汪濤 韓欣言

準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)為一種目前在眼科廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式,醫(yī)生和患者的接受度均較高,其優(yōu)勢(shì)為可預(yù)測(cè)性、安全性、有效性均較好。屈光不正現(xiàn)階段主要手術(shù)方式主要包括LASIK、LASEK,伴隨技術(shù)的不斷進(jìn)步,也提升了手術(shù)質(zhì)量［1］。然而,近些年來,手術(shù)卻存在濫用情況,手術(shù)指征也隨意放寬,尤其是在術(shù)前未實(shí)行三面鏡檢查,無法有效診斷出眼底病變,使得手術(shù)存在諸多風(fēng)險(xiǎn),也增加了視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在臨床手術(shù)實(shí)踐中顯示,對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查,很多患者存在眼底病變。本次研究分析實(shí)行激光屈光術(shù)治療之前進(jìn)行盡早診斷視網(wǎng)膜病變,有效選擇手術(shù)方式的效果。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年3 月～2019 年3 月于本院就醫(yī)的82 例(164 眼)激光屈光術(shù)患者為研究對(duì)象,其中男38 例,女44 例；年齡20～46 歲,平均年齡(27.65±6.12)歲；66 眼中低度近視(<-6D 屈光度),98 眼高度近視(≥-6D)。在術(shù)前實(shí)行眼部檢查,診斷視網(wǎng)膜病變,嚴(yán)重病變分布如下：裸眼視力：3 眼≤0.05,1 眼0.06～0.09,2 眼0.1,1 眼0.12,3 眼0.15,1 眼0.2,1 眼0.5,2 眼0.3,1 眼0.25。所有患者不存在器質(zhì)性眼病,如白內(nèi)障、眼外傷等；不存在全身疾病,如自身免疫性疾病、糖尿病等；不存在瘢痕體質(zhì)。本研究所用的診療設(shè)備包括三面鏡(激光專用)、氬離子激光儀、多波長(zhǎng)激光儀(氪離子)、多波長(zhǎng)激光儀(K1 氪離子)。

1.2 方法 對(duì)患者術(shù)前實(shí)行眼底診斷和處理,散瞳充分之后,開展表面麻醉,對(duì)三面鏡進(jìn)行佩戴,認(rèn)真檢查雙眼,對(duì)視網(wǎng)膜情況進(jìn)行明確,對(duì)視網(wǎng)膜病變是否存在、范圍、部位等進(jìn)行確定。一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病變,如囊樣變性或(和)格樣變性、視網(wǎng)膜裂孔等,在三面鏡、裂隙燈輔助下,找好裂孔位置,對(duì)激光參數(shù)進(jìn)行合理選擇,0.1 s 曝光時(shí)間,150～300 mV 功率,100～200 μm 光斑大小,在裂孔周圍或嚴(yán)重變性區(qū)利用激光實(shí)行2～3 排光凝包繞；或光凝(堤壩式)作于視網(wǎng)膜淺脫離交界位置,加壓包扎眼球,對(duì)甘露醇進(jìn)行靜脈滴注,對(duì)醋氮酰胺進(jìn)行口服,復(fù)位視網(wǎng)膜(淺脫離),對(duì)裂孔實(shí)行光凝封閉。針對(duì)屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜積液,激光治療眼底病變,設(shè)置高使用功率達(dá)到Ⅱ級(jí)光凝斑,<Ⅲ級(jí)。多數(shù)患者均進(jìn)行1 次光凝,針對(duì)淺脫離者實(shí)行2～3 次光凝。實(shí)行光凝處理之后隨訪1 周、1 個(gè)月,封閉裂孔,復(fù)位淺脫離,低中度近視,有的實(shí)行LASEK術(shù)、LASIK 術(shù),有的患者由于近視超高度,視網(wǎng)膜情況不良,對(duì)屈光手術(shù)不建議實(shí)行。針對(duì)淺脫離較廣范圍者,實(shí)行環(huán)扎術(shù)或(和)外加壓+鞏膜冷凝術(shù)。以上患者要實(shí)行>3 個(gè)月的隨訪,對(duì)手術(shù)方式再行決定和選擇。

