周迪

骶管麻醉發(fā)展至今已有百年時間,在長時間發(fā)展下一直作為臨床麻醉的主要構(gòu)成部分存在。隨著人們對骶管解剖的深入了解以及相關(guān)操作技術(shù)的改良,促使其應(yīng)用范圍以及有效性均得到提升?，F(xiàn)階段對于骶管麻醉的應(yīng)用,深受關(guān)注的問題主要包括具體麻醉方式的應(yīng)用與藥物的合理選擇等。除此之外,近年來超聲引導(dǎo)下的骶管麻醉應(yīng)用率持續(xù)提升,相應(yīng)的優(yōu)勢以及安全性等問題也值得進一步探討。

1 骶管麻醉方式的演變

1.1 早期骶管麻醉穿刺 在骶管麻醉發(fā)展早期階段,所應(yīng)用的方式被稱之為傳統(tǒng)麻醉穿刺。在傳統(tǒng)穿刺法應(yīng)用中,患者可采取側(cè)臥位或俯臥位進行［1］。以側(cè)臥位為例,腰背需要盡量向后弓曲,雙膝趨向于腹部?；颊唧y部需要墊厚墊,以便于抬高骨盆,充分暴露骶部。具體操作中在骶裂孔中心作內(nèi)小丘,將穿刺針垂直刺入皮膚。刺到骶尾韌帶時有彈性感覺,適當進針有阻力消失感覺。在此期間將針干向尾側(cè)方向傾斜與皮膚呈40°左右,順勢推進2 cm 左右可到達骶管腔。以上操作完成后可連接注射器抽吸無腦積液,注射生理鹽水與空氣全無阻力。同時觀察無皮膚隆起,此結(jié)果代表針刺準確在骶管腔內(nèi)。無異常情況后可注入試驗劑量,觀察無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯情況后,可分次注入局部麻醉藥物［2］。潘蓓等［3］學(xué)者的研究資料中認為,在臨床中有20%左右患者骶管存在解剖學(xué)異常情況,骶裂孔畸形或閉鎖者約占10%。傳統(tǒng)骶管阻滯法進針方向掌握難度較高,麻醉失敗率較高,為此在現(xiàn)代臨床中已經(jīng)不再采用此種方式。

1.2 簡易版骶管麻醉方式 官雪琴等［4］學(xué)者認為,在相關(guān)操作技術(shù)以及麻醉系統(tǒng)不斷發(fā)展下,簡易骶管麻醉方法得以出現(xiàn)。此種麻醉方式具有操作便捷及起效快等優(yōu)勢,由此得以在臨床中廣泛應(yīng)用。在具體操作中指導(dǎo)患者取側(cè)臥位,充分顯露骶尾部。對穿刺部位進行常規(guī)消毒,食指摸到尾骨尖,拇指沿中線向上端捫及骶椎板裂開形成的底裂孔與兩底角［5］。選擇6 號半針頭的針在兩底角中點垂直刺入,穿過骶尾韌帶時常規(guī)可出現(xiàn)明顯突破感,若遇到骨質(zhì)則適當退回,回抽觀察沒有血液或腦脊液后可注入局部麻醉藥物。此種麻醉方式在很長一段時間內(nèi)被臨床中廣泛應(yīng)用,其麻醉成功率可達到95%。在兒科外科下腹部手術(shù)中多會采用此種麻醉方式,麻醉效果顯著［6］。

1.3 改良骶管麻醉穿刺 改良骶管麻醉中,患者取俯臥位在髖部墊厚墊抬高骨盆。充分顯露底部,內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)讓底部更為突出,在骶裂孔中心做皮肉小丘,但并不做皮下浸潤,避免骨質(zhì)標志不清,阻礙穿刺定位［7］。在中線垂直刺進皮膚刺破骶尾韌帶時,可有阻力感消失。用7 號針連接存有0.9%氯化鈉注射液的注射器,向注射器芯適當加壓并緩慢進針,遇輕微突破感且空針阻力消失后,注入氯化鈉注射液時氣泡無壓縮,代表針尖進入骶管［8］?；爻闊o血或腦脊液,可注入局部麻醉藥物。觀察5 min 左右無脊麻情況,可一次性注入麻醉藥物。骶管麻醉定位在尾骨間,沿中線向頭方摸到4 cm 處,能夠觸及到彈性凹陷骶裂孔。在孔兩側(cè)可觸及到蠶豆大小骨質(zhì)隆起,兩底角連線中間點便被作為穿刺點。在操作期間,基于骶骨角變異性大,針對肥胖患者定位難度較高。基于此確定骨性標志是麻醉成功的關(guān)鍵點,明確骶管中線至關(guān)重要。改良骶管麻醉方式取俯臥位,其優(yōu)勢在于穿刺點定位精準,同時操作簡單穿刺成功率較高。

