莫春慧

隨著人們文化知識(shí)的提高和國(guó)家法律的日益完善,患者的維權(quán)意識(shí)越來越強(qiáng),據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2002～2012年全國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量增長(zhǎng)10 倍,并于2013年達(dá)到峰值12.6 萬(wàn)件,2014年起,醫(yī)療糾紛開始呈現(xiàn)逐年下降態(tài)勢(shì),至2017年底已累計(jì)下降20.1%。但是,每年醫(yī)療糾紛的數(shù)量仍＞10 萬(wàn)件［1］。在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天,護(hù)理行業(yè)需要面對(duì)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越來越大,胸外科作為一個(gè)以手術(shù)為主要治療方式的科室,收治的病種以心肺疾病為主,如肺癌、先天性心臟病、肺大皰等,存在手術(shù)難度大、病情變化快、危重癥多、護(hù)理文書記錄繁瑣等特點(diǎn)［2］,護(hù)理人員稍有疏漏就可能造成嚴(yán)重的后果,是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的科室,對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)要求是一個(gè)極大的考驗(yàn)。如果醫(yī)護(hù)人員缺少對(duì)護(hù)理期間危險(xiǎn)因素的把握,以至于不能及時(shí)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生［3］,或者科室缺少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的預(yù)見性護(hù)理措施,均可能會(huì)給患者造成一定的身體損害,并給醫(yī)院造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)的對(duì)患者和護(hù)理人員及探視者可能產(chǎn)生的傷害的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估,采取有效預(yù)防措施的過程［4］。為減少護(hù)理不良事件的發(fā)生,降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率,護(hù)理人員必須重視護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)管理,認(rèn)真查找并排除安全隱患,以保障患者的醫(yī)療安全。

1 胸外科潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.1 患者病情因素 胸外科以收治肺癌、食管癌、漏斗胸、氣胸、先天性心臟病、縱隔腫瘤、胸部外傷、肺大皰、車禍傷、刀傷等疾病為主,病情嚴(yán)重,病情變化快,手術(shù)后并發(fā)癥較多,治療費(fèi)用相對(duì)較高,患者的期望值高,對(duì)護(hù)理人員的交接班、日常監(jiān)護(hù)、健康教育、專業(yè)知識(shí)等的要求均很高,若護(hù)理人員處理不當(dāng)導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,或者治療效果低于患者及家屬的期望值則很容易引起醫(yī)患糾紛,給科室、醫(yī)院及當(dāng)事護(hù)理人員造成經(jīng)濟(jì)損失和困擾。

1.2 管道因素 管道識(shí)別錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的感染及脫管事件［5］,胸外科的患者在治療中需要留置管道種類繁多,如胸腔閉式引流管、傷口引流管、尿管、胃管、頸部引流管、深靜脈置管、動(dòng)靜脈留置管等,雖然臨床已經(jīng)統(tǒng)一了管道的標(biāo)識(shí),但管道標(biāo)識(shí)的顏色、外形都相似,如果1 例患者有2 條以上引流管,護(hù)理人員護(hù)理起來較困難,如果管道固定不妥當(dāng)或者松脫未及時(shí)發(fā)現(xiàn),則很容易導(dǎo)致脫管、逆行感染、堵塞等不良事件。

1.3 藥品因素 患者因病情危重,并發(fā)癥多,為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)生經(jīng)常會(huì)預(yù)防性用藥,導(dǎo)致胸外科患者使用藥品的種類也很多,1 例患者的口服藥、靜脈給藥等藥物的種類多達(dá)十幾種是很常見的事,如果藥物存在配伍禁忌、多發(fā)藥、少發(fā)藥、加錯(cuò)藥、打錯(cuò)藥等,而護(hù)理人員如果因工作繁忙沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn),都可能發(fā)生不良事件,影響患者的治療。

