼻源性頭痛等[20～22]也可在手術(shù)中應(yīng)用BS?？傊?，鼻息肉并非BS的禁忌，但伴廣泛息肉的CRS不適合單純BS。當(dāng)然，CRS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，黏膜炎癥、纖毛輸送功能障礙、全身變應(yīng)因素、局部用藥不當(dāng)?shù)纫蛩囟紝?duì)手術(shù)效果有所影響，選擇BS還是ESS應(yīng)結(jié)合上述各因素綜合考慮。

3.3 “雜交手術(shù)”的含義

Brown等[17]認(rèn)為可對(duì)無(wú)息肉的竇口施行BS，對(duì)伴有息肉的竇口行ESS，并將之稱(chēng)為“雜交手術(shù)”。2009年Garvey[18]提出對(duì)于伴有息肉的竇口，可先通過(guò)ESS去除竇口周?chē)⑷狻つぜ肮切越Y(jié)構(gòu)，再用BS擴(kuò)張竇口，這種方式也可稱(chēng)為“雜交手術(shù)”。我們對(duì)本組60例無(wú)息肉的CRS中40例單獨(dú)施行BS，未結(jié)合ESS。余20例中，我們?cè)贐S處理鼻竇后體會(huì)一些竇口擴(kuò)張效果不滿(mǎn)意，或竇口周?chē)詺埓娌糠窒⑷鈽幼兘M織、水腫黏膜及骨質(zhì)，為保障手術(shù)效果，我們會(huì)進(jìn)一步用咬骨鉗、高速微切鉆或等離子體刀等對(duì)相應(yīng)竇口進(jìn)行二次修整或擴(kuò)大。這種聯(lián)合手術(shù)方式可視為“雜交手術(shù)”的另一種含義。本組22例伴有息肉的CRS，我們采取BS和ESS“雜交手術(shù)”，方法與Brown等[17]、Garvey[18]基本一致。

3.4 BS的手術(shù)療效

本研究結(jié)果顯示BS可有效改善患者主觀癥狀、內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)。63例術(shù)后VAS評(píng)分、60例術(shù)后SNOT-22評(píng)分顯示，患者術(shù)后鼻塞、頭面部疼痛、流涕等鼻面部癥狀緩解，且術(shù)后睡眠改善，不良情緒緩解，工作效率提高。82例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鏡下復(fù)查顯示，134個(gè)竇口中，133個(gè)擴(kuò)張良好，有效率達(dá)99.2%。67例術(shù)后鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)鼻腔鼻竇炎癥緩解，6例影像學(xué)鼻竇炎癥緩解。上述結(jié)果表明BS可有效緩解患者主觀癥狀，持久擴(kuò)張竇口，減輕鼻腔鼻竇炎癥。57例行單純BS中，分別有42例和40例完成手術(shù)前后VAS和 SNOT-22評(píng)分，結(jié)果顯示其術(shù)后VAS總體感覺(jué)評(píng)分和SNOT-22總分較術(shù)前顯著降低，表明單純使用BS可有效緩解患者臨床癥狀，并改善睡眠和情緒。

關(guān)于BS治療CRS的有效性，本研究結(jié)果印證了前人的結(jié)論[23～25]。此前有學(xué)者比較BS與ESS的治療效果：2016年Bizaki 等[26]前瞻隨機(jī)研究表明62例CRS行BS或鉤突切除術(shù)后6個(gè)月SNOT-22評(píng)分均降低，且2組差異無(wú)顯著性；2018年Minni 等[27]前瞻隨機(jī)研究同樣顯示，對(duì)于輕～中度額竇炎以及中～重度CRS患者，BS和ESS 2組間術(shù)后主觀癥狀緩解情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Koskinen等[28]、Thottam 等[29]的研究也得到類(lèi)似結(jié)論。關(guān)于BS與藥物治療的比較，2016年P(guān)ayne等[30]一項(xiàng)前瞻非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月行單純BS的CRS患者SNOT-22評(píng)分顯著低于繼續(xù)藥物治療的患者。

3.5 BS的安全性

BS并發(fā)癥少且相對(duì)輕微。本組82例手術(shù)無(wú)BS相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2018年Chaaban 等[31]報(bào)道單純BS并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%)低于ESS(7.35%)。與BS操作相關(guān)的并發(fā)癥包括將前篩頂誤判為額竇口導(dǎo)致腦脊液鼻漏，因誤判上頜竇口位置導(dǎo)致眶內(nèi)下壁骨折等[32，33]。

3.6 BS的缺點(diǎn)

BS適應(yīng)證相對(duì)ESS更窄，單純BS不適于伴廣泛息肉的CRS、阿司匹林不耐受三聯(lián)征等疾病，故無(wú)法取代傳統(tǒng)ESS。如何在CRS手術(shù)治療中更好地結(jié)合2種方法，從根本上解決鼻竇的通氣引流功能仍有待進(jìn)一步深入研究。

綜上，BS具有創(chuàng)傷小、對(duì)鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和功能保留多、可在局麻下進(jìn)行、術(shù)后效果好、并發(fā)癥少且輕微等優(yōu)點(diǎn)。BS治療CRS尤其是不伴息肉的CRS及伴有少量息肉的CRS，可持續(xù)擴(kuò)張竇口，減輕鼻竇炎癥，有效緩解患者的臨床癥狀，且具備良好安全性，是ESS之外的另一種手術(shù)治療選擇。