趙承歡

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，肱骨干骨折占全身骨折的1.0%～1.5%，肱骨解剖形態(tài)不規(guī)則，應(yīng)力環(huán)境復(fù)雜，肱骨近端骨折固定以及骨愈合較為特殊，無論采用非手術(shù)治療、還是開放手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)骨不連均不少見［1-4］。每種方法各有其獨(dú)特的適應(yīng)證。粉碎性骨折患者普通鋼板常不能達(dá)到有效的固定。由于血供破壞較多，肱骨近端骨折目前常用治療方法有閉合復(fù)位小夾板、石膏外固定、普通加壓鋼板(dynamic compression plate，DCP)、外固定支架治療、髓內(nèi)釘治療，隨著生物學(xué)和生物力學(xué)的不斷發(fā)展骨折的治療原則不斷發(fā)生變化，LCP 長鋼板，使骨折獲得彈性固定，同時獲得有效穩(wěn)定固定，獨(dú)特的設(shè)計(jì)具有螺釘鋼板成角穩(wěn)定特點(diǎn)，刺激骨再生，利于骨愈合［5-8］。本研究選取2016 年7 月～2018 年12 月本院應(yīng)用LCP 治療的60 例肱骨近端粉碎性骨折患者，療效較佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取選擇本院2016 年7 月～2018 年12 月本院收治的60 例應(yīng)用LCP 治療的肱骨近端骨折患者，其中男27 例，女33 例；患者年齡60～78 歲，中位年齡為66.5 歲；通過臨床和X 線攝片明確診斷，均為閉合性損傷，其中跌傷12 例，車禍傷22 例，墜落傷10 例，砸傷8 例，其他原因6 例；骨折類型：粉碎骨折20 例，斜形骨折28 例，橫斷骨折12 例，合并肩關(guān)節(jié)脫位7 例，合并其他骨折和損傷10 例，合并橈神經(jīng)損傷8 例；按Neer 分類法，其中Ⅱ型20 例，Ⅲ型28 例，Ⅳ型12 例；傷后來診時間1 h～7 d，中位傷后來診時間0.8 d。

1.2 治療方法 患者入院后合并內(nèi)科進(jìn)行積極處理。請相關(guān)科室會診，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完成各項(xiàng)有關(guān)檢查，在全身麻醉下，肩后和臂后用沙袋墊高，患者仰臥，患側(cè)傾斜約20°，采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，沿三角肌前緣外1 cm 處從喙突尖端開始作一長約12 cm的弧形切口，分離頭靜脈，上肢輕度外展，將三角肌拉向外側(cè)，將胸大肌連同頭靜脈一同拉向內(nèi)側(cè)，確認(rèn)大小結(jié)節(jié)以及肱二頭肌長頭的位置，鈍性分開三角肌下滑囊以及骨折周圍軟組織，觸及骨折端及肱骨頭。骨膜下剝離后充分顯露骨折及骨折遠(yuǎn)近端部位。直視下將骨折復(fù)位，對有移位及短縮的骨折患者恢復(fù)肱骨近端解剖位置，恢復(fù)肱骨頭盂肱關(guān)節(jié)面的完整以及正常肱骨頭后傾角。骨折復(fù)位滿意后，將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè)。在大結(jié)節(jié)近端下方5 mm 處，應(yīng)用克氏針臨時固定，近端放置于結(jié)節(jié)間溝后方約5 mm，一般情況下遠(yuǎn)端用5 枚鎖定螺釘固定，肱骨頭部用4～5 枚鎖定螺釘。肱骨頭下骨缺損處用人工骨植骨。確定內(nèi)固定牢固后，修補(bǔ)肩袖損傷及關(guān)節(jié)囊，分層縫合，留置負(fù)壓引流。術(shù)后無關(guān)節(jié)脫位者術(shù)后2 d 即行肩關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，有脫位者術(shù)后2 周開始功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察60 例患者臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用Neer 評分對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定［9，10］，評分分為功能30 分、解剖復(fù)位10 分、疼痛35 分、運(yùn)動限制25 分，無效：總評分＜80 分；有效：總評分為80～89 分；顯效：總評分≥90 分?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

60 例肱骨近端骨折患者隨訪時間為6～12 個月，切口均為一期愈合，臨床愈合時間為3～5 個月，中位愈合時間13.5 周。術(shù)后無感染發(fā)生，術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂，無畸形愈合、骨不連、骨壞死發(fā)生。60 例肱骨近端骨折患者顯效40 例，有效14 例，無效6 例，總有效率為90.00%。

