鄭 恬，孫志廣

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肝臟是人體最大的代謝器官，也是藥物濃集、轉(zhuǎn)化和代謝的主要器官，因此，藥物本身及其代謝產(chǎn)物就很容易直接或間接地對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性作用。藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的藥物及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷［1］。近些年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，各種中藥導(dǎo)致的藥物性肝損傷報(bào)道也逐漸增多，湯浩等［2］通過(guò)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)導(dǎo)致DILI的首要因素是中藥，占DILI發(fā)病率的28.57%，WANGR等［3］2018年發(fā)表的Meta分析結(jié)果揭示，中草藥導(dǎo)致的DILI占25.7%，并且還有一定的上升趨勢(shì)。2020年劉麗艷等［4］的對(duì)肝損傷的回顧性分析中，中草藥和中成藥導(dǎo)致的DILI占31.86%。我們將由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑引發(fā)的肝損傷稱為中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HI‐LI）［5］，本文將結(jié)合近些年來(lái)臨床上報(bào)道的HILI，對(duì)引起DILI的中藥肝損傷機(jī)制進(jìn)行分析。

隨著中醫(yī)藥的應(yīng)用日益廣泛，中醫(yī)藥安全性評(píng)價(jià)的重要性也就日益凸顯。中藥引起的肝損傷一直是影響中醫(yī)藥療效和阻礙中醫(yī)藥發(fā)展的一個(gè)障礙，故研究分析中藥造成肝損傷的機(jī)制就顯得尤為重要。臨床上已報(bào)道的可導(dǎo)致藥物性肝損傷的中藥就有100多種，按照它的有效成分可分為生物堿類、皂類、萜類、揮發(fā)油類、毒蛋白類、鞣質(zhì)類、重金屬類和醌類、肽類等［6-7］。但其中引起HILI的主要為補(bǔ)骨脂、雷公藤、何首烏、土三七、蒼耳子等中藥及其相關(guān)制劑。中藥的肝損傷機(jī)制較為復(fù)雜，但隨著研究的進(jìn)展和深入，在經(jīng)過(guò)了大量的體內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)中藥引起肝損傷的原因大致有免疫、代謝、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激四大方面。

1 免疫毒性機(jī)制

肝損傷發(fā)生的機(jī)制十分復(fù)雜，激活或抑制相關(guān)炎癥信號(hào)通路，介導(dǎo)各種炎癥反應(yīng)也是形成肝毒性機(jī)制之一。董捷鳴等［8］發(fā)現(xiàn)雷公藤能激活高遷移率族蛋白B1（HMGB1）介導(dǎo)的炎癥通路，這可能是雷公藤導(dǎo)致肝損傷的原因。HMGB1炎癥通路在炎癥的發(fā)生中有著重要意義，HBGM1與Toll樣受體4（TLR4）結(jié)合形成復(fù)合物，之后與核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）結(jié)合，刺激下游炎癥因子的釋放，而釋放的炎癥因子又進(jìn)一步刺激細(xì)胞產(chǎn)生HMGB1，形成炎癥的正反饋調(diào)節(jié)，從而加重炎癥反應(yīng)。

也有研究表明，何首烏能異常抑制過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體-γ（PPAR-γ），PPAR-γ是核受體轉(zhuǎn)錄因子，與配體結(jié)合后能抑制巨噬細(xì)胞的活性，進(jìn)而抑制免疫反應(yīng)，何首烏在被發(fā)現(xiàn)可以抑制PPAR-γ通路的同時(shí)也被發(fā)現(xiàn)會(huì)激活相關(guān)炎癥因子的表達(dá)，這可能是何首烏導(dǎo)致的免疫性特異質(zhì)肝損傷發(fā)生的原因［9］。

