張 蕾 于小平 張曉杰

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250014）

皮膚病是發(fā)生于人體皮膚、黏膜及皮膚附屬器的一大類疾病[1]。中醫(yī)整體觀念認為，皮膚病雖發(fā)生于人體表面，但病因多為內(nèi)在氣血陰陽臟腑功能失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》認為三焦具備通行五臟六腑之氣，統(tǒng)領五臟六腑之氣化，協(xié)調(diào)平衡全身水液代謝，瀉而不藏的功能特點[2]，這是三焦氣化理論的基礎。《金匱要略》指出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚藏腑之紋理也。”三焦和腠理相通，三焦運行之氣液向外流注腠理，以充養(yǎng)肌膚[3]。我們臨床基于三焦氣化理論辨治皮膚病獲得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 三焦氣化理論

三焦氣化是指三焦藉由人體之氣的運動變化而化生精血津液等物質(zhì)以供五臟六腑之需，調(diào)節(jié)周身水液代謝，排出五臟六腑濁氣的新陳代謝過程[4]?！秲?nèi)經(jīng)》闡釋三焦氣化運用的是象思維，即運用“取象比類”“司外揣內(nèi)”等方法研究形象與意象之間關聯(lián)性的思維方式[5]。三焦主持的諸氣不單單指原氣，也包括從自然界所吸入的清氣、營衛(wèi)之氣、脾胃運化的水谷之氣、臟腑所藏之精氣和五臟六腑代謝的濁氣?！皻庑袆t水行，氣化則水化?！比怪鞒种T氣和運行水液的功能相互聯(lián)系，諸氣依附于水液得以正常升降出入，而水液在周身的輸布平衡又依賴于氣的運動。因此三焦氣化涉及多個臟腑的新陳代謝過程，氣化功能失司，則氣液運行無章，臟腑功能失常，氣血陰陽失和，引起疾病發(fā)生。

2 三焦氣化和皮膚病

2.1 三焦氣化不利，火熱化生《內(nèi)經(jīng)》提示，皮膚也是三焦氣化之道，三焦之氣可以“溫肌肉”“充皮膚”[6]43。三焦氣化失司，通行五臟六腑之氣的功能障礙，可使臟腑有余之氣外充皮膚，化生火熱，或使臟腑精氣虧虛，虛火內(nèi)生[7]?；馃醿?nèi)生可出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛等皮膚表現(xiàn)，并自覺患處皮膚灼熱、瘙癢、疼痛，如帶狀皰疹、丹毒、痤瘡等。

2.2 三焦氣化失司，津液代謝障礙津液的代謝輸布以三焦為通道，三焦氣化功能正常、津液輸布平衡是維持皮膚正常表現(xiàn)及功能的重要條件。三焦氣化功能失司，水液輸布代謝障礙，津液停聚，易變生濕邪，泛溢體表。而濕邪被認為是皮膚病最重要的致病因素[8]。趙炳南教授認為，皮損是人體氣血津液輸布異常的外在征象[9]，津液的異常堆積可導致丘疹、風團、結(jié)節(jié)等高出皮膚的表現(xiàn)，引起濕疹、癢疹以及大皰類皮膚病的發(fā)生，津液的不足又可引起鱗屑、瘙癢。

2.3 三焦氣化失司，衛(wèi)氣不固《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，統(tǒng)領五藏六腑?！睂O玉龍[10]研究認為，古人將三焦作為五臟六腑之綱領，治療時從三焦論治可提綱挈領。而《內(nèi)經(jīng)》指出，衛(wèi)氣之化生、運行皆由三焦陽腑所主持[6]29。衛(wèi)氣由谷氣化生，《靈樞·營衛(wèi)生會》指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛(wèi)。”水谷入胃，由三焦陽腑鼓動氣化，濁者出而為營，衛(wèi)氣輸布全身，行于脈外，其生成、運化過程皆離不開三焦氣化之功。故三焦氣化功能正常，則衛(wèi)氣平和，升表衛(wèi)外，可提升人體防御六淫邪氣的能力，這也是皮膚保護和屏障功能的中醫(yī)理論基礎。皮膚病變常常被視為人體肺衛(wèi)之氣鼓邪外出的一種表現(xiàn)。若腠理不密，六淫襲表可導致風疹、蕁麻疹等皮膚病的發(fā)生[11]。