1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)因素 胸外科患者需要經(jīng)常外出檢查,經(jīng)常1 d 內(nèi)同時(shí)需要做2 種及以上的檢查,每個(gè)檢查都需要排隊(duì),陪檢人員掌握的專業(yè)知識(shí)有限,缺少風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),且患者從病床轉(zhuǎn)移到車床、從車床轉(zhuǎn)移到檢查床、從檢查床轉(zhuǎn)移到車床、再?gòu)能嚧厕D(zhuǎn)移到病床的過程中都存在脫管,跌倒,墜床,骨折的風(fēng)險(xiǎn),如果患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中病情突發(fā)變化,床邊又沒有準(zhǔn)備足夠的搶救用藥,沒有配備足夠的醫(yī)護(hù)人員,也很有可能發(fā)生嚴(yán)重的不良事件。

1.5 護(hù)理文書因素 胸外科的治療工作繁忙,醫(yī)生的手術(shù)量也很多,護(hù)理文書很大程度上都依賴于醫(yī)療文書的書寫,如果醫(yī)療文書書寫不及時(shí)或者書寫不準(zhǔn)確,護(hù)理文書也經(jīng)常會(huì)隨之不準(zhǔn)確。且患者病情多變,護(hù)理人員的記錄如果不嚴(yán)謹(jǐn),或者沒有及時(shí)跟進(jìn)病情變化的記錄,一旦醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛,需要封存病歷,這些不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理文書或者醫(yī)療文書記錄都將會(huì)成為醫(yī)療護(hù)理不到位的證據(jù),從而會(huì)導(dǎo)致增加醫(yī)院給患者不必要的賠償,給醫(yī)院、科室造成經(jīng)濟(jì)損失。

1.6 護(hù)理人員因素 由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源有限,胸外醫(yī)生、胸外護(hù)理人員與醫(yī)療儀器、床位的配備比例往往不能達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),且隨著二胎開放,護(hù)理人員的流動(dòng)性更加頻繁,如果新入職護(hù)理人員或者責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)理人員對(duì)?？萍本攘鞒滩皇煜?未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,未帶著評(píng)判性思維機(jī)械性的執(zhí)行醫(yī)囑,不能及時(shí)辨別病情變化的預(yù)兆性表現(xiàn)等,都可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),需要搶救時(shí)一片慌亂,延誤患者搶救的最佳時(shí)機(jī),導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

2 胸外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制措施

2.1 成立科內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制小組 日本研究者認(rèn)為,護(hù)理安全管理應(yīng)在護(hù)理部或護(hù)理人員長(zhǎng)期督導(dǎo)下,提高高年資護(hù)理人員參與安全管理的積極性。亦有研究表示,本科學(xué)歷護(hù)理人員增加10%,住院患者死亡率降低5%［6］,因此,小組成員宜優(yōu)先選擇工作時(shí)間＞5年、本科以上學(xué)歷的護(hù)理骨干,成立以護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)理人員為主的三級(jí)防控體系,羅亞芳［7］認(rèn)為,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理宜通過三級(jí)防控體系的建立,將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,另外加強(qiáng)對(duì)交接班、護(hù)理文書記錄、人力資源配置、護(hù)患溝通等方面的培訓(xùn)。陸雯靜等［8］認(rèn)為,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制小組的主要職責(zé)是分析研究日常工作中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素,將管理責(zé)任明確落實(shí)到每個(gè)護(hù)理人員,使得護(hù)理管理水平得到整體的提升。護(hù)理管理者需全面培訓(xùn)好科室護(hù)理人員,以能夠及時(shí)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),并能及時(shí)給予防范措施。

