劉藝 劉奕

中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院正畸教研室遼寧省口腔疾病重點實驗室 沈陽110002

阻生牙是指因骨、牙或纖維組織的阻擋而不能萌出到正常位置的牙齒。嚴重時牙齒可能埋伏于黏膜或骨內，即埋伏阻生牙[1]。除第三磨牙外，上頜尖牙是最易發(fā)生埋伏阻生的牙齒，人群中患病率為0.8%～2%[2]，腭側阻生患病率比頰側阻生高3～6倍[3]。埋伏阻生尖牙可引起牙根吸收等病理情況，治療難度大，早期診斷和干預顯得頗為重要。

近年來有研究表明，口內上頜牙弓、腭部等結構形態(tài)的改變可對上頜尖牙埋伏阻生起提示作用。了解這些牙弓、腭部表現有利于早期診斷和治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時間，對臨床有重要的指導意義[4-6]。

與埋伏阻生尖牙相關的形態(tài)改變包括牙弓寬度、牙槽弓寬度、腭穹隆深度、腭面積和腭體積等，本文將就埋伏阻生尖牙與牙弓及腭部形態(tài)間關系作一綜述。

1 上頜尖牙阻生的早期診斷

上頜尖牙的牙胚自側切牙和第一前磨牙牙蕾的頰側開始發(fā)育，涉及向腭側、頰側和垂直方向的運動，8～9歲開始骨內遷徙，11～13歲開始萌出。其萌出路徑較長，可由于多種原因造成阻生。尖牙阻生常向頰側、腭側兩個方向發(fā)展，且發(fā)病機制不同。萌出之前及時進行阻生位置的預測和診斷有利于采取措施防止阻生發(fā)生。

開始評估潛在阻生的最佳時間是在混合牙列（8～9歲）早期[7]，此時尖牙開始運動進入牙弓?；谌捌瑱z查的早期診斷常使用阻生上頜尖牙位置、阻生尖牙的長軸角度以及阻生尖牙距離咬合平面的距離作為指標[8-11]。多數學者[8,12-13]認為10歲前拍攝X線片對診斷無益。也有研究[13]指出，8歲左右就可用X線片診斷阻生情況。同時，學者們也致力于研究上頜牙弓、上腭部形態(tài)與埋伏阻生尖牙的關系，從臨床檢查的角度早期識別尖牙阻生情況，并制訂合適的治療計劃。目前，常見的阻斷方法是及時拔除乳牙和上頜牙弓的矯形擴弓治療等。

2 埋伏阻生尖牙與上頜及腭部形態(tài)

與埋伏阻生尖牙相關的形態(tài)改變包括牙弓寬度、牙槽弓寬度、腭穹隆深度、腭面積和腭體積等，其測量方式包括二維測量和三維數字化測量。不同測量方式是造成研究結果差異的原因之一。早期研究通常使用卡尺和石膏模型進行二維測量，其線性結果可由于牙齒和/或牙槽弓的軸向傾斜產生偏差，并且無法進行腭部研究[14-17]。現使用錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）掃描、模型或口內掃描等非接觸式測量方式，幾何形態(tài)測量學（geometric morphometrics，GMM）可用于形態(tài)學研究[3,18-23]，從而可進行腭部的形態(tài)分析，結果更加精準[24-25]。

2.1 牙弓寬度

1996年，McConnell等[26]使用石膏模型進行上頜埋伏阻生尖牙與上頜橫向關系的研究，發(fā)現尖牙阻生患者的平均尖牙間牙弓寬度為26.91 mm，標準差（standard deviation，SD）為3.83，顯著低于對照組的31.24 mm（SD=1.96），表現出上牙弓前部的嚴重狹窄。因此McConnell等[26]認為，上頜寬度不足是尖牙阻生的局部機械原因。Schindel等[27]也支持此結論。但McConnell等[26]并沒有針對不同頰、腭側阻生情況揭示牙弓形態(tài)變化，其通過視覺確定阻生尖牙萌出方向也是不可靠的[28-30]。

尖牙頰側阻生者在牙弓前段常表現出尖牙間牙弓狹窄，其原理為牙弓空間不足導致尖牙停留在側切牙及第一前磨牙的唇側，在國外多數研究[5,8,15,31-32]中已得到證明。Yan等[33]對170名中國尖牙阻生者的研究表明，牙弓前部狹窄也是國人尖牙頰側阻生的主要病因。

