范玉國(guó)

脛腓骨是是承重的重要骨骼,在現(xiàn)代化交通、基建快速發(fā)展以及老齡化的社會(huì)的生活中,高能量傷引起的骨折較多見。嚴(yán)重外傷,創(chuàng)口面積大,骨折粉碎、污染嚴(yán)重,組織遭受挫滅傷為本癥的特點(diǎn)。由于脛腓骨骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合,骨折移位大,因此引發(fā)術(shù)后治療后效果不佳,嚴(yán)重的可影響患者的生活質(zhì)量。所以,選擇效果顯著,治療安全的性較高的醫(yī)治手段,對(duì)于改善患者的骨折愈合狀況有積極的作用［1］。單臂多功能外固定支架治療脛腓骨骨折骨折愈合率高,并發(fā)癥少,是一種可靠的手術(shù)方法,選取本院2018 年6 月～2019 年12 月收治的83例脛腓骨骨折患者作為研究對(duì)象,探討單臂多功能外固定支架的治療效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年6 月～2019 年12 月收治的83例脛腓骨骨折患者,男62例,女21例；年齡8～72 歲,平均年齡40.5 歲；閉合骨折63例,開放骨折20例；根據(jù)AO 分類：A 型10例、B 型45例、C 型28例；車禍傷57例,砸傷11例,跌打傷8例,墜落傷7例；橫斷骨折16例,螺旋形和斜行骨折27例,粉碎性骨折40例。合并傷：胸腹部臟器損傷3例,腦外傷10例,其他部位骨折19例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者采用小切口,直視下骨折復(fù)位,單臂多功能外固定支架固定,均為有限的“彈性固定”,手術(shù)時(shí)間0.6～1.8 h。患者仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),患肢上止血帶止血,不論閉合或開放骨折,均行脛前小切口切開復(fù)位再打入螺釘行外固定支架固定,鉆孔要求垂直于脛骨干,使鉆孔盡量在脛骨最大直徑處。對(duì)牽引手法難以復(fù)位的不穩(wěn)定骨折可用克斯針臨時(shí)固定,克服骨折的旋轉(zhuǎn)和移位,避免應(yīng)用持骨器夾持復(fù)位,防止破壞骨膜的血運(yùn)。對(duì)多段骨折采用三節(jié)段單臂外固定支架固定,復(fù)位后先固定兩端再固定中間的原則。對(duì)嚴(yán)重的粉碎性骨折,以對(duì)線為主,力求大體對(duì)位。對(duì)有骨缺損的骨折取自體髂骨Ⅰ期植骨。開放性骨折大部分清創(chuàng)后Ⅰ期直接或減張縫合。僅有9例行帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。安裝上外固定支架,術(shù)者必須進(jìn)行微調(diào)再?gòu)?fù)位后擰緊外固定支架各關(guān)節(jié)的固定螺絲。外固定支架離皮膚的距離以1～2 cm 為宜。對(duì)于腓骨距踝關(guān)節(jié)8 cm 以內(nèi)的骨折行克氏針內(nèi)固定,對(duì)距踝關(guān)節(jié)8 cm 以上的骨折不予固定。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)患者骨折愈合時(shí)間、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況等。治療效果參考文獻(xiàn)［1］分為優(yōu)、良、中、差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

83例患者經(jīng)過隨訪6～18 個(gè)月,平均隨訪時(shí)間10 個(gè)月,骨折愈合時(shí)間為 3～10 個(gè)月,平均骨折愈合時(shí)間 5.6個(gè)月。治療效果優(yōu)59例,良18例,中5例,差1例,優(yōu)良率為92.77%。骨折無骨不連、延遲愈合、畸形愈合等,其中3例開放性骨折發(fā)生切口淺表感染,皮緣壞死；針道發(fā)生炎癥13例,經(jīng)換藥治療后治愈。無深部感染及骨髓炎發(fā)生。

