岳峰杰,許二玲,劉偉基

(山西省晉中市中醫(yī)院,山西 晉中 030600)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床癥狀的退行性骨關(guān)節(jié)疾病。中醫(yī)稱為歷節(jié)病、鶴膝風(fēng)、筋痹等,屬痹證范疇,其發(fā)病多因肝腎不足、氣血虛弱,外感風(fēng)寒濕之邪,痹阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)病。

劉偉基,主任醫(yī)師,山西省晉中市首批名師名醫(yī)名家工作室中醫(yī)類名醫(yī)工作室領(lǐng)銜人,晉中市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人,山西省“三晉英才”支持計(jì)劃拔尖骨干人才,山西省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“九針療法”傳承人,現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)常務(wù)委員,山西省推拿學(xué)會(huì)副主任委員等。其擅長應(yīng)用小針刀、針刺、關(guān)節(jié)微調(diào)等中醫(yī)外治法治療頸腰膝等脊柱、關(guān)節(jié)疾病及其相關(guān)疾病,特別在小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有創(chuàng)新認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),在臨床實(shí)踐中受益頗深,現(xiàn)將劉偉基主任醫(yī)師運(yùn)用小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理論及方法進(jìn)行總結(jié)及分析。

1 病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“鶴膝風(fēng)”范疇,其主要病機(jī)為肝腎虧虛、氣血不足,而風(fēng)、寒、濕邪侵襲膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)局部氣血阻滯,筋脈拘攣,不榮則痛,不通則痛。此外,十二經(jīng)筋貫通上下,縱橫交錯(cuò),束骨而利關(guān)節(jié),?靈樞·經(jīng)筋?言足太陽之筋“上結(jié)于踝,斜上結(jié)于膝,其下循足外踝,結(jié)于踵,上循跟,結(jié)于腘,其別者,結(jié)于腨外,上腘中內(nèi)廉,與腘中并上結(jié)于臀,上夾脊上項(xiàng)”;足陽明之筋“上結(jié)于膝外廉,直上結(jié)于髀樞,上循脅,屬脊;其直者,上循骭,結(jié)于膝”;足太陰之筋“其直者,絡(luò)于膝內(nèi)輔骨,上循陰股,結(jié)于髀,聚于陰器,上腹,結(jié)入臍,循腹里,結(jié)于肋,散于胸中,其內(nèi)者,著于脊”;足厥陰之筋:“上結(jié)于內(nèi)踝之前,上循脛,上結(jié)內(nèi)輔之下,上循陰股,結(jié)于陰器,絡(luò)諸筋”;足少陰之筋“邪走內(nèi)踝之下,結(jié)于踵,與太陽之筋合而上,結(jié)于內(nèi)輔之下并太陰之筋,而上循陰股,結(jié)于陰器,循脊內(nèi)夾脊上至項(xiàng)”。足三陽及足三陰經(jīng)在腰、骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)處結(jié)聚,對(duì)這些關(guān)節(jié)起到約束、保護(hù)的作用,腰、骨盆、膝、踝關(guān)節(jié)之間通過經(jīng)筋連接,進(jìn)行協(xié)同運(yùn)動(dòng)。因此,腰、骨盆、踝關(guān)節(jié)處所結(jié)聚的經(jīng)筋病損,可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的功能[1]。

西醫(yī)認(rèn)為,該病多因年齡、肥胖、外傷等原因引起膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊纖維化及游離體等變化,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部炎癥,從而產(chǎn)生疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形等癥狀[2]。劉偉基主任醫(yī)師認(rèn)為,該病多以肌肉癥狀為主,與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的肌群主要有臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、股四頭肌、髖內(nèi)收肌群、腘繩肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌等,膝骨關(guān)節(jié)炎常見的痛點(diǎn)也多在這些肌群的肌腹或起止點(diǎn),這些肌肉、韌帶均受腰骶部脊神經(jīng)的支配。因此,腰骶部肌肉的痙攣、炎癥不僅可以導(dǎo)致腰椎及骨盆的關(guān)節(jié)失穩(wěn),還可能間接導(dǎo)致控膝肌群的痙攣,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而影響膝關(guān)節(jié)的正常功能[3-4]。