3 從三焦氣化論治皮膚病

3.1 五苓散——溫陽化氣利水，通利三焦水道宋代《圣濟總錄》首次提出“三焦有水氣”一說。水液的代謝輸布以三焦為通道，三焦氣化功能障礙是影響周身水液代謝的根本[12]，故不可將五苓散方單純局限于膀胱蓄水證，而應作為通利三焦水液、通陽化氣的主方。方中茯苓入心、脾、腎經(jīng)，利水滲濕；豬苓入腎、膀胱經(jīng)，通淋利小便；澤瀉滲濕泄熱，直達腎與膀胱。三藥合用通利三焦水道。白術(shù)健脾燥濕，桂枝溫陽化氣解表?？梢娢遘呱l(fā)汗與利小便同用，使三焦水氣從腠理毫毛和膀胱分消而去。當患者皮膚指按容易出現(xiàn)凹陷，皮損表現(xiàn)有水皰、滲出、風團、腫脹等，并伴有津液輸布不行、陽氣不通的表現(xiàn)，如口渴、小便不利、怕冷、脈浮、舌淡等征象時可以五苓散為基本方加減，常用于治療脂溢性皮炎、濕疹、蕁麻疹等皮膚病。

3.2 三仁湯——分消走泄，清利三焦?jié)駸崛顾畾獠换?，阻礙氣機正常運行，三焦氣滯不通，易導致脾胃運化水谷精微功能失調(diào)，津液停聚而為濕；濕郁化熱，濕熱邪氣彌漫三焦，又引起氣化功能失司，氣津代謝輸布異常。治宜通行氣機以祛除濕熱，分消走泄[13]，方選三仁湯。三仁湯出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，其功在宣暢氣機、清利濕熱，主治濕溫初起之濕重于熱證。方中杏仁、白蔻仁和薏苡仁為君藥：杏仁入肺經(jīng)，清宣上焦肺氣；白蔻仁入脾經(jīng)、胃經(jīng)，化濕行中焦脾胃之氣；薏苡仁入肝經(jīng)、大腸經(jīng)，利水滲濕，使?jié)駸釓南陆苟?。竹葉、滑石和通草為臣藥，甘寒淡滲，利濕清熱；半夏、厚樸行氣化濕。全方從上中下三焦分消走泄?jié)駸嵝皻?，分而治之。后世給予發(fā)掘應用，以三焦彌漫濕熱邪氣，濕重于熱為主要病機的疾病均可加減應用。臨床上對于以滲出、水皰、膿皰為主要表現(xiàn)的皮膚病，如濕疹、接觸性皮炎、掌跖膿皰病、帶狀皰疹等，若伴隨痞滿、納呆、周身困重、大便溏、舌苔厚膩、脈濡或緩等濕熱困阻三焦的全身征象者皆可以三仁湯為基礎方辨證加減治療。

3.3 小柴胡湯——辛開苦降，條達少陽樞機三焦屬少陽，少陽是氣血津液輸布和氣機升降的樞紐及動力[14]。經(jīng)脈三焦即手少陽三焦經(jīng)，是三焦氣化理論的組成之一。有研究表明，少陽三焦經(jīng)溝通內(nèi)外，升降上下，聯(lián)系臟腑經(jīng)絡，運行水谷氣血，是調(diào)節(jié)周身氣機之樞紐[6]97?！秱摗?6條中“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸，小便不利……或咳者”所述癥狀全系夾濕，且癥狀上至胸肺、中至胃腸、下及膀胱，均屬三焦范圍。調(diào)暢三焦氣化可通過條達少陽樞機，故可選用小柴胡湯[15]。曹穎甫先生在《傷寒發(fā)微》[16]一書中提到，小柴胡湯可調(diào)暢三焦，且和解之少陽應以三焦為主而兼涉膽經(jīng)，突出了少陽三焦的重要地位。方中柴胡性平味苦，可透泄少陽半表之邪；黃芩性寒味苦，可清泄少陽半里之熱。二者升散與降泄相配是和解少陽的基本藥對[17]。半夏燥濕化痰，人參、炙甘草和大棗補益正氣。全方辛開苦降，寒溫并用，宣通表里，可調(diào)暢三焦氣機。小柴胡湯在皮膚科應用廣泛，可用于水痘、帶狀皰疹、疣、癤腫、丹毒等感染性皮膚病伴發(fā)熱者，蕁麻疹、濕疹等反復發(fā)作的過敏性皮膚病患者，以及銀屑病、血管炎等伴脅下脹痛、口苦咽干、情緒默默、善太息、脈弦細等征象者。