1.4 經(jīng)骶后孔骶管麻醉 經(jīng)骶后孔骶管阻滯具體為,借助于骶骨的4 對骶后孔將麻醉藥物注入骶管腔。常規(guī)情況下,在不適合骶管裂孔注射或一側(cè)阻滯麻醉不全需補加注射時應(yīng)用?？蛇x擇單側(cè)注射,也可選擇直接雙側(cè)骶后孔注射方式［9］。當前此種方法僅僅處在骶骨解剖學(xué)理論分析層面,并未實現(xiàn)臨床的大量使用。

2 骶管麻醉常用藥物研究

2.1 骶管麻醉常用藥物 骶管麻醉所用麻醉藥物和濃度控制與硬膜外麻醉基本一致。常規(guī)情況下不置管,局部麻醉藥物多選擇長短效復(fù)合應(yīng)用方式,以實現(xiàn)快速起效,維持較長時間的麻醉效果,同時也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。骶管麻醉中,麻醉平面與局部麻醉藥物劑量存在密切關(guān)聯(lián)。以成年人為例,通過李紅艷等［10］學(xué)者的研究資料能夠總結(jié)出,30 ml 常規(guī)可達到胸11,20 ml 常規(guī)可達到胸12。而郭永強［11］學(xué)者也有指出,基于個體差異相應(yīng)數(shù)據(jù)也會有所不同。若臨床需求僅麻醉骶神經(jīng),則常規(guī)10 ml 的小劑量麻醉便能夠滿足。若對嬰幼兒應(yīng)用則需要結(jié)合具體手術(shù)對麻醉平面要求,適當調(diào)整麻醉藥物用量。骶管麻醉中常用藥物包括利多卡因與羅哌卡因等。以兒科應(yīng)用為例,可選擇布比卡因與羅哌卡因及左旋布比卡因。其中布比卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥物。此藥物的局部麻醉作用,對比利多卡因可超出4 倍左右,其麻醉效果持續(xù)時間約為5 h。布比卡因的起效速度較快且作用時間較長,在骶管麻醉中應(yīng)用較為廣泛。在安全性方面布比卡因常見不良反應(yīng)為運動麻痹與尿潴留以及心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。羅派卡因?qū)儆陂L效酰胺類,局部麻醉藥物對比布比卡,因其安全性得到有效提升,發(fā)生心臟與中樞性中毒的風(fēng)險性較小,在靜脈注射后并發(fā)癥發(fā)生率較少［12］。羅哌卡因的運動組織對比布比卡因相對較差,但在門診手術(shù)中及應(yīng)用更為廣泛。在藥物濃度方面,濃度為0.20%便能夠產(chǎn)生運動與感覺阻滯分離,能夠提供精確的鎮(zhèn)痛效果,同時也有助于患兒的術(shù)后早期康復(fù)。左旋布比卡因同樣為長效酰胺類局部麻醉藥物。此藥物對比布比卡因及中樞毒性相對較低,不容易引發(fā)心肌抑制與致命性心律失常。針對<6 歲患兒行下腹部手術(shù)中采用骶管麻醉師應(yīng)用0.25%左旋布比卡因與1 ml/kg的羅派卡,因在起效時間與手術(shù)耐受性等方面并沒有明顯差異［13］。

除上述藥物之外,在骶管麻醉中還可應(yīng)用到腎上腺素等局麻藥物輔助藥物。以腎上腺素為例,臨床中較早便開始應(yīng)用腎上腺素加入到局部麻醉中,可作為局部麻醉藥物的輔助藥物達到延長局部麻醉作用時間的效果。腎上腺素的作用時間較短,常規(guī)情況下,骶管麻醉可選擇長效激素麻醉藥物,以確保術(shù)后陣痛效果?；诖嗽谂R床中較少會出現(xiàn)與腎上腺素混用的情況。右美托咪定也可作為輔助用藥,其具有鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛以及腦保護等作用。此藥物的半衰期較短,但在延長骶管麻醉效果時間方面具有一定優(yōu)勢［14］。