2.2 提高護(hù)理人員圍手術(shù)期的護(hù)理水平 多名護(hù)理專家認(rèn)為,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式能有效提高患者圍術(shù)期安全性。朱曉敏等［9］從預(yù)防燙傷、跌倒、墜床、誤吸等患者安全管理方面制定預(yù)防性措施,并嚴(yán)抓護(hù)理人員交接班、查房、節(jié)假日、高危藥品的存放等重點(diǎn)環(huán)節(jié)給予重點(diǎn)監(jiān)控,結(jié)果發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員操作的熟練性、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書規(guī)范性、護(hù)患溝通情況得到了提升,發(fā)生護(hù)理不良事件的比例亦有明顯的下降。劉芳梅［10］通過對(duì)患者的心理風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的預(yù)防性措施,如完善管理制度、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)理管理等,結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者發(fā)生高危藥物外滲、給藥錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、深靜脈血栓的不良事件發(fā)生率均明顯下降。因此,護(hù)理管理人員應(yīng)加強(qiáng)胸外科護(hù)理人員專業(yè)理論及操作知識(shí)的培訓(xùn),不斷增加知識(shí)儲(chǔ)備,每周閱讀最新護(hù)理文獻(xiàn),及時(shí)接受最新的護(hù)理知識(shí)和技術(shù),定期學(xué)習(xí)科室常見病的病情、可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急預(yù)案,如患者手術(shù)后第一次下地行走,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓導(dǎo)致的頭暈,稍有不慎可能會(huì)導(dǎo)到跌倒的不良事件,因此護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)病房廁所、走廊的防滑措施,如衛(wèi)生間用防滑墊、防滑條,患者床頭懸掛防跌倒警示牌,時(shí)刻提醒護(hù)理人員及患者注意防滑,病房走廊全部安裝扶手等,通過這些細(xì)節(jié)上的預(yù)防性措施和不斷的學(xué)習(xí),循序漸進(jìn)提高護(hù)理人員對(duì)患者病情的觀察和預(yù)見性判斷能力水平,逐步降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

2.3 加強(qiáng)管道安全的管理 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可以降低管道安全問題情況的發(fā)生率,李維娜［11］通過研究得出,對(duì)胸外科有管道的患者預(yù)防性使用管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng),能降低管道發(fā)生阻塞、扭曲、滑脫、連接錯(cuò)誤、固定不妥、移位、引流裝置出錯(cuò)等的比例,保證了患者的管道安全。護(hù)理人員可通過在患者床頭設(shè)立警示標(biāo)識(shí)牌,如防脫管的標(biāo)識(shí)牌等,警示患者及醫(yī)護(hù)注意管道的護(hù)理,并通過區(qū)分管道標(biāo)識(shí)的不同顏色、樣式、大小使護(hù)理人員更容易分辨管道,統(tǒng)一規(guī)范管道標(biāo)識(shí)的粘貼方法和位置,護(hù)理人員交接班時(shí)管道的固定為必查內(nèi)容,并納入關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核法(KPI)考核內(nèi)容之一。

2.4 重視高危藥品的管理 胸外科的用藥種類繁多,高危藥品占很大的比例,如毒麻藥、肌松藥等,需安排專人管理藥品,每月定期檢查藥物的有效期、質(zhì)量、批號(hào)等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)更換,護(hù)理人員在使用藥物前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度,務(wù)必做到雙人核對(duì),夜班只有一人值班時(shí)可用手機(jī)將藥物的照片發(fā)到護(hù)理微信群,讓同事在群里進(jìn)行藥物的核對(duì)。至少使用兩種以上的身份識(shí)別方式識(shí)別患者的身份,如姓名、年齡等,對(duì)于毒麻藥品必須嚴(yán)格按照處方取藥、用藥,并做好登記,需要嚴(yán)格控制滴速的藥物、嚴(yán)防外滲的藥物,均需要在床頭掛“防外滲”、“禁止自行調(diào)節(jié)滴速”的警示牌,以警示護(hù)理人員和患者及其家屬,嚴(yán)格按照級(jí)別護(hù)理巡視患者,發(fā)現(xiàn)患者床頭有留藥,需查明原因,防止患者出現(xiàn)未及時(shí)服藥或者私自將三餐的藥一餐吃掉的現(xiàn)象,確保用藥安全。

2.5 提高轉(zhuǎn)運(yùn)患者的技術(shù)水平 對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)作好評(píng)估和充分的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備,對(duì)提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性至關(guān)重要［12］。患者需要外出檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)首先要明確各班護(hù)理人員的職責(zé),規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者的病情,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用的輔助工具,生命支持設(shè)備,需要跟隨的醫(yī)護(hù)人員人數(shù),妥善固定好管道,雙鉗交閉好胸腔閉式引流瓶才協(xié)助過床,過床后打開胸腔閉式引流管,確保所有的管道都固定妥當(dāng),過床時(shí)車床與病床必須齊平,需要平抬的患者嚴(yán)格按照雙人或三人軸線翻身法的要求進(jìn)行搬運(yùn),動(dòng)作輕柔,切忌暴力搬運(yùn),煩躁不安的患者可適當(dāng)給予身體約束,及時(shí)清除患者口咽部分泌物,避免半路出現(xiàn)窒息,患者外出檢查前后均要詳細(xì)登記外出時(shí)間、回科時(shí)間,并測(cè)量生命體征。平車運(yùn)送過程中護(hù)理人員始終站在患者頭部一端,車速均勻、平穩(wěn),慎防橫沖直撞,并密切觀察患者面部表情變化,以避免發(fā)生脫管、墜床、跌倒、窒息、腦出血等不良事情的發(fā)生。