2 臨床治法

劉偉基主任醫(yī)師根據(jù)經(jīng)筋理論及脊神經(jīng)、脊柱關(guān)節(jié)力學(xué)理論,在小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床中,講求局部與整體并重、“腰-盆-膝-踝”并治,針刀治療部位按循經(jīng)筋所過處,局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,以舒筋通絡(luò);根據(jù)膝關(guān)節(jié)肌群與脊神經(jīng)節(jié)段分布的關(guān)系,運(yùn)用針刀松解腰骶部兩側(cè)肌肉,可以緩解腰椎關(guān)節(jié)緊張度,減輕對(duì)膝關(guān)節(jié)相關(guān)神經(jīng)的刺激,同時(shí)一定程度地改善腰骶關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,間接促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。具體方法:根據(jù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn),囑患者選擇恰當(dāng)體位,用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H14024045,5 m L∶0.1 g)2 m L,選擇內(nèi)外膝眼、內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)、半膜肌止點(diǎn)、髕骨上下緣、L3橫突處、L2～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等壓痛敏感點(diǎn),并根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛部位所屬經(jīng)脈,取足三陽經(jīng)及足三陰經(jīng)穴位,如血海、梁丘、陽陵泉、環(huán)跳、委中、懸鐘、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞等,共選取7～10個(gè)針刀部位,常規(guī)消毒鋪巾后,使用漢章3、4號(hào)針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),采取合適的力度對(duì)選取的敏感點(diǎn)局部進(jìn)行分離,按照定點(diǎn)、定向、加壓、分離、刺入的要求垂直骨面進(jìn)針,直至針刺處有明顯酸痛感;出針后按壓針孔,創(chuàng)可貼覆蓋;操作過程中避免藥液和針刀進(jìn)入關(guān)節(jié)腔;術(shù)后24 h內(nèi)局部保持清潔干燥。5 d治療1次,2次為1個(gè)療程,可根據(jù)臨床需求行1～2個(gè)療程治療。

3 治療機(jī)制

小針刀是中醫(yī)的“針”與西醫(yī)的“刀”的結(jié)合,既可以起到針刺疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用,又可以起到手術(shù)刀松解粘連、解除痙攣的作用[1]。現(xiàn)代研究表明,小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎主要通過松解膝關(guān)節(jié)局部組織粘連、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡、改善其血液循環(huán)、降低骨內(nèi)壓、延緩軟骨細(xì)胞退變和降低痛刺激信號(hào)傳入來改善膝關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀[5-6]。中醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為,足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)筋循行覆蓋腰、臀、膝、踝,可起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)、活動(dòng)關(guān)節(jié)的作用,而膝關(guān)節(jié)上通腰脊、下達(dá)足踝,其病變可影響腰、踝,亦可被腰踝之疾所影響。根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)之所過,主治所及”“腧穴所在主治所在”的規(guī)律,采用經(jīng)絡(luò)辨證,循經(jīng)(筋)取穴,既重視“點(diǎn)”(膝關(guān)節(jié)局部)的治療,更注重“線”(經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋)的疏通,利用“刀-針”的作用,以舒筋通絡(luò)、緩急止痛,從而達(dá)到調(diào)筋正骨的作用[1,6-7]。西醫(yī)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病,除年齡增長、肥胖、膝關(guān)節(jié)慢性勞損及外傷等原因外,還可能與脊柱關(guān)節(jié)及腰椎間盤退化、脊柱傾角、骨盆傾角變化有關(guān),且隨著脊柱傾角的增大,膝關(guān)節(jié)屈曲角度也會(huì)增大,從而加快膝關(guān)節(jié)的退變[7]。此外,根據(jù)脊神經(jīng)節(jié)段分布規(guī)律,膝關(guān)節(jié)附近肌群,如股四頭肌、縫匠肌,由L2～4發(fā)出的股神經(jīng)支配,股二頭肌、半腱肌、半膜肌由L4、L5、S1～3發(fā)出的坐骨神經(jīng)支配。腰骶部神經(jīng)若長期受到刺激,亦會(huì)引起膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌群出現(xiàn)痙攣,導(dǎo)致肌肉血液循環(huán)障礙,影響膝關(guān)節(jié)的正常代謝,增加炎癥的發(fā)生率[8-9]。因此,通過小針刀“刀”的作用,以松解腰骶椎附近的肌肉,緩解肌肉痙攣,減輕對(duì)膝相關(guān)脊神經(jīng)的刺激,也能改善腰骶關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,間接促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4 病案舉隅