2.2 羅哌卡因與利多卡因在骶管麻醉中的應(yīng)用 在宋偉［15］學(xué)者的研究資料中能夠發(fā)現(xiàn),以肛腸科疾病患者為例,在采用骶管麻醉時,多選擇一次性給藥,其對麻醉要求為毒性較小且安全范圍較大,同時維持時間較長。在局部麻醉藥物選擇中利多卡因毒性較小,但其維持時間較短,而布比卡因作用時間雖然較長,但是其更容易引發(fā)并發(fā)癥以及其他不適反應(yīng)。羅哌卡因的毒性較小,同時對于心血管與中樞神經(jīng)毒性較低,麻醉效果確切,安全范圍較大。李敏等［16］學(xué)者指出,在硬膜外麻醉與骶管麻醉中均以羅派卡因作為主要麻醉藥物選擇方向?；旌蠎?yīng)用利多卡因與羅派卡因進行骶管麻醉,其鎮(zhèn)痛時間對比單純應(yīng)用一種藥物有所延長,同時也有效增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。羅派卡因在麻醉中可產(chǎn)生感覺運動分離,對運動阻滯消退較快,肌肉功能恢復(fù)時間較短。聯(lián)合應(yīng)用羅哌卡因與利多卡因到骶管麻醉中,可阻滯運動神經(jīng),且阻滯消退較快,同時還可阻滯肛門內(nèi)括約肌,為此肛門松弛良好手術(shù)后不需要導(dǎo)尿［17］。

3 超聲在骶管麻醉中的應(yīng)用情況

3.1 超聲引導(dǎo)下的麻醉前評估 黃貽勇等［18］學(xué)者指出,骶管麻醉技術(shù)已經(jīng)成熟,但在臨床實踐期間,還存在一定并發(fā)癥及意外事件發(fā)生風(fēng)險。其具體原因為,患者術(shù)前若存在心血管或其他系統(tǒng)疾病,醫(yī)師并未了解,常規(guī)骶管麻醉后則可能引發(fā)意外事件［19］。在老年患者手術(shù)中應(yīng)用骶管麻醉方式,手術(shù)期間存在諸多不確定性因素可增加麻醉風(fēng)險。骶管麻醉中局部麻醉藥物的用量若較大,穿刺期間可能引發(fā)血管網(wǎng)損傷事件,進而增加手術(shù)治療風(fēng)險［20］。為此,在手術(shù)及麻醉前需要做好充分的評估工作,為手術(shù)及麻醉順利實施奠定基礎(chǔ)。采用超聲心電圖檢查,可掌握患者血流動力學(xué)與心腔情況,能夠在術(shù)前判斷患者心功能［21］。在超聲引導(dǎo)下實施骶管麻醉,術(shù)中患者的血流動力學(xué)較為平穩(wěn),有助于防控炎性反應(yīng),對于促進患者術(shù)后早期恢復(fù)也具有積極作用。

3.2 超聲下引導(dǎo)骶管麻醉的價值 ①借助于超聲技術(shù)能夠輔助辨別解剖位置。超聲具有較高的神經(jīng)與軟組織分辨能力,還可較為清晰的顯示脊柱鄰近小神經(jīng),并發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用。超聲引導(dǎo)下骶管麻醉可為精準定位提供有力支持,能夠有效提升穿刺成功率,且不會增加不適反應(yīng)［22］。②超聲技術(shù)能夠識別脊柱結(jié)構(gòu)異常問題。傳統(tǒng)穿刺方式不能夠在操作前判斷麻醉的可行性以及有效性,同時基于存在一定不確定因素,可能造成穿刺不良事件。而借助于超聲技術(shù)完成骶管麻醉,能夠有效避免穿刺法所存在的安全性問題。有關(guān)研究中對50 例特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者利用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉［23］。麻醉前預(yù)先測定患者脊旁皮膚與淺筋膜及深筋膜厚度等指標。調(diào)查發(fā)現(xiàn)上中點皮膚厚度與淺筋膜厚度大于凸側(cè),代表特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者雙側(cè)椎旁軟組織不對稱。應(yīng)用高頻超聲檢查觀察到椎旁軟組織形態(tài),可為后續(xù)麻醉及手術(shù)治療提供參考［24］。③超聲技術(shù)可提升穿刺及麻醉成功率。在骶管穿刺麻醉中,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下骶管麻醉方式,其穿刺時間與次數(shù)均可實現(xiàn)有效減少,同時其麻醉效果也可得到一定提升［25］。分析其具體原因為,在超聲引導(dǎo)下完成骶管麻醉,可實現(xiàn)精準定位,便于實現(xiàn)一次性穿刺成功,減少對患者的傷害。除以上應(yīng)用價值之外,超聲引導(dǎo)下骶管麻醉的骶管內(nèi)空間識別清晰度較高,能夠?qū)ζつw到骶骨之間的距離實現(xiàn)精準測定,為麻醉劑量控制提供可靠依據(jù)。

4 小結(jié)

從已有研究資料來看,骶管麻醉多應(yīng)用在肛腸科與小兒外科下腹部手術(shù)治療中,發(fā)展時間較長且臨床應(yīng)用廣泛。采用骶管麻醉的安全性較高,且麻醉效果持續(xù)時間較長,穩(wěn)定性較為理想。但骶管麻醉期間,可能出現(xiàn)穿刺不良事件等問題,可借助于超聲技術(shù)實現(xiàn)精準定位,為精準穿刺以及合理控制局麻藥量提供指導(dǎo)。