2.6 嚴(yán)抓醫(yī)療文書及護(hù)理文書的質(zhì)量 護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載,是病歷的組成部分,也是處理醫(yī)療糾紛重要的法律憑證［13］,因此護(hù)理文書不可忽視。袁麗林［14］通過對(duì)外科241 份危重患者護(hù)理記錄單出現(xiàn)缺陷的原因進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書缺陷的原因主要有低年資護(hù)理人員法律觀念淡薄、部分護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理人員重視不夠、醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)等。護(hù)理管理者需重點(diǎn)監(jiān)控低年資護(hù)理人員、責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)理人員書寫護(hù)理文書的水平,并將護(hù)理文書的書寫規(guī)范性納入KPI 考核,普及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)理人員條例等法律知識(shí),每周定期學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范,要求醫(yī)療組更改病歷記錄,需及時(shí)與護(hù)理人員做好溝通,高責(zé)護(hù)理人員每天都要檢查1 次所分管患者的護(hù)理文書,發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)理人員存在的不規(guī)范現(xiàn)象及時(shí)指出,并由當(dāng)事人自行修改,以加深記憶,護(hù)理人員質(zhì)控全科護(hù)理文書,＞1 次/周,并在晨交班上指出護(hù)理文書書寫不規(guī)范的現(xiàn)象,及時(shí)提出整改措施,避免護(hù)理人員再犯同樣的錯(cuò)誤。

3 討論

風(fēng)險(xiǎn)管理能夠分析造成了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故的原因,從而加強(qiáng)識(shí)別各種潛在的高危因素［15］,隨著國(guó)內(nèi)人民對(duì)自身健康的日益重視,對(duì)臨床護(hù)理工作的要求也不斷提高,如何做到讓患者、醫(yī)院、政府滿意是每個(gè)護(hù)理人員最關(guān)心的問題,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理從國(guó)外引進(jìn)國(guó)內(nèi)以來,因適用性廣泛、合理性強(qiáng),讓原有的以事后處理為主的護(hù)理安全管理模式逐步向預(yù)防與積極干預(yù)的前饋控制管理模式轉(zhuǎn)變［16］,可以從源頭上將護(hù)理安全隱患消失在萌芽中,因此迅速在醫(yī)院的各個(gè)部門廣泛開展,并收到良好的效果。隨著時(shí)間的推移,風(fēng)險(xiǎn)管理在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用也得到逐步的完善,胸外科患者開胸手術(shù)較多,病情復(fù)雜多變,使用的儀器設(shè)備多,護(hù)理人員在護(hù)理過程中容易疏忽細(xì)節(jié)問題,這也是護(hù)理人員發(fā)生不良事件的主要原因之一［17］。如果護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期患者的護(hù)理知識(shí)不熟練,管道管理不到位,不重視護(hù)理文書的書寫,對(duì)并發(fā)癥防范能力不足,不重視細(xì)節(jié)的管理等,都會(huì)存在安全隱患。

胸外科在臨床中屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室,護(hù)理人員通過風(fēng)險(xiǎn)管理,及時(shí)識(shí)別胸外科日常護(hù)理工作環(huán)節(jié)中的每個(gè)高危因素,并提前預(yù)見性的制定各種預(yù)防措施,并從實(shí)踐中不斷改進(jìn)預(yù)防措施的具體流程,消除護(hù)理工作中存在的漏洞,對(duì)提高護(hù)理管理質(zhì)量、減少護(hù)患糾紛、降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失、保障患者的安全、建設(shè)和諧醫(yī)院具有重要意義。