尖牙腭側阻生者牙弓寬度的研究常有不同表現。2018年，Naoumova等[4]在一項混合牙列期單、雙側尖牙腭側異位阻生的前瞻性隊列研究中發(fā)現，雙側恒尖牙腭側埋伏阻生且雙側乳尖牙均未脫落的樣本尖牙間寬度最小；若一側恒尖牙已萌出（即單側尖牙腭側埋伏阻生），尖牙間寬度增寬?？梢哉J為，腭側阻生者尖牙間寬度的減少與乳尖牙、恒尖牙的萌出狀態(tài)有關，而非腭側阻生的特定特征，這與Mucedero等[3]的研究結果一致。

Al-Nimri等[30]使用牙模型測量得出尖牙腭側阻生者牙弓寬度增加。Cacciatore等[11]使用數字化模型測量得出早期診斷的尖牙腭側阻生者第一磨牙間寬度減小。而多數作者[3-4,12,29,34-35]未發(fā)現腭側阻生者在牙弓中后段寬度方面的差異。這些差異可能是由于：1）所用的測量方法不同（牙模型、X線照片或GMM分析方法），精確程度不同；2）實驗組（腭側阻生組）的選擇方法不同，即單、雙側阻生的分組不均衡；3）顯著的異質性，如：年齡、性別、種族等。

2.2 上頜骨寬度及上頜牙槽弓寬度

上頜橫向寬度不足可能由于上牙弓狹窄所致，也可由于上牙槽發(fā)育不足所致。有學者[15]對骨面型匹配的阻生患者與對照組進行對比研究，結果發(fā)現上頜牙槽骨及基骨寬度小的患者趨向于發(fā)生阻生，但并未對頰、腭側阻生進行區(qū)分。

一些學者[29]提出，頭顱后前位片（posteroanterior cephalometric）有助于分析上頜骨性寬度。Saiar等[35]采取此建議對尖牙腭側阻生者進行攝片分析。Ricketts提出的J點之間的距離（interjugal points，J-J）被認為是橫向骨骼發(fā)育不良的解剖學指標，定義為兩側上頜結節(jié)外形輪廓與顴弓交界處之間的線性距離，Saiar等[35]以此代表上頜骨寬度。但研究未發(fā)現尖牙腭側阻生與上頜骨寬度有關。由于存在變形失真，解剖結構重疊等問題，放射線技術會產生較高的誤差，但Yan等[33]對我國研究人群使用CBCT測量上頜骨寬度（J-J），也得出了同樣的結論。

同時，Yan等[33]的研究提出，尖牙頰側阻生者表現出相對較窄的骨骼寬度，包括顴骨間距及上頜骨寬度。此趨勢與牙弓形態(tài)變化相同。另外，亞洲人上頜骨發(fā)育不全和前牙弓狹窄的患病率往往比白人高，這也有助于解釋在中國人中尖牙阻生更多發(fā)生于頰側。

在有關牙槽弓寬度與埋伏阻生牙的研究中，Saiar等[35]發(fā)現尖牙腭側阻生者，尖牙水平的上頜牙槽弓寬度與萌出的乳尖牙/恒尖牙有明顯關聯(lián)，其規(guī)律為無乳尖牙存在者<單個乳/恒尖牙存在者<雙側乳/恒尖牙存在者，且萌出的恒尖牙比乳尖牙引起的寬度增加更大?？梢酝茰y，尖牙間牙槽弓寬度降低是乳/恒尖牙萌出狀態(tài)的結果，而不是引起阻生的原因。相同的結果在一些學者[3-4]的研究中得到證實。Hong等[12]指出骨骼和牙齒層面的上頜橫向寬度對尖牙腭側阻生無影響。

因此，尖牙頰側埋伏阻生者常常表現出上牙弓和骨骼寬度不足、牙弓前段狹窄、牙列擁擠。臨床治療時可考慮進行以上頜前部狹窄為主要治療重點的上頜擴弓治療，以糾正橫向異常并在必要時減少尖牙阻生的機會。尖牙腭側埋伏阻生者上頜寬度常顯足夠，牙弓前段的寬度受牙齒萌出狀態(tài)的影響，隨乳/恒尖牙的萌出，牙弓及牙槽寬度增寬?？傊?，上頜牙弓寬度不是尖牙腭側阻生發(fā)生的主要因素。一些學者[29]提出尖牙腭側阻生有很強的遺傳成分，即“遺傳理論”。

需要注意的是，亞洲人相比歐洲人而言，上頜寬度更顯發(fā)育不足。在樣本的選擇上，不同地區(qū)的頰、腭側阻生患病率也是影響研究結果的因素。未來針對阻生牙的研究可能需要額外根據口內尖牙區(qū)萌牙情況來匹配樣本組。