3 討論

目前治療脛腓骨骨折的手術(shù)方法包括鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定、支架外固定術(shù)等,鋼板螺釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折,原理是傳統(tǒng)的單純機(jī)械穩(wěn)定性。鎖定鋼板是在動(dòng)力壓力加壓鋼板和點(diǎn)接觸板的基礎(chǔ)上新型骨折內(nèi)固定技術(shù),鎖定釘和鋼板的角度使鋼板、螺釘和骨牢固連接一體,形成一種內(nèi)固定機(jī)制,但是操作過程復(fù)雜,而廣泛的骨膜剝離又會(huì)影響骨折端的血液供應(yīng),嚴(yán)重影響骨折創(chuàng)面愈合,加大術(shù)后感染和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)［2］。髓內(nèi)釘內(nèi)固定不但對(duì)骨髓腔干擾較大,還不適合嚴(yán)重開放、粉碎、骨缺損的骨折固定。骨外固定支架是一種機(jī)械固定,可保固定穩(wěn)定,保證骨折愈合期間盡可能少的出現(xiàn)固定不良、骨折處復(fù)位位移等問題［3］。生物學(xué)外固定支架治療法能夠給患者提供更加良好的骨愈合環(huán)境,并且操作過程更加簡(jiǎn)單,對(duì)患者的創(chuàng)傷較少,患者術(shù)后不易發(fā)生并發(fā)癥,增加了患者的手術(shù)安全性［4］。外固定支架固定不僅適合于閉合性骨折,更適于開放性骨折,尤其是皮膚、軟組織損傷嚴(yán)重,傷口污染,骨缺損、粉碎性骨折的固定。有利于觀察傷口,維持肢體正常的長(zhǎng)度,不影響膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此,選擇治療安全,效果顯著的治療方法,對(duì)于改善患者患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義。

3.1 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)中骨折斷端兩側(cè)打入螺釘時(shí)必須在骨折復(fù)位狀態(tài)選取進(jìn)釘點(diǎn),為保證骨折復(fù)位效果,斷端兩側(cè)螺釘最好在同一平面上,這樣待裝上單臂固定支架后再通過萬向關(guān)節(jié)進(jìn)行微調(diào)可以確保骨折解剖復(fù)位效果。皮膚切口與進(jìn)釘點(diǎn)在一個(gè)平面上,避免打入螺釘后螺釘對(duì)皮膚產(chǎn)生牽拉,可以避免術(shù)后長(zhǎng)期牽拉引起皮膚異物反應(yīng),皮膚壞死,減少針道感染幾率等。電鉆鉆頭直徑要比螺釘小2～3 mm,鉆孔后必須用拱絲器拱絲后再擰入螺釘,螺釘以穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)3～5 mm為宜。過少術(shù)后宜松動(dòng),過多刺激對(duì)側(cè)軟組織,易損傷血管神經(jīng)。T 型外固定支架固定時(shí)脛骨近端骨折的松質(zhì)骨螺釘距脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面＞1.5 cm,脛骨遠(yuǎn)端骨折的松質(zhì)骨螺釘距踝關(guān)節(jié)面＞0.5 cm。需要植骨均采取自體骨植入,比異體骨異物反應(yīng)少,促進(jìn)骨折愈合快。對(duì)于開放性骨折,清創(chuàng)必須徹底,避免因縫合困難而縮小清創(chuàng)范圍。合并軟組織缺損的患者必須行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù),皮瓣下必須放置雙腔沖洗引流管,術(shù)后持續(xù)用0.9%氯化鈉沖洗2～3 周,待皮瓣貼敷創(chuàng)面生長(zhǎng)成活后再拔除。

