胡淑芬

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

子宮瘢痕產(chǎn)生的常見原因有子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)及子宮畸形矯正術(shù)，其中剖宮產(chǎn)是最為常見的原因。剖宮產(chǎn)實(shí)為陰道試產(chǎn)失敗或挽救母嬰生命而實(shí)施的手術(shù)。近年來，由于醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步和社會(huì)因素的影響，使剖宮產(chǎn)率不斷上升。隨著國(guó)家生育政策的改革，瘢痕子宮再次妊娠逐年增加，其分娩方式的選擇問題逐漸凸顯，越來越多的產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩。由于瘢痕子宮在孕產(chǎn)過程中有子宮破裂、大出血等危及母嬰生命安全的風(fēng)險(xiǎn)，故降低瘢痕子宮再次陰道分娩的并發(fā)癥成為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的新挑戰(zhàn)。在產(chǎn)前對(duì)孕產(chǎn)婦胎盤位置、瘢痕愈合情況、產(chǎn)道情況再次進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)合超聲檢查測(cè)量瘢痕子宮下段厚度，觀察各層次回聲是否連續(xù)均勻，有無基層缺失、有無局部羊膜囊向外膨出等。在臨產(chǎn)后對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行細(xì)致的產(chǎn)程觀察并給予專業(yè)有效的護(hù)理能有效降低剖宮產(chǎn)率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保母嬰安全，具有良好的臨床效果[1-3]?，F(xiàn)對(duì)筆者所在醫(yī)院的168例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)行觀察研究，分析其臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2019年1～12月選擇陰道試產(chǎn)的168例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。其中年齡22～38歲，平均（28.46±3.32）歲；孕周37～41+6周，平均（38.73±2.58）周。所有產(chǎn)婦均有1次剖宮產(chǎn)史，而該次妊娠距離上次手術(shù)時(shí)間的間隔22個(gè)月～11年，平均（3.65±2.18）年，均為自然臨產(chǎn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①B超提示子宮下段厚度＞3.0 cm。②上次手術(shù)切口為子宮下段橫切口，且術(shù)后無感染，瘢痕愈合良好。③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，且無新的剖官產(chǎn)指征出現(xiàn)。④預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量＜4.0 kg。⑤產(chǎn)婦及其家屬了解試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同意試產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征。②具有不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。③超聲可見子宮瘢痕處有胎盤附著。④子宮瘢痕愈合不佳。⑤術(shù)后有局部感染史或既往有子宮破裂史。⑥產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 第一產(chǎn)程 ①專人專戶觀察產(chǎn)程進(jìn)展。掌握產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。試產(chǎn)過程中由專人一對(duì)一嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，檢測(cè)宮縮情況，胎心音及宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，描繪產(chǎn)程圖；產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全程胎兒監(jiān)護(hù)；觀察胎心率變化，預(yù)防胎兒窘迫；產(chǎn)程中如使用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，需嚴(yán)格控制滴速，防止宮縮過強(qiáng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦每2～4 h排尿1次，在胎膜未破裂時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦離床走動(dòng)，利于加速產(chǎn)程。此時(shí)適當(dāng)給予產(chǎn)婦心理支持和護(hù)理，避免產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，引起宮縮乏力，并給予陪伴和安撫；進(jìn)入活躍期如出現(xiàn)宮縮乏力，活躍期停滯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，行陰道檢查，排除頭盆不稱，以便對(duì)癥處理。②注意有無先兆子宮破裂征兆。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)過程中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是子宮破裂。雖然只要嚴(yán)格把握試產(chǎn)指征，子宮破裂發(fā)生概率很?。▏?guó)外多個(gè)中心研究表明均不超過1%[4]），但一旦發(fā)生將對(duì)母嬰結(jié)局的影響是災(zāi)難性的，因此需密切觀察有無先兆子宮破裂的征兆。重點(diǎn)觀察的主要癥狀包括孕婦有無煩躁不安、呼叫，下腹疼痛拒按，子宮下段有無壓痛，是否有少量陰道流血，有無病理性縮復(fù)環(huán)，宮縮間歇時(shí)子宮下段疼痛感，有無血尿。③嚴(yán)密觀察胎心音的變化。子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間的胎心率過緩，即胎兒監(jiān)護(hù)儀上顯示延長(zhǎng)減速[5]。胎心異常是子宮破裂最常見的征象。本組產(chǎn)婦在進(jìn)入活躍期后均行全程胎兒監(jiān)護(hù)。④對(duì)排尿的觀察。因膀胱過度充盈可影響宮縮及胎頭下降，故每2～4 h鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿1次，如發(fā)現(xiàn)血尿，立即報(bào)告醫(yī)師停止試產(chǎn)。本組產(chǎn)婦未發(fā)生排尿困難。⑤注意觀察陰道流血情況。因?yàn)橹匦吞ケP早剝與先兆子宮破裂很難鑒別，如發(fā)現(xiàn)陰道流血尤其是新鮮流血，應(yīng)立即通知醫(yī)師，以便做出及時(shí)判斷和處理。⑥心理護(hù)理。在陰道試產(chǎn)過程中，保持產(chǎn)婦良好的心理和生理狀態(tài)是非常重要的。第一產(chǎn)程的時(shí)間在總產(chǎn)程中是最長(zhǎng)的，宮縮陣痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來緊張的心理，加上瘢痕子宮的產(chǎn)婦對(duì)試產(chǎn)失敗，子宮破裂的思想顧慮更重，助產(chǎn)士要幫助產(chǎn)婦消除思想負(fù)擔(dān)，正確認(rèn)識(shí)分娩過程，鼓勵(lì)進(jìn)食，適當(dāng)活動(dòng)，定時(shí)排尿，配合檢查，做好各種處置的解釋工作，順利度過第一產(chǎn)程。一對(duì)一的導(dǎo)樂式分娩可以很大限度的減輕由于子宮收縮帶來的不適。