3 討論

肱骨近端骨折是一種臨床常見的骨折。由于老年患者肱骨干皮質(zhì)骨變薄以及肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失，使肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的下方成為骨折最常發(fā)生處［11-13］。因此老年人骨質(zhì)疏松的患者最為常見，嚴(yán)重粉碎且多伴有肩關(guān)節(jié)脫位治療困難，術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、骨折復(fù)位丟失、骨不連等問題［14］。以往采用克氏針內(nèi)固定、螺釘、普通鋼板治療難以進(jìn)行早期的功能鍛煉，容易發(fā)生骨折移位、肱骨頭缺血壞死等問題，同時容易內(nèi)固定松動、難以獲得理想的穩(wěn)定性，影響臨床療效，LCP 內(nèi)固定系統(tǒng)其固定模式相當(dāng)于一個內(nèi)置的固定支架［15］。

LCP 是在遵循骨折生物學(xué)固定原則上誕生的一套新式內(nèi)固定系統(tǒng)，LCP 鋼板的優(yōu)點(diǎn)，以往多采用克氏針張力帶、解剖鋼板、二葉草鋼板等維持骨折固定，臨床療效欠滿意，并發(fā)癥多。LCP 鋼板的優(yōu)點(diǎn)主要有：操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，設(shè)計(jì)有針孔，有利于骨折精確復(fù)位，螺釘與鋼板形成植入體內(nèi)的外固定，鎖定孔的存在，鋼板體積小，保留了骨折的血運(yùn)；方便骨折的復(fù)位及固定，鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜的損傷，避免了象動力鋼板出現(xiàn)的螺釘在鋼板中擺動現(xiàn)象，根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設(shè)計(jì)，無需對鋼板進(jìn)行精確的塑形；術(shù)中可通過針孔用克氏針臨時固定，更符合微創(chuàng)原則，減少軟組織損傷［16］。對骨質(zhì)疏松患者可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，螺釘與鋼板具有成角穩(wěn)定性，減少螺釘松動的發(fā)生率。螺釘與鋼板鎖定，有更好的抗彎曲和扭轉(zhuǎn)力，有利于早期功能鍛煉。

手術(shù)中需要注意的是：避免大結(jié)節(jié)復(fù)位過高而致術(shù)后肩峰下撞擊的發(fā)生，肱骨大結(jié)節(jié)有崗上肌、崗下肌、小圓肌附著，同時應(yīng)肩袖對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用，大結(jié)節(jié)骨折移位時，應(yīng)探查是否有肩袖損傷。大結(jié)節(jié)的復(fù)位是恢復(fù)肩袖功能的關(guān)鍵，在處理骨折的同時應(yīng)積極做肩袖修補(bǔ)，才能獲得良好的功能［17］；螺釘不宜穿過肱骨頭軟骨面，在放置鋼板時近端不要超過肱骨大結(jié)節(jié)上界，必要時將肩外展，避免頂住肩峰，從而術(shù)后影響肩外展；手術(shù)切口以三角肌與胸大肌間隙入路為好。入路操作簡單，避開腋神經(jīng)及腋動脈分支和保護(hù)頭靜脈，可較好地暴露肱骨頭及三角肌粗隆，復(fù)位時可較好地觀察骨折對位對線情況；必要時可先在骨折兩端各擰人1 枚皮質(zhì)骨螺釘使鋼板貼服于骨面［18］；對骨質(zhì)缺損的，在復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)行植骨，植骨起骨誘導(dǎo)和骨形成的橋接作用，填充骨缺損和保持復(fù)位的穩(wěn)定性，減少對軟組織的剝離，使肱骨頭缺血壞死率降低［19，20］；術(shù)中盡量不切開關(guān)節(jié)囊，注意不要損傷腋動脈及其分支，防止肱骨頭的缺血性壞死；術(shù)后功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著重要的作用。合理的術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)相當(dāng)重要，逐步增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，術(shù)后2 d 開始行息肩功能鍛煉，2 周內(nèi)恢復(fù)到正常或接近正常的關(guān)節(jié)功能［21］；使肩關(guān)節(jié)外展或內(nèi)收，術(shù)中復(fù)位時遠(yuǎn)端肢體內(nèi)旋，盡量用布巾鉗將固定C型臂X 線機(jī)正位透視才能判斷復(fù)位情況，注意大結(jié)節(jié)止點(diǎn)骨塊常向后上方移位。本文研究結(jié)果顯示，60 例肱骨近端骨折患者術(shù)后無感染發(fā)生，術(shù)后無內(nèi)固定松動、斷裂，無畸形愈合、骨不連、骨壞死發(fā)生；顯效40 例，有效14 例，無效6 例，總有效率為90.00%。

綜上所述，LCP 固定治療老年肱骨近端骨折，具有操作安全、創(chuàng)傷小、固定牢靠、療效滿意的優(yōu)勢，治療效果良好，值得推廣應(yīng)用。