患者,女,41歲,2019年9月12日就診。主訴:左膝關(guān)節(jié)冷痛1年余,加重7 d?，F(xiàn)病史:患者1年前因吹空調(diào)出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)冷痛,平日常以暖水袋局部熱敷,并搓揉,癥狀可緩解;7 d前左膝疼痛加重,屈膝不利,下樓梯時(shí)尤甚,晨起僵硬,活動(dòng)后僵硬感消失。刻下癥:左膝關(guān)節(jié)冷痛,舌淡紅,苔白稍膩,脈弦,飲食、睡眠二便可。既往腰痛多年,病史不詳。平日伏案工作較久,鍛煉較少。X線示:左膝關(guān)節(jié)間隙稍變窄、骨質(zhì)增生,腰椎側(cè)彎。查體:左膝關(guān)節(jié)髕骨上緣及后內(nèi)側(cè)壓痛(＋),浮髕試驗(yàn)(－),屈曲受限,髕骨研磨試驗(yàn)(－),屈伸不利,L4～5棘突兩側(cè)旁開兩橫指及雙側(cè)臀中肌壓痛明顯,叩擊痛(－),雙下肢直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè)60°,4字試驗(yàn)雙側(cè)(－)。西醫(yī)診斷:膝骨關(guān)節(jié)炎,腰肌勞損。中醫(yī)診斷:膝痹,腰痛。辨證:寒邪阻絡(luò)。治療方法:針刀選擇半膜肌止點(diǎn)、髕骨上緣、L4～5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點(diǎn)、患側(cè)梁丘、患側(cè)足三里、患側(cè)太溪、患側(cè)陰谷;用注射器抽取0.9%氯化鈉注射液2 m L和鹽酸利多卡因注射液2 m L,術(shù)者佩戴帽子,戴無菌口罩、手套,小針刀部位消毒,鋪無菌巾。小針刀操作:采用漢章3、4號(hào)針刀(北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),按照針刀定點(diǎn)、定向、加壓、分離、刺入施術(shù)要求進(jìn)針,出針后無菌紗布傷口處壓迫2～3 min,無明顯出血后于傷口處貼創(chuàng)可貼,術(shù)后24 h內(nèi)局部保持清潔干燥。每周1次,共治療3次。治療后,患者左膝關(guān)節(jié)冷痛癥狀減輕,屈膝幅度增加,晨僵感減輕,上下樓梯時(shí)疼痛感緩解,腰部疼痛癥狀基本消失。囑患者平日注意正確的坐、行、立姿勢(shì),避免久坐,忌寒涼,可行八段錦鍛煉。

按語:寒為陰邪,易傷陽氣,性收引凝滯,患者外感寒邪,陽氣受損,經(jīng)脈氣血凝滯,筋脈拘攣,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)冷痛不適;長期久坐,疏于鍛煉,致腰部經(jīng)脈瘀阻,出現(xiàn)腰部疼痛;舌淡紅、苔白、脈弦為寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)之象?；颊呦ネ袋c(diǎn)為髕骨上緣和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè),屬胃經(jīng)和腎經(jīng)所過,故取梁丘、足三里、陰谷、太溪以松解腰膝部經(jīng)筋,通絡(luò)止痛;這兩處痛點(diǎn)分別位于股四頭肌和半膜肌附近,由L2～4發(fā)出的股神經(jīng)和L4、L5、S1～3發(fā)出的坐骨神經(jīng)支配,且L4、L5棘突兩側(cè)及雙側(cè)臀部有壓痛感,故小針刀治療部位選取半膜肌止點(diǎn)、髕骨上緣壓痛點(diǎn)外,還選取L4、L5棘突下旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌壓痛敏感點(diǎn),以松解緊張的腰臀部肌群,緩解膝相關(guān)脊神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng),從而改善腰臀部關(guān)節(jié)肌肉功能,盡可能地改善腰椎、骨盆、膝關(guān)節(jié)之間的力學(xué)失衡,以利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

5 小結(jié)

劉偉基主任醫(yī)師提倡“局部與整體并重”,即小針刀施術(shù)部位要循經(jīng)取穴與局部取穴并重、“腰-盆-膝-踝”聯(lián)合治療,不僅關(guān)注膝關(guān)節(jié)局部的筋病,而且重視“腰-盆-膝-踝”之間的筋骨失衡,從筋入手,以筋的平衡改善骨的失衡,為臨床醫(yī)生運(yùn)用小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了一種新的治療思路。