4 病案舉隅（張曉杰主診）

4.1 五苓散合小柴胡湯治療濕疹案

吳某，女，44歲。初診日期：2018年10月19日。

主訴：周身泛發(fā)紅斑、丘疹，伴瘙癢、少量滲出2年余?；颊?年前頸后部散在新生淡紅色斑丘疹，伴瘙癢。隨后皮損逐漸擴大并延及全身，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”。曾口服免疫抑制劑雷公藤，外用激素類藥膏，皮損仍反復發(fā)作，逐漸增厚?？滔拢褐苌矸喊l(fā)紅斑、丘疹，部分皮損增厚呈苔蘚樣變，瘙癢劇烈。平素怕冷，胃口不佳，易口渴，小便少，大便溏結(jié)不調(diào)，晨起口苦。舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔薄滑，左脈弦細、右脈浮滑。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡；病機為三焦氣化失司，少陽樞轉(zhuǎn)不利，水濕內(nèi)蘊。方選五苓散合小柴胡湯化裁。處方：

澤瀉15 g，豬苓9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，桂枝6 g，黃芩9 g，清半夏9 g，柴胡12 g，黨參9 g，炙甘草9 g，赤芍9 g，麩炒蒼術(shù)9 g。7劑。每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

10月28日復診：患者藥后瘙癢減輕，皮損部分消退，余癥狀皆有不同程度減輕。

后守方繼服半月余基本痊愈。隨訪半年，濕疹未再復發(fā)。

按：患者濕疹反復發(fā)作、加重與情緒相關、晨起口苦等皆為少陽樞機不利、肝火循經(jīng)上擾所致；“肝郁克犯脾土”，故出現(xiàn)納差、大便溏結(jié)不調(diào)等肝郁脾虛表現(xiàn)；患者平素易怕冷、口渴、小便少反映周身陽氣不行、水濕不化，津液輸布障礙；舌體偏胖、舌質(zhì)淡、苔滑等為一派陽氣不足、水濕上泛征象；左脈弦細主肝郁氣血虛少，右脈浮滑主水濕泛溢。通過四診合參，張教授認為此屬三焦氣化失司、少陽樞機不利引起的氣機阻滯、水濕泛溢。故方用五苓散合小柴胡湯，加赤芍涼血活血，麩炒蒼術(shù)祛除皮膚濕邪，加強燥濕之功。

4.2 三仁湯加減治療痤瘡案

明某，女，24歲。初診日期：2019年5月17日。

主訴：面頰部密集紅丘疹、結(jié)節(jié)反復3年余，加重1周。刻下：面部油膩，皮損紅腫疼痛，部分有膿頭。納呆，進食油膩后常感胃脘部脹滿，眠調(diào)，大便黏膩不爽，常有口中異味感。舌淡紅、苔微黃膩，脈滑略數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；病機為三焦氣化失司，濕熱內(nèi)蘊。方選三仁湯化裁。處方：

苦杏仁9 g，滑石10 g，白蔻仁6 g，薏苡仁21 g，淡竹葉9 g，通草9 g，清半夏9 g，厚樸9 g，浙貝母9 g，桑白皮9 g，蒲公英12 g，皂角刺9 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚飯后半小時溫服。

5月26日二診：藥后面部皮損明顯消退，偶有零星新生淡紅丘疹，口中異味感改善，納轉(zhuǎn)調(diào)，胃脘部脹滿仍存在但次數(shù)減少，二便調(diào)。

后隨證加減1個月余，病愈。

按：本案患者病程長，病勢纏綿。三焦氣化失司，津液代謝障礙，水濕內(nèi)生，濕郁而化熱，濕熱交纏，如油裹面，故出現(xiàn)面部油膩、皮損色紅腫痛、胃脘脹滿、大便黏膩不爽、苔微黃膩等一系列濕熱征象；“濕為陰邪，易傷陽氣，易阻氣機”，氣機不利故出現(xiàn)腹部脹滿。方選三仁湯以除濕清熱，配合浙貝母、皂角刺等排膿、消腫、散結(jié)。同時囑患者少食甜品、辛辣油膩和奶制品，增加新鮮蔬菜和水果的攝入量，盡量保持心情舒暢。

5 結(jié)語

三焦與皮膚關系密切，可以溫化、充養(yǎng)皮膚，促進皮膚新陳代謝，協(xié)助皮膚抵御外邪，因此維持三焦氣化功能正常，對預防皮膚病的發(fā)生有重要意義。三焦氣化失司，則會導致氣液輸布障礙，誘發(fā)皮膚病。三焦水道不利時以五苓散加減溫陽化氣；濕郁氣滯化熱、濕熱彌漫三焦時以三仁湯加減分消走泄、清利濕熱；少陽樞機不利時以小柴胡湯加減辛開苦降、和解少陽。“百病皆生于氣也”，故始于氣需終于氣，三焦以調(diào)氣為治，以平為期。了解“三焦氣化”理論的重要性并學會應用方法，能夠幫助我們在臨床顯著提高療效，減輕患者痛苦。