激光屈光手術(shù)所用的設(shè)備主要為眼前節(jié)綜合分析儀、準(zhǔn)分子激光治療儀、綜合驗(yàn)光儀、自動(dòng)板層角膜刀等。LASIK 術(shù)實(shí)施過程中,眼球利用亞洲環(huán)吸或稍低負(fù)壓對(duì)眼球進(jìn)行固定,對(duì)帶蒂角膜瓣進(jìn)行制作,130 μm 厚度,9.5 mm 或8.5 mm 直徑,對(duì)角膜瓣進(jìn)行翻轉(zhuǎn),在基質(zhì)層(瓣下)利用準(zhǔn)分子激光實(shí)行切削,瓣下碎屑利用BSS 液沖洗徹底,角膜瓣平復(fù)之后,1 滴典必殊進(jìn)行常規(guī)滴入,眼部覆蓋透明硬質(zhì)眼罩。LASEK 術(shù)：角膜上皮利用酒精(200 ml/L)實(shí)行軟化,分離翻轉(zhuǎn)角膜上皮瓣,對(duì)角膜基質(zhì)層和彈力層實(shí)行激光切削,復(fù)位上皮瓣,在角膜表面覆蓋角膜接觸鏡(繃帶式),告知患者定期復(fù)診,主要在術(shù)后1 d～2 年實(shí)行復(fù)診,對(duì)眼壓、裂隙燈、屈光、矯正視力、裸眼視力進(jìn)行檢查和記錄,并在術(shù)后1、3、6 個(gè)月對(duì)眼底情況進(jìn)行檢查。告知患者術(shù)后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)、負(fù)重、過勞。

2 結(jié)果

對(duì)164 眼進(jìn)行檢查,近視患眼52 眼,視網(wǎng)膜裂孔13 眼(7.93%),3 眼玻璃體存在絨球狀、膜樣、條索狀物,和變性區(qū)或裂孔(視網(wǎng)膜)粘連；4 眼右眼裂孔,3 眼左眼裂孔,6 眼雙眼裂孔；8 眼存在囊樣變性或格子樣變性區(qū),2 眼霜樣變性；1 眼視網(wǎng)膜前脫離(少許積液、1D 隆起度、3PD)；屈光度：1 眼≤-3D,4 眼-3D～-6D,5 眼-6D～-9D,3 眼>-9D；多數(shù)裂孔在視網(wǎng)膜附近至赤道部間分布；針對(duì)徑線位置,正上方12 點(diǎn)位置3 眼,正顳側(cè)1 眼,顳上象限4 眼,顳下象限2 眼,正下方6 點(diǎn)1 眼,鼻上象限1 眼,鼻下象限1 眼。不存在黃斑裂孔；13 眼中,裂孔直徑分為≤1/3PD、1/2～3/4PD、≥1PD,眼數(shù)分別為9、3、1 眼。裂孔形狀：小馬蹄形2 眼,圓形11 眼；5 眼僅有裂孔1 個(gè),4 眼裂孔2 個(gè),2 眼裂孔3 個(gè),1 眼裂孔4 個(gè),1 眼裂孔≥5 個(gè)。嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變1 眼,對(duì)眼底病變進(jìn)行處理之后,通過隨訪發(fā)現(xiàn),激光屈光手術(shù)未實(shí)行。12 眼視網(wǎng)膜病變通過冷凝術(shù)3 個(gè)月或激光處理3 周后,對(duì)眼底進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔閉合牢固,囊樣變性、格子樣變性區(qū),光凝確切包繞,新裂孔未出現(xiàn),不存在視網(wǎng)膜脫離情況,5 眼實(shí)行LASIK 術(shù),7 眼實(shí)行LASEK 術(shù)。隨訪2 年,LASEK術(shù),1 眼0.8,1 眼0.9,1 眼1.0,1 眼1.2,1 眼1.5,1 眼比1.5 好,另有1 眼因近視超高度,近視殘留,裸眼視力0.4；LASIK 術(shù)之后,1 眼裸眼視力0.8,1 眼1.0,2 眼1.2,1 眼1.5。激光屈光術(shù)實(shí)施后,與術(shù)前相比最佳矯正視力均>2 行,呈現(xiàn)正常的矯正眼壓,術(shù)后2 年均未出現(xiàn)新裂孔和視網(wǎng)膜脫離情況。

