王悅

急性胰腺炎是普外科常見(jiàn)病,急性胰腺炎其病因及病理機(jī)制較為復(fù)雜,病理上可分為水腫型和出血壞死型,是胰腺的消化酶消化胰腺本身及其鄰近組織引起的急性炎癥［1-3］。急性胰腺炎是臨床上一種嚴(yán)重的急腹癥,其中間質(zhì)水腫型大約占急性胰腺炎的90%［4］,患者是否能夠得到早期明確診斷與患者的預(yù)后密切相關(guān)。同時(shí)對(duì)于輕、重癥胰腺炎的鑒別以及急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于臨床治療方案的制定具有重要的價(jià)值［5-7］。急性胰腺炎病情變化多樣,CT 對(duì)診斷急性胰腺炎的敏感性高,可以觀察胰腺外結(jié)構(gòu)的累及程度、波及范圍及合并癥,指導(dǎo)臨床治療,了解胰腺的壞死、出血部位及程度,顯示胰腺自身腫大,追蹤病變進(jìn)展情況,對(duì)判斷預(yù)后提供了有利的依據(jù)［8-10］。回顧性分析本院2017 年2 月～2019 年12 月收治的80 例急性胰腺炎患者的臨床資料以及CT 影像學(xué)資料,將急性胰腺炎的CT 影像學(xué)特點(diǎn)以及診斷價(jià)值總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年2 月～2019 年12 月收治的80 例急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象。80 例患者均行螺旋CT 平掃加增強(qiáng),同時(shí)均經(jīng)臨床確診。其中男45 例,女35 例；年齡20～79 歲,平均年齡50.5 歲；其中急性水腫型胰腺炎55 例、急性壞死型胰腺炎25 例；患者臨床表現(xiàn)主要有上腹部持續(xù)性疼痛,伴隨發(fā)燒、惡心、嘔吐等癥狀?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等,血、尿淀粉酶均有不同程度的升高。

1.2 檢查方法 應(yīng)用西門子sensation 16 排螺旋CT機(jī),掃描參數(shù)：螺距0.9,層厚8 mm、層距8 mm,窗位35 Hu,窗寬250 Hu,電壓120～140 kV,電流160～200 mAs,增強(qiáng)經(jīng)高壓注射器注射造影劑碘海醇100 ml,速率3.5～4.0 ml/s。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察80 例患者的病理類型、BalthazarCT 分級(jí)及CT 掃描影像學(xué)表現(xiàn)。BalthazarCT 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］：A 級(jí)：正常胰腺；B 級(jí)：胰腺密度不均勻,輪廓不規(guī)則,胰管擴(kuò)張,局限性積液,局部或彌漫性腫大,無(wú)胰周侵犯；C 級(jí)：除B 級(jí)病變外,胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變,胰周呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失,脂肪層模糊；D 級(jí)：除胰腺病變外,胰周有單發(fā)性積液區(qū)；E 級(jí)：胰周有2 個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)。

2 結(jié)果

80 例患者中急性壞死型胰腺炎25 例,急性水腫型胰腺炎55 例。BalthazarCT 分級(jí)A 級(jí)4 例,B 級(jí)22 例,C 級(jí)26 例,D 級(jí)18 例,E 級(jí)10 例?；颊逤T 掃描主要表現(xiàn)為胰腺體積增大58 例,胰腺基本正常4 例,胰頭增大10 例,胰體、尾增大8 例；17 例胰腺輪廓不規(guī)則；4 例合并右側(cè)胸腔積液,8 例合并左側(cè)胸腔積液；8 例伴有少量腹水,7 例雙側(cè)合并胸腔積液；7 例胰周脂肪層模糊；19 例增強(qiáng)掃描后胰腺實(shí)質(zhì)見(jiàn)點(diǎn)狀、小片狀低密度灶；8 例合并感染,其中3 例胰腺膿腫形成,5 例蜂窩織炎；6 例胰管擴(kuò)張；胰外滲液18 例；15 例腎后筋膜或錐側(cè)筋膜水腫增厚,19 例單側(cè)或雙側(cè)腎前筋膜水腫增厚。

3 討論

隨著人們生活水平的提高,急性胰腺炎為最常見(jiàn)的急腹癥之一,近年來(lái)急性胰腺炎的發(fā)病率逐年升高。急性胰腺炎的程度不一,臨床表現(xiàn)差異大,急重者可突然暴發(fā),12 h 內(nèi)死亡,患病輕者治療效果好,無(wú)全身癥狀［12,13］。