1.3.2 第二產(chǎn)程 ①指導(dǎo)產(chǎn)婦正確利用腹壓和宮縮，防止過早加腹壓。待宮口開全后，胎頭下降速度明顯加快。在宮縮時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，方法是指導(dǎo)產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床，雙手握產(chǎn)床把手，宮縮時(shí)深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣增加腹壓。在宮縮間歇時(shí)，囑產(chǎn)婦呼氣并使全身肌肉放松。如此反復(fù)屏氣動(dòng)作，以加速產(chǎn)程進(jìn)展[6]。②盡量縮短第二產(chǎn)程。在進(jìn)入第二產(chǎn)程后，應(yīng)適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)的指征，縮短第二產(chǎn)程，有效地避免子宮破裂。禁止增加腹壓以防子宮破裂。

1.3.3 第三產(chǎn)程 ①預(yù)防產(chǎn)后出血。在胎兒前肩娩出時(shí)靜注縮宮素20 U，能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤娩出后出血較多，持續(xù)按摩子宮同時(shí)予肛塞卡孕栓，并予20 U縮宮素持續(xù)靜脈滴注。②常規(guī)檢查胎盤胎膜及軟產(chǎn)道。在胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，確認(rèn)有無陰道裂傷、宮頸裂傷、子宮下段瘢痕處是否完整。

1.3.4 預(yù)防產(chǎn)后尿潴留 鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早離床排尿，產(chǎn)后4～6 h囑產(chǎn)婦排尿，創(chuàng)造一個(gè)輕松、舒適的排尿環(huán)境，對(duì)有排尿困難的產(chǎn)婦，告知其產(chǎn)后第一次排尿的重要性，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡全力自行排尿，消除其緊張、顧慮情緒，同時(shí)給予誘導(dǎo)排尿。本組試產(chǎn)成功產(chǎn)婦雖側(cè)切及陰道助產(chǎn)率較高，但未出現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留。

2 結(jié)果

168例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦127例試產(chǎn)成功，其中自然分娩67例（39.9%），側(cè)切分娩36例（21.4%）陰道助產(chǎn)24例（14.3%）。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)41例（24.4%）其中活躍期停滯12例，胎兒宮內(nèi)窘迫11例，先兆子宮破裂9例，胎頭下降停滯2例，第二產(chǎn)程停滯4例，社會(huì)因素3例?？傟幍婪置渎蕿?5.6%，剖宮產(chǎn)率為24.4%，較筆者醫(yī)院同期62.2%的總陰道分娩率高，同期37.8%的剖宮產(chǎn)率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。127例陰道分娩產(chǎn)婦總產(chǎn)程205～870 min，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)現(xiàn)象。出血量為100～1000 mL，6例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，輸血1例。未出現(xiàn)產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)褥感染現(xiàn)象。

3 討 論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高及國(guó)家生育政策的改革，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠逐年增加，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避[7]。與選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)相比，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的器官副損傷、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥更少，且新生兒預(yù)后無差異，但失敗的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)則有更多的并發(fā)癥，因此，最終能否完成陰道試產(chǎn)決定了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦，如果選擇陰道分娩，需嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)入選條件。越來越多的瘢痕子宮產(chǎn)婦在二胎政策下選擇再次受孕，但由于子宮瘢痕處彈性較差，產(chǎn)婦分娩方式的選擇將對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生直接影響。現(xiàn)階段，越來越多的瘢痕子宮產(chǎn)婦在嚴(yán)格掌握指證，確保母嬰安全的前提下選擇陰道試產(chǎn)。在分娩過程中加強(qiáng)產(chǎn)程觀察及心理護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，胎心改變，產(chǎn)后出血異常，排尿情況，采用一對(duì)一導(dǎo)樂分娩為產(chǎn)婦提供心理支持，大大降低了產(chǎn)婦子宮破裂以及產(chǎn)后感染的發(fā)生率，有效降低了剖宮產(chǎn)率[9-10]。本組剖宮產(chǎn)率明顯低于我國(guó)剖宮產(chǎn)率及本院同期剖宮產(chǎn)率，且未發(fā)生嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。筆者分析這與嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)條件，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程變化密切相關(guān)?？s短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)指征，可有效避免子宮破裂。產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道情況，有助于預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)須嚴(yán)格掌握入選條件，一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)細(xì)致的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并按照規(guī)定處理，可提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率及嚴(yán)重分娩并發(fā)癥發(fā)生率，有良好的臨床效果。因此，對(duì)于具有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，可在嚴(yán)格的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和適當(dāng)心理支持下，給予陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，減少剖宮產(chǎn)概率。