孫樹松

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，大多都是由于出現(xiàn)了腰椎間盤退行性改變后，處于各類外力所給予的作用下，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生了破裂，髓核組織由破裂中逐步突出，直至后方或椎管，使得相鄰的脊神經(jīng)根被刺激或壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)了腰部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)的下肢出現(xiàn)麻木、疼痛等。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”這一范疇，病因大多都是肝腎虧虛、氣滯血瘀等。作者根據(jù)國家級(jí)名老中醫(yī)介靄治療腰椎間盤突出癥驗(yàn)方腰間盤湯基礎(chǔ)上加減，自擬腰間盤湯治療本病，療效顯著。

1 概述

腰痛是腰部受到了外邪，由于勞傷或腎虛而使得氣血失調(diào)，腰府失養(yǎng)而引發(fā)的一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛的疾病。一年四季腰痛均會(huì)出現(xiàn)，發(fā)生率較高，有研究指出［1］，在世界范圍中，有80%的人出現(xiàn)過腰背疼痛，其中，腰椎間盤突出癥引發(fā)腰腿痛占很大比重。

中醫(yī)藥是中華文化的瑰寶，人類文明的玥匙。對(duì)于腰痛和腰腿痛，中醫(yī)藥治療具有較好療效。自古在很多中醫(yī)學(xué)書籍中就具有詳細(xì)的記載。《素問·脈要精微論》指出：“腎者，腰之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”提示腰痛與腎虛緊密相連?！端貑枴ご萄础分赋鲅词亲懔?jīng)性疾病，闡明了在足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)、奇經(jīng)八脈出現(xiàn)病變后，引發(fā)腰痛有關(guān)的特點(diǎn)與其相對(duì)應(yīng)的針灸治療［2］。《金匱要略》已經(jīng)對(duì)腰痛實(shí)施了辨證論治，腎虛腰痛需要應(yīng)用腎氣丸治療，寒濕腰痛需要應(yīng)用腎著湯治療，兩方一直為后世所關(guān)注［3］。隋·《諸病源候論》在病因方面，對(duì)墜墮傷腰、勞損于腎等進(jìn)行了充實(shí)，分類包括卒腰痛、久腰痛［4］。唐·《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》加了按摩、護(hù)理等有關(guān)的內(nèi)容［5］。金元時(shí)期的《丹溪心法·腰痛》指出腰痛大多都是由濕熱、瘀血、痰積等所引發(fā)的，并更為關(guān)注腎虛本身的作用［6］。至清代，腰痛的病因病機(jī)已經(jīng)具有更為全方位的認(rèn)知和成熟的經(jīng)驗(yàn)。《七松巖集·腰痛》指出：“然痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃腰挫氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之?！边@就對(duì)腰痛各類十分普遍的病因、分型進(jìn)行了概括［7］。

2 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥的病因分為內(nèi)因和外因，發(fā)病是內(nèi)因、外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因：①腰間盤先天發(fā)育異常；②腰間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負(fù)荷能力減退。外因：①一次較重的外傷；②反復(fù)多次輕度外傷，積累性損傷；③寒冷刺激［8］。

中醫(yī)學(xué)指出，氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能失衡均與腰痛緊密相連，引起這一疾病的病因包括：①外傷；②勞損；③缺乏腎氣、筋脈失養(yǎng)；④風(fēng)、濕之邪流至經(jīng)絡(luò)，使得經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛。《靈樞·百病始生》：“是故虛邪之中人也……留而不去則傳舍于輸，在輸之時(shí)，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強(qiáng)?！薄吨T病源候論·腰腳疼痛候》：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭，故腰腳痛。”本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為腎虛，有的兼有氣虛；標(biāo)證為瘀血阻絡(luò)，不通則痛，不榮則麻，不同患者可能兼有風(fēng)寒、寒濕、氣滯、痰阻等［2］。

3 治療方法

介靄，男，山西省著名中醫(yī)。主張治療腰椎間盤突出癥需要將辨病與辨證相結(jié)合。部分腰椎間盤突出的腰腿疼痛患者在術(shù)后仍然不能夠解除腰腿疼痛，仍然行動(dòng)不便，按照中醫(yī)的整體觀念、分析病情、辨證治療之后，往往仍然能夠減輕或消除疼痛，改善身體活動(dòng)功能，所以，簡單地改變病灶的局部狀況不是徹底解決了問題。中醫(yī)治療內(nèi)科疾病離不開辨證論治，治療骨傷科疾病同樣不能夠離開辨證論治。腰椎間盤退行性改變?yōu)樽甸g盤突出的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)理論講肝藏血主筋，腰為腎之府，主骨生髓；認(rèn)為不通則痛，臨床腰椎間盤突出患者?？梢姼文I虧損、氣滯血瘀，通過方藥補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血祛瘀，不但可以治療腰椎間盤突出引起的疼痛這個(gè)“標(biāo)”，而且對(duì)椎間盤病變處進(jìn)行了修整，治療了組織退行性改變的“本”。通過標(biāo)本兼治，不但取得了眼前的近期療效，而且還減少了日后的復(fù)發(fā)可能。介靄創(chuàng)腰間盤湯治療腰椎間盤突出癥，基本方：雞血藤30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍30 g、桃仁12 g、紅花9 g、桑寄生15 g、川牛膝12 g、澤蘭葉15 g、炒杜仲15 g、山甲9 g(先煎)、路路通15 g、烏藥9 g。根據(jù)臨床辨證分為血瘀型、痰濕型、氣虛型、腎氣虧虛型、肝腎不足型共5 個(gè)證型，按照5 型分類加減用藥。方中當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁治血祛瘀；川牛膝、澤蘭、山甲破血通經(jīng)，行水消腫；雞血藤、路路通舒筋活絡(luò)、行血利水；桑寄生補(bǔ)腎壯腰、強(qiáng)筋除濕；炒杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；烏藥順氣止痛。此方臨床可以促進(jìn)血流循環(huán)，消除局部水腫，能夠改善癥狀，有利于突出部位修復(fù)［9，10］。