3.2 外固定支架的優(yōu)勢(shì) 脛腓骨骨折應(yīng)用單臂多功能外固定支架治療符合生物學(xué)原則,不剝離骨膜保存了骨的血管供應(yīng),對(duì)骨的正常塑性,促進(jìn)骨的愈合和防止骨壞死起到重要作用,單臂多功能外固定支架屬于彈性固定材料,符合生物力學(xué)。是有限的“彈性固定”,固定物的應(yīng)力遮擋降低甚至降為零,不但固定牢靠,負(fù)重功能鍛煉時(shí)產(chǎn)生矩形微動(dòng),骨折斷端形成縱向壓力,符合骨骼的生物力學(xué),有利于骨膜骨架形成,有利于骨折愈合。外固定支架固定具有遠(yuǎn)離軟組織架空的特點(diǎn),有利于對(duì)軟組織損傷的修復(fù)和觀察,尤其適用骨折部位軟組織損傷較重者。應(yīng)用外固定支架固定則有利于創(chuàng)面引流,換藥及時(shí)觀察,患者痛苦小,再次手術(shù)時(shí)調(diào)整操作方便。不占據(jù)軟組織的空間,有利于切口的關(guān)閉縫合及軟組織腫脹的消退。外固定支架固定后不影響膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能,為早期進(jìn)行功能鍛煉提供了有力條件。對(duì)骨缺損近期無法修復(fù)的,可保留肢體長(zhǎng)度,防止出現(xiàn)軟組織萎縮等。單臂多功能外固定支架術(shù)骨折愈合后二次手術(shù),不需要住院,不需要麻醉,門診手術(shù)可以取出,避免了二次切開手術(shù)的痛苦,極大降低了二次手術(shù)的費(fèi)用,患者易接受。

3.3 常見并發(fā)癥及處理 ①針道感染是最常見的并發(fā)癥。首先,選取進(jìn)針點(diǎn)時(shí)避開不健康的皮膚。皮膚切口與進(jìn)釘點(diǎn)必須在一個(gè)平面上,避免打入螺釘后螺釘對(duì)皮膚產(chǎn)生牽拉,進(jìn)針點(diǎn)皮膚切口要一次性切到骨質(zhì),避免多層次反復(fù)切割。分離切開的軟組織,鉆孔時(shí)用套筒隔離開軟組織,避免鉆頭的熱損傷和鉆頭的磨損傷。術(shù)后用75%酒精定期擦洗釘?shù)乐車?及時(shí)清除滲出液,保持清潔干燥。對(duì)針孔一般感染,通過及時(shí)換藥和應(yīng)用抗菌藥物基本都能治愈。但如果經(jīng)久不愈,特別X 線片顯示釘?shù)烙泄俏諘r(shí)應(yīng)該考慮骨感染,應(yīng)及時(shí)去除外固定支架,換成管形石膏固定,避免感染擴(kuò)大。②骨折再移位。首先檢查外固定支架的各關(guān)節(jié)的固定螺絲是否松動(dòng),如有松動(dòng),應(yīng)在透視下復(fù)位后及時(shí)擰緊松動(dòng)的部件。其次是手術(shù)時(shí)鉆孔時(shí)鉆頭與螺釘直徑不匹配,鉆孔過粗導(dǎo)致螺釘擰入固定不牢靠,避免方法：鉆頭比螺釘直徑小2～3 mm,鉆孔后必須用與螺釘直徑配套拱絲器拱絲后再擰入螺釘。再者,是下地負(fù)重過早引起,建議術(shù)后4～6 周內(nèi)先進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉,術(shù)后6 周開始漸進(jìn)性負(fù)重功能鍛煉,對(duì)于損傷嚴(yán)重和植骨后患者,要在術(shù)后8 周后再進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。③延遲愈合多發(fā)生在嚴(yán)重粉碎性骨折及骨缺損植骨后患者,以脛腓骨下1/3 處骨折常見。手術(shù)時(shí)需要植骨多采取自體骨移植,骨的相容性好,無排異反應(yīng),開放性骨折術(shù)中清創(chuàng)要徹底,骨折復(fù)位避免為達(dá)到解剖復(fù)位過多剝離牽拉骨膜及軟組織,達(dá)到對(duì)位對(duì)線順暢即可,盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后可在針道無感染的情況下延長(zhǎng)帶支架時(shí)間等待骨折愈合,對(duì)于針道感染較重的要及時(shí)拆除,換成管形石膏固定。

總之,單臂多功能外固定支架治療脛腓骨骨折,特別是伴有嚴(yán)重下肢軟組織缺損、骨缺損的患者,為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)和生物力學(xué)環(huán)境,為各種皮瓣修復(fù)提供了便利條件,其手術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,有利于骨折愈合和早期功能鍛煉,優(yōu)于其他固定方式,是一種可靠的手術(shù)方法。