黨文慧

青光眼發(fā)生率很高,是一種常見的因為眼壓過高致盲的疾病,我國人口基數(shù)龐大,青光眼患病率較高。閉角型青光眼以中老年為主要高發(fā)人群,是臨床上較為常見的致盲性疾?。?］。青光眼患者有多種病因,主要以原發(fā)性青光眼為主,患者眼壓長時間處于一種高壓狀態(tài),若不能及時給予對癥治療可影響視力程度,輕者視力下降,嚴重者可能會致盲［2-4］,導致視力無法恢復,極易導致視神經(jīng)永久性的損害,嚴重影響中老年患者的生活質量以及身心健康程度［5］。目前,治療青光眼只有通過手術才能治愈,通過對小梁的切除能夠有效緩解并降低患者眼壓,常規(guī)的小梁切除術是目前最常見的治療青光眼的手術方式,這也是我國臨床上最常見的手術治療青光眼的方式。常規(guī)小梁切除術對治療青光眼有非常明顯的效果,但傳統(tǒng)小梁切除術后極易并發(fā)濾過泡形成、淺前房、低眼壓,手術并發(fā)癥的發(fā)生率非常高,影響患者治療效果及治療滿意度［6,7］,常規(guī)的小梁切除術術后容易引起青光眼的復發(fā)［8］。如何減少術后并發(fā)癥的發(fā)生是一項非常重要的醫(yī)學界難題,經(jīng)過改良后的復合式小梁切除術在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應用。在手術過程中能夠調整鞏膜瓣縫線,使用抗代謝藥物,使鞏膜瓣縫合牢固,大大減少了手術復發(fā)的幾率以及術后并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。2018 年1 月～2019 年6 月本院收治閉角型青光眼患者80 例(80 眼),均采用復合式小梁切除術(前房穿刺+小梁切除+鞏膜瓣隧道式切口+可調整鞏膜瓣縫線+絲裂霉素C)治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年6 月本院收治的閉角型青光眼患者80 例(80 眼),其中男45 例,女35 例；年齡38～69 歲,平均年齡51.5 歲。其中,急性閉角型青光眼45 例,慢性閉角型青光眼30 例,繼發(fā)性閉角型青光眼5 例。患者術前視力0.05～1.0,平均0.6。術前經(jīng)過藥物降眼壓后眼壓12～32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均23.5 mm Hg。

1.2 手術方法 患者均采用復合式小梁切除術(前房穿刺+小梁切除+鞏膜瓣隧道式切口+可調整鞏膜瓣縫線+絲裂霉素C)治療。開瞼器開瞼,常規(guī)作球后及球結膜下局部麻醉,作以穹隆為基底結膜瓣,縫線牽引上直肌,將鼻上方鞏膜面向正上方牽引。燒灼淺層鞏膜出血,于角膜緣上方作一4 mm×5 mm 的1/2 鞏膜厚度的板層瓣,分離達角膜緣鞏膜側。應用絲裂霉素C 棉片置于鞏膜床3 min,用生理鹽水250 ml 充分沖洗絲裂霉素C 殘液［10］。將鞏膜瓣向角膜側分離1 mm,于顳上方角膜緣內1 mm 處,平虹膜方向刺入前房,放出適量房水,降低眼壓。切除2～2.5 mm 小梁組織及周邊虹膜組織,恢復虹膜間瞳孔圓,鞏膜瓣游離角及其中間各縫合1 針。將平衡鹽溶液經(jīng)前房穿刺口向前房注入,觀察鞏膜瓣下滲漏情況,如無液體漏出,小梁切除不充分鞏膜瓣縫合過緊,如液體滲漏過暢,說明鞏膜瓣縫合過松,需扎緊鞏膜瓣?？p合球結膜。再次經(jīng)前房穿刺口注入平衡鹽溶液,調節(jié)前房深度及人工形成濾過泡,觀察結膜縫合及有無滲漏情況。下方球旁注射地塞米松2.5 mg、慶大霉素2 萬U,繃帶包扎單眼。

1.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素、激素,復方托品卡胺滴眼液活動瞳孔,根據(jù)術后濾過泡形態(tài)功能、眼壓及前房形成的穩(wěn)定情況,手術后1 d～4 周分次拆除可調整縫線。對拆除后濾過泡仍扁平、眼壓仍偏高的患者行眼球指壓按摩,濾過泡針刺分離聯(lián)合絲裂霉素C球結膜下注射,形成功能性濾過泡。按摩位置局限在濾過泡周圍或在濾過泡的相反方向,力度由輕到重,患者向上看,輕按后有濾過泡隆起時停留數(shù)秒后再放開。