2 代謝毒性機(jī)制

2.1 細(xì)胞色素P450酶介導(dǎo)的代謝激活 肝臟是藥物主要的代謝場(chǎng)所，藥物經(jīng)過(guò)代謝后其藥理活性會(huì)發(fā)生改變，大多數(shù)會(huì)被滅活，也有一部分由于活化產(chǎn)生藥理作用或毒性反應(yīng)。絕大多數(shù)的藥物在肝臟內(nèi)的代謝反應(yīng)都需要藥物代謝酶的參與，細(xì)胞色素P450酶（CYP450，簡(jiǎn)稱CYP）是肝臟內(nèi)的主要藥物代謝酶，主要的作用機(jī)理是能催化底物，從輔酶Ⅱ及細(xì)胞色素b5中獲得氧分子，從而使藥物羥化，形成中間代謝產(chǎn)物。中草藥的天然成分也會(huì)像許多合成藥物一樣，在經(jīng)過(guò)代謝激活之后形成反應(yīng)性代謝產(chǎn)物，這往往與中藥毒性的產(chǎn)生相關(guān)［10］，大部分中藥有效成分的代謝激活都是由CYP所介導(dǎo)的，像吡咯里西啶生物堿（PAs）［11］、大黃酚［12］、肉豆蔻醚素［13］、黃獨(dú)素B［14］等。代謝激活過(guò)程中產(chǎn)生的活性中間體能與細(xì)胞內(nèi)的大分子結(jié)合引起相關(guān)的肝細(xì)胞毒性，如黃獨(dú)素B在經(jīng)CYP3A4代謝產(chǎn)生的順式活性中間體能與半胱氨酸反應(yīng)破壞肝細(xì)胞中關(guān)鍵蛋白而產(chǎn)生肝毒性［14］。PAs是一類在自然界廣泛分布的毒性成分，也是中藥土三七引起肝損傷的有效毒性成分，PAs在CYP代謝下形成脫氫吡咯里西啶生物堿（DHPA）而發(fā)揮其肝細(xì)胞毒性，代謝過(guò)程中形成的DHPA易與胞內(nèi)蛋白質(zhì)加和，形成加和物，造成肝細(xì)胞損傷［15］。

2.2 膽汁代謝異常 膽汁由肝細(xì)胞分泌，經(jīng)肝管和膽總管流入十二指腸，或儲(chǔ)存在膽囊，待消化需要時(shí)再由膽囊排出到十二指腸。不論是膽汁的形成、分泌、排泄哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，都會(huì)造成膽汁淤積，進(jìn)而引起肝臟損傷。黃菊陽(yáng)等［16］在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在以異補(bǔ)骨脂素（補(bǔ)骨脂活性成分）60 mg/kg給藥第1 d、3 d、7 d后，小鼠肝臟中膽鹽輸出泵（BSEP）和鈉離子-?；悄懰峁厕D(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NTCP）的mRNA水平明顯下降，而TBA（總膽汁酸）明顯升高。BSEP和NTCP是肝細(xì)胞膜上兩個(gè)重要的膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，所以這一發(fā)現(xiàn)提示補(bǔ)骨脂可能是通過(guò)調(diào)控轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，造成膽汁淤積，從而損傷肝臟。

臨床中有報(bào)道何首烏及其復(fù)方制劑導(dǎo)致肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積［17］，有研究表明這與何首烏上調(diào)膽固醇和膽汁酸合成的關(guān)鍵酶有關(guān)，肝臟細(xì)胞內(nèi)的膽汁酸超負(fù)荷，從而引起膽汁淤積性肝損傷［18］。此外，汪祺等［19］在小鼠的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)何首烏提取物能抑制尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1），UGT1A1酶是膽紅素代謝的關(guān)鍵酶，介導(dǎo)膽紅素葡糖醛酸結(jié)合環(huán)節(jié)，抑制UGT1A1酶會(huì)導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在肝臟內(nèi)的蓄積，這也可能是導(dǎo)致肝損傷的原因。