急性胰腺炎在我國(guó)主要表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的異常,當(dāng)胰管發(fā)生阻斷,會(huì)使胰酶突然釋放入鄰近的間質(zhì)組織而導(dǎo)致發(fā)病。病理上分為：①急性間質(zhì)性胰腺炎,即所謂水腫型胰腺炎,僅顯示輕微的胰腺水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)；②急性壞死型胰腺炎,顯示胰腺實(shí)質(zhì)、鄰近胰腺組織發(fā)生嚴(yán)重的脂肪壞死、液化、出血；③急性出血性胰腺炎,顯示出血十分明顯,伴有脂肪壞死；④急性化膿性胰腺炎,胰腺有化膿及膿腫形成［14］。對(duì)于急性胰腺炎的診斷影像學(xué)檢查方法有B 超、CT 及磁共振(MR)。B 超簡(jiǎn)單易行,同時(shí)可以根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室對(duì)血、尿淀粉酶的測(cè)定及臨床癥狀進(jìn)行診斷,但B 超與操作醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān),影響因素多,腹腔脹氣也影響B(tài) 超結(jié)果,對(duì)診斷結(jié)果影響較大；MR 對(duì)急性胰腺炎敏感,但掃描時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用較昂貴,螺旋CT 可以認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn),在診斷急性胰腺炎時(shí)有重要的診斷價(jià)值,其不僅可直觀顯示胰腺炎本身的病變,還可以顯示胰腺外腹腔后間隙的情況［15,16］。

急性水腫型胰腺炎患者CT 平掃可表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大、胰腺局限性腫大或者體積正常,由于正常胰腺的大小有個(gè)體差異,對(duì)輕度彌漫性腫大者則需仔細(xì)觀察脂肪結(jié)構(gòu)的變化。急性水腫型胰腺炎患者胰腺周圍無(wú)明顯液體滲出,胰腺密度均勻、尚均勻或低于正常胰腺密度。脂肪結(jié)構(gòu)內(nèi)可出現(xiàn)纖細(xì)的條索狀、小片狀模糊影,增強(qiáng)掃描胰腺均勻強(qiáng)化,邊緣比較清楚,周圍脂肪間隙存在、因水腫而模糊或消失。

急性壞死型胰腺炎平掃CT 主要表現(xiàn)為胰腺的密度改變,正常強(qiáng)化的胰腺實(shí)質(zhì)與低密度的壞死灶形成良好的對(duì)比,局部胰包膜增厚或包膜下積液,胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)小點(diǎn)狀或小片狀邊界不清的低密度,平掃時(shí)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)小片狀高密度區(qū)［17］。急性壞死型胰腺炎的特征性表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)的低密度壞死灶與高密度出血灶。炎癥波及胰腺周圍組織,胰腺周圍密度增高,當(dāng)病變無(wú)強(qiáng)化時(shí)即可作出診斷,脂肪結(jié)構(gòu)模糊或消失,并可見(jiàn)溢出液影存在。增強(qiáng)薄層CT 可提高壞死型胰腺炎的診斷準(zhǔn)確性［18］。

胰腺周圍液體滲出在小網(wǎng)膜囊內(nèi)、腎前間隙、腎后間隙內(nèi)潴留,甚至腹腔、胸腔內(nèi)有液體滲出。主要有：①向腎旁前間隙并延伸至對(duì)側(cè)胰腺后緣模糊,腎旁前或腎旁筋膜有增厚改變［19］；②腎旁前間隙溢液破壞腎前筋膜并累積腎后筋膜及側(cè)筋膜,腎前筋膜與腎后筋膜及側(cè)筋膜增厚；③胰腺周圍的溢液可向前擴(kuò)散至小腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜及系膜內(nèi),脾腎交界不清,繼而向腹腔內(nèi)擴(kuò)散；④胰液可侵蝕破壞胰腺相鄰的血管,引起門靜脈系統(tǒng)血管閉塞和靜脈血栓形成,嚴(yán)重時(shí)可造成廣泛性腹腔積液和蜂窩組織炎,進(jìn)而形成假性動(dòng)脈瘤；⑤溢液破壞相鄰的胃壁和腸管壁,可沿橫結(jié)腸及小腸系膜向腹腔內(nèi)擴(kuò)散,部分患者脾動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤。

急性胰腺炎癥狀較重,發(fā)病急,所以及時(shí)診斷尤為重要,為臨床治療確定方向,實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)定血、尿淀粉酶以及胰蛋白酶增高對(duì)本病診斷有很大幫助,正確診斷急性胰腺炎對(duì)預(yù)后有重要作用。但因個(gè)體差異或增高程度、病變程度不一致,易造成誤診［20］,急性胰腺發(fā)病早期較重要的CT 征象是發(fā)病初期胰腺周圍散在低密度網(wǎng)狀影以及邊緣模糊、毛糙?？傊瓹T 檢查對(duì)急性胰腺炎有很大的診斷價(jià)值,CT 能較全面了解病變范圍、病變程度及愈后情況,可以對(duì)急性胰腺炎作出早期正確診斷,并可以明確顯示胰腺組織的壞死以及積液、膿腫、壞死、出血等胰外侵犯的程度,為臨床醫(yī)生及時(shí)提供信息,對(duì)不同階段的病理改變做出較為全面的判斷,為臨床提供確切的病變程度、范圍等資料。而動(dòng)態(tài)CT 掃描可以監(jiān)測(cè)到急性胰腺炎的發(fā)展變化,應(yīng)用價(jià)值高。

綜上所述,急性胰腺炎具有較典型的CT 表現(xiàn),CT檢查可以明確診斷、鑒別其病理類型、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及判斷預(yù)后,為臨床診治提供可靠依據(jù)。