3 討論

近些年來激光屈光術(shù)廣泛應(yīng)用于眼科疾病治療中,多數(shù)患者為近視患者,少數(shù)患者為散光患者和遠(yuǎn)視患者。雖然通過手術(shù)會(huì)降低近視度數(shù),然而卻無法將近視性病變完全消除。相關(guān)研究［2］表明,有的患者在術(shù)后會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,比如視網(wǎng)膜脫離(裂孔性)等,而嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與視網(wǎng)膜病變有直接的關(guān)系。因此,在本院臨床治療實(shí)踐中建議在激光屈光術(shù)實(shí)行前需對(duì)患者眼部進(jìn)行詳細(xì)檢查。在矯正屈光不正之前,對(duì)三面鏡檢查嚴(yán)格執(zhí)行,在常規(guī)檢查中納入三面鏡檢查,對(duì)眼底進(jìn)行詳細(xì)檢查,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),很多患者存在視網(wǎng)膜脫離、裂孔、變性嚴(yán)重情況,患者一般對(duì)癥狀無察覺,因此,在術(shù)前實(shí)行眼底檢查極為關(guān)鍵。因視網(wǎng)膜附近營養(yǎng)差、血管少,尤其針對(duì)近視患者,會(huì)拉長(zhǎng)眼軸,視網(wǎng)膜外部周圍也會(huì)變薄,使得視網(wǎng)膜呈現(xiàn)囊樣和格子樣變性,嚴(yán)重者會(huì)表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脫離和裂孔［3］。本次研究選擇82 例(164 眼)激光屈光術(shù)患者,發(fā)現(xiàn)13 眼存在視網(wǎng)膜裂孔情況,發(fā)生率為7.93%,10 眼發(fā)生部位為上方和顳側(cè)。在術(shù)前對(duì)裂孔進(jìn)行檢查,圓形多見,少見馬蹄形,因視網(wǎng)膜自然形成變性,牽拉玻璃體造成少見馬蹄形［4］。盡早診斷和處理視網(wǎng)膜病變極為重要,否則屈光手術(shù)即使實(shí)施,視力改善效果也難以滿意［5］。因此,針對(duì)近視患者,激光屈光術(shù)前要擴(kuò)瞳,同時(shí)行三面鏡檢查,對(duì)嚴(yán)重眼底病變盡早檢查和發(fā)現(xiàn),術(shù)前實(shí)行冷凍術(shù)、氪激光、氬激光術(shù)及時(shí)預(yù)防,防止盲目實(shí)行手術(shù),避免發(fā)生嚴(yán)重后果。激光治療眼底病變,以低能量、小光斑為治療原則,對(duì)裂孔和變性區(qū)進(jìn)行包裹,以便盡早復(fù)位視網(wǎng)膜。需重視預(yù)防視網(wǎng)膜脫離和醫(yī)源性裂孔［6］。針對(duì)裂孔呈馬蹄形,一般在格樣變性后緣或兩端發(fā)生,進(jìn)而需強(qiáng)化激光光凝［7］。一般情況下,在光凝處理后2 周,脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜粘連會(huì)發(fā)生［8］。針對(duì)裂孔與淺脫離廣泛者,可予以醋氮酰胺、甘露醇、靜臥、雙眼包扎等處理方式,以吸收積液,及時(shí)開展氪激光或氬激光治療［9,10］。相關(guān)研究表明,對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行預(yù)防性治療,可明顯降低視網(wǎng)膜脫離情況發(fā)生率［11］。冷凝或激光治療囊性變性、格子樣變性、視網(wǎng)膜裂孔,需長(zhǎng)時(shí)間實(shí)行隨訪,對(duì)眼底病變進(jìn)行散瞳復(fù)查,要慎重考慮屈光手術(shù)。以嚴(yán)重變性區(qū)和裂孔為依據(jù)實(shí)行相應(yīng)的處理,以患者情況為依據(jù)選擇治療方式,即LASIK術(shù)、LASEK 術(shù)。本研究結(jié)果表明,5 眼實(shí)行LASIK 術(shù),7 眼實(shí)行LASEK 術(shù)。隨訪2 年,LASEK 術(shù)和LASIK 術(shù)后,患者裸眼視力改善明顯。激光屈光術(shù)實(shí)施后,與術(shù)前相比最佳矯正視力均>2 行,呈現(xiàn)正常的矯正眼壓,術(shù)后2 年均未出現(xiàn)新裂孔和視網(wǎng)膜脫離情況,可見如此處理和治療效果良好。

綜上所述,在屈光手術(shù)前要對(duì)視網(wǎng)膜病變充分重視,以便盡早診斷出裂孔、囊樣變性、格子樣變性區(qū),預(yù)防性實(shí)行激光光凝,并加強(qiáng)隨訪,選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和手術(shù)方式實(shí)行近視矯正術(shù)。