3 線粒體功能障礙

線粒體是細(xì)胞內(nèi)重要的細(xì)胞器，能將體內(nèi)的腺苷二磷酸（ADP）轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷（ATP），為機(jī)體提供能量；此外，線粒體還參與其他的細(xì)胞活動(dòng)，比如控制細(xì)胞間的信號(hào)傳遞、細(xì)胞的分裂與生命周期，線粒體在誘導(dǎo)細(xì)胞死亡過(guò)程中也發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用［20］。當(dāng)多種信號(hào)（如Ca2+、Bcl2和活性氧等）作用于線粒體之后，會(huì)導(dǎo)致跨膜電位的降低，而膜電位的下降甚至是消失，會(huì)使細(xì)胞色素C、凋亡誘導(dǎo)因子（AIF）等釋放到細(xì)胞質(zhì)中，使得肝細(xì)胞進(jìn)入凋亡［21］。

線粒體膜電位是維持細(xì)胞內(nèi)線粒體正常工作的基礎(chǔ)，膜電位的下降被認(rèn)為是發(fā)生細(xì)胞凋亡的先導(dǎo)，張秀娟等［22］發(fā)現(xiàn)小鼠肝細(xì)胞內(nèi)的線粒體膜電位隨著補(bǔ)骨脂劑量的增多而明顯下降，這提示補(bǔ)骨脂能降低線粒體膜電位，從而引起肝細(xì)胞損傷。

4 氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是引起人類多種疾病的因素，如衰老、動(dòng)脈粥樣硬化、癌癥、慢性肝炎等均與其有著密切聯(lián)系。物質(zhì)的代謝、合成、解毒等都發(fā)生在肝臟，所以肝臟也是最容易受到外源性物質(zhì)刺激的器官，當(dāng)肝臟內(nèi)的氧化與抗氧化系統(tǒng)平衡被外源性物質(zhì)所打破，就容易導(dǎo)致氧化損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。在對(duì)中藥引起肝損傷機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，許多中藥引起肝損傷都與氧化應(yīng)激有關(guān)，如蒼耳子、柴胡、川楝子等都被證實(shí)與氧化應(yīng)激相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)蒼耳子所致的肝毒性機(jī)制可能與氧化應(yīng)激相關(guān)［23］，蒼耳子能導(dǎo)致大量自由基產(chǎn)生，抑制過(guò)氧化酶的活性，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，破壞細(xì)胞膜的完整性，從而引起肝損傷。李曉宇等［24］研究也發(fā)現(xiàn)柴胡皂苷d能降低L-02細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）活性、上調(diào)肝內(nèi)與氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的丙二醛（MDA）濃度以及乳酸脫氫酶含量，這被認(rèn)為是導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)自由基的蓄積，引起細(xì)胞膜氧化損傷的原因。此外，在對(duì)川楝子致肝損傷實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)川楝素是通過(guò)活性代謝產(chǎn)物耗竭細(xì)胞內(nèi)的還原性谷胱甘肽（GSH），產(chǎn)生胞內(nèi)氧化應(yīng)激，引起線粒體膜去極化或線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開(kāi)放，激活相應(yīng)通路，引起肝細(xì)胞調(diào)亡或死亡［25］。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥的發(fā)展有著巨大的潛力，中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)明顯，其治療疾病呈現(xiàn)出耐受性高、副作用小、適應(yīng)證廣的特點(diǎn)，然而由于中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控的特點(diǎn)，使得其無(wú)論是藥理機(jī)制還是毒理機(jī)制都很難完整地得到闡述，它的毒性反應(yīng)尤其是其引起的肝損傷的機(jī)制十分復(fù)雜。中藥的成分復(fù)雜，若從其成分出發(fā)，單一研究造成肝損傷機(jī)制，有一定的難度，故本文綜合分析臨床上出現(xiàn)肝損傷機(jī)的中藥，通過(guò)分析臨床中主要引起HILI的中藥及其相關(guān)制劑，如何首烏、雷公藤、土三七、補(bǔ)骨脂等，總結(jié)出其引起肝損傷的機(jī)制主要有免疫、代謝、線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激等方面，以期能對(duì)臨床工作者的處方用藥有啟發(fā)和幫助，盡量減少或降低臨床中中藥引起肝損傷的發(fā)生率，使得中藥能發(fā)揮更有效的作用。