作者根據(jù)介靄治療腰椎間盤突出癥驗(yàn)方腰間盤湯基礎(chǔ)上加減，自擬腰間盤湯，方藥組成：桂枝15 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、細(xì)辛5 g、威靈仙15 g、防風(fēng)10 g、防己10 g、木瓜20、川牛膝20 g、續(xù)斷20 g、紅花15 g、土鱉蟲15 g、澤蘭20 g、雞血藤30 g、老鸛草15 g、枳殼30 g。腰椎間盤突出癥病變部位在腰，表現(xiàn)在腰腿，腎主骨，肝主筋，責(zé)之于肝腎，經(jīng)絡(luò)主要在足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本為肝腎虧虛，病邪主要有風(fēng)寒、寒濕、濕熱、痰、瘀血等，因?yàn)楸静《酁榈鴵溟W挫所致，所以，無論哪種證型，總有瘀血證夾雜其中。方中土鱉蟲、紅花、雞血藤、澤蘭是治療腰腿痛活血藥中療效較好的組合，桂枝，白芍，威靈仙、防己等走足太陽膀胱經(jīng)，當(dāng)歸，白芍，木瓜、防風(fēng)等藥歸肝經(jīng)，走足少陽膽經(jīng)，共奏溫經(jīng)散寒、疏風(fēng)通絡(luò)之功。川牛膝、續(xù)斷、老鸛草具補(bǔ)肝腎之功。全方具有溫經(jīng)散寒，疏風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)腎強(qiáng)腰，活血止痛之功效［11］。隨證加減用藥，若患者的坐骨神經(jīng)痛明顯，則可以將木瓜改為30 g，加伸筋草30 g，木通10 g；若兼腿麻，上方再加天麻15 g，僵蠶12 g，絡(luò)石藤30 g；若久病兼氣虛，可以加黃芪30 g，白術(shù)15 g；若兼有寒證，腰腿怕涼者，可以加制川烏6 g，黑順片9 g，烏藥15 g；若兼有肝腎虧虛者，可以加杜仲15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)骨脂10 g；若腰痛甚者，可以加桃仁10 g，元胡30 g，血竭6 g；若兼有濕證者，可以加白芥子12 g，僵蠶12 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g。

4 典型病例

患者，女，45 歲。初診(2018 年2 月23 日)主訴：腰痛20 d?；颊哂?0 d 前勞累后出現(xiàn)腰痛，并出現(xiàn)左腿放射性疼痛，麻木。未經(jīng)治療，今來診。現(xiàn)癥見：腰痛，左腿放射性疼痛，麻木，大小便可，舌黯紅，苔白，脈弦尺脈沉澀。CT：L4～5，L5～S1腰椎間盤突出，椎間孔窄，硬膜囊受壓。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出；中醫(yī)診斷為腰痛病，證屬血瘀型。治宜活血化瘀、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛。予以腰間盤湯。處方：川牛膝30 g，當(dāng)歸15 g，白芍(炒)15 g，桂枝15 g，續(xù)斷20 g，細(xì)辛5 g，木瓜20 g，枳殼30 g，紅花15 g，澤蘭20 g，雞血藤30 g，土鱉蟲15 g，防己10 g，防風(fēng)10 g，威靈仙15 g。共5 劑，水煎服，分2 次溫服。

二診(2018 年3 月3 日)：服藥后腰痛癥狀略有減輕，仍左腿疼痛，麻木，原處方木瓜劑量改為30 g，加伸筋草30 g、木通10 g、天麻15 g。共5 劑，水煎服，分2 次溫服。

三診(2018 年3 月11 日)：服藥后腰痛基本緩解，腿痛癥狀也明顯減輕。上方去木通，加黃芪30 g，共6劑，水煎服，分2 次溫服。

四診(2018 年3 月22 日)：諸癥皆消，上方去細(xì)辛、伸筋草、防己、天麻，加杜仲15 g，共5 付劑。囑其注意休息，避免受寒與勞累，防止跌撲閃挫。

5 討論

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］。痊愈：腰腿疼痛癥狀消失，直腿能夠抬高＞70°，恢復(fù)正常生活。有效：腰部疼痛明顯減輕，且腰部活動(dòng)功能明顯改善。無效：癥狀及體征無明顯的改善。近三年本在門診用腰間盤湯治療腰椎間盤突出癥100余例，療程在2～8周，絕大多數(shù)收到滿意的療效，總有效率約96%。有時(shí)也辨證用身痛逐瘀湯加減、獨(dú)活寄生湯加減治療此病，個(gè)人體會(huì)腰間盤湯療效優(yōu)于身痛逐瘀湯和獨(dú)活寄生湯。

綜上所述，腰間盤湯治療腰椎間盤突出癥療效確切，效果突出，可以緩解腰腿疼痛，無明顯不良反應(yīng)，推薦臨床運(yùn)用。