1.4 觀察指標 常規(guī)眼底鏡檢查,裂隙燈檢查前房,監(jiān)測患者眼壓、視力、濾過泡形成情況,觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 術中及術后前房情況 80 眼術中均人工形成前房,術后1 d 未發(fā)生淺前房,在第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度淺前房,發(fā)生率10.0%,以后均未出現(xiàn)淺前房。

2.2 視力 術后患者視力0.06～1.0,平均0.6,與術前無顯著性差異。

2.3 術后瞳孔 70 眼在術中虹膜輕微向創(chuàng)口膨隆,有9 眼在切除小梁過程中虹膜根部球形膨出,剪開虹膜,放出房水,將虹膜推回后繼續(xù)手術。術后瞳孔形狀無明顯變形,基本同術前,無虹膜后粘連。

2.4 眼壓 80 眼眼壓均控制在正常范圍。術后隨訪高于眼壓正常范圍的有4眼,其中2眼為開角型青光眼,2 眼為繼發(fā)性閉角型青光眼。

2.5 濾過泡形成 80 眼中形成濾枕時6 眼發(fā)生結膜對合不良,經(jīng)加固縫合再次前房注水濾過泡形成良好。有5 眼濾區(qū)不明顯,經(jīng)按摩眼球后濾區(qū)明顯。

2.6 并發(fā)癥 5 例術中虹膜根切后出血,經(jīng)前房穿刺平衡液沖洗,術后1 d 出血吸收,無早期并發(fā)白內障發(fā)生。

3 討論

復合式小梁切除術是在小梁切除術的基礎上應用影響傷口愈合的抗代謝藥物、采用鞏膜瓣可拆除縫線,其優(yōu)點在于術中應用抗纖維藥物,預防濾泡瘢痕化,這樣有利于理想的眼壓控制、功能性濾過泡形成。術后可依據(jù)濾過泡情況、眼壓水平、前房的恢復情況控制縫線的拆除時間以及縫線的松緊［11］。

術中應用的絲裂霉素C 是從頭狀鏈霉菌分離出的一種抗腫瘤抗生素,作用機制是抑制增殖細胞DNA 的復制、破壞DNA 的結構和功能,與DNA 分子的雙螺旋形成交聯(lián),對增殖各期的細胞均有抑制和殺傷作用。它可以與DNA 分子的雙螺旋結構形成交聯(lián),導致有絲分裂和蛋白質不能正常合成或被抑制,破壞DNA 的正常結構功能,可作用于靜止期細胞,還對處于增生各期的細胞均有抑制作用,對成纖維細胞有著巨大的抑制作用,減少了瘢痕的發(fā)生,從而維持了濾過泡的功能。絲裂霉素C 使用時間據(jù)青光眼類型、患者的個體因素、眼部條件等確定使用時間［12］。為防止術后切口愈合不良,結膜瓣的邊緣不與絲裂霉素C 棉片接觸,在放置前吸干鞏膜瓣下及球結膜下的液體,術畢結膜辨嚴密對位縫合。

在小梁切除前行前房穿刺,使眼壓降低,確保小梁切除過程中虹膜不脫出,對虹膜組織損傷小,避免器械過多的接觸虹膜組織,手術反應輕,術后無移位,虹膜色素脫落少,術中通過穿刺口注入平衡鹽溶液,檢測濾過口的功能,可以及時進行調整,觀察鞏膜瓣縫合的松緊度,確保過濾效果［13］。小梁切除術后濾過泡是否形成關系到手術成敗的關鍵。一般濾過性手術,小梁切除術后房水流出,前房隨之消失,眼壓下降。通過前房穿刺口重建前房,及時發(fā)現(xiàn)球結膜縫合的不嚴密處或破損處并作必要修補［14］。術后通過控制鞏膜瓣縫線拆除時間和數(shù)目來調節(jié)濾過量,以控制術后眼壓,既可避免術后早期濾過過強、眼壓過低而引起并發(fā)癥,又能完全地改善濾過。

綜上所述,復合式小梁切除術治療閉角型青光眼效果確切,安全性高,患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低,較傳統(tǒng)小梁切除術具有更為理想的臨床療效,是一種比較理想的手術方式,具有臨床應用及推廣價值。