2.3 牙弓周長及牙弓深度

多數學者[4,33,36]認為尖牙腭側阻生患者通常具有足夠的牙弓空間。Naoumova等[4]發(fā)現單、雙側尖牙腭側埋伏阻生組和對照組的牙弓周長和牙弓深度都沒有顯著差異。同時，阻生患者幾乎所有上頜恒牙的近遠中徑寬度都比對照組小，與以往的研究[29-30,33]一致，顯示出牙弓內間隙明顯更大。因而上牙弓的間隙很可能是由于阻生患者牙冠寬度小而產生，而不是由于牙弓周長的變化引起。隨后其他學者[3,28]揭示了相同的結果，即腭側阻生者在牙弓長度、深度方面并無異常。

Cacciatore等[11]提出，由于上頜尖牙10～12歲向頰側運動，10歲以下經X線片診斷的尖牙異位患者可被視為腭側阻生。對這些早期腭側異位阻生兒童的研究發(fā)現，與對照組相比，腭側阻生組牙弓長度及磨牙間寬度均降低，伴有牙弓可用間隙的減少，其上頜形狀更窄而短。以往的文獻[37]表明，未經治療的腭側阻生患者上頜第一磨牙可有明顯的近中移動（約2.5 mm）。

Kim等[38]使用牙弓長度/磨牙間寬度的比值來研究上頜牙弓形狀。與尖牙頰側阻生患者相比，腭側阻生者的上頜牙弓形狀更窄、更長。相對比率比絕對值更能說明形狀的變化。然而，由于未調查對照組，這些結果無法與其他研究相比較。

尖牙腭側埋伏阻生者通常具有足夠牙弓間隙，可由牙齒間距增加或牙弓長度過長所致。錐形側切牙等側切牙異常會增加相鄰上頜尖牙腭側阻生的風險[33]，也可產生多余間隙。盡管有研究[30]認為腭側阻生與牙弓長度無相關，但應明確，尖牙阻生者的乳尖牙脫落會影響牙弓周長，進而影響空間狀況，因為鄰牙可發(fā)生近中移動，牙弓形態(tài)在阻生尖牙區(qū)域內被“壓縮”，從而導致牙弓周長的減少。目前，提出的快速腭中縫擴張（rapid maxillary expender，RME）和低位牽引頭帽（cervical-pull headgear，HG）等都是增加或維持上頜弓寬度和長度的阻斷性治療方式[8]。

2.4 腭穹隆深度

研究中通常于第一恒磨牙處選取解剖標志（近中舌尖頂[4]、第一恒磨牙的窩溝中點[34]、釉牙骨質界[28]等），測量其至腭頂的距離為腭穹隆深度（palatal vault height，PVH），可能由于此處的腭中縫接近腭穹隆的最高點，并且易于識別。

多數學者研究了腭側阻生尖牙與腭穹隆深度的關系。2009年，Anic-Milosevic等[34]提出腭深度可能為導致尖牙腭側阻生的因素，但未發(fā)現阻生與腭深度相關，這可能由于此研究中僅包括11名雙側腭側阻生患者，樣本數目較少。Mucedero等[3]使用GMM方法對腭穹窿區(qū)域單獨分析，結果發(fā)現尖牙腭側阻生組及對照組的腭部形狀在垂直、矢狀向、橫向三個維度上形態(tài)都無明顯變化，推斷上頜腭部形態(tài)不是尖牙腭側阻生的主要因素。Cacciatore等[11]同樣得出早期預測的尖牙腭側阻生患者與正常對照組之間PVH無差異。目前，并無其他文獻使用3D技術研究尖牙阻生對上頜腭部形態(tài)的影響。

與上述結論不同，Naoumova等[4]使用數字化模型測量發(fā)現雙側尖牙腭側阻生的患者PVH顯著降低。Miresmaeili等[28]使用CBCT進行磨牙區(qū)域冠狀面的面積測量：第一恒磨牙釉牙骨質界至腭頂所構成截面的“磨牙間腭面積”，結果發(fā)現腭側阻生者均體現出腭穹隆深度及磨牙間腭面積降低。結合磨牙間寬度并未發(fā)生變化，證明尖牙腭側阻生者腭部較淺而橫向寬度無差異，因而也得出腭穹隆淺者更易發(fā)生尖牙腭側阻生。

Kim等[38]對尖牙頰、腭側阻生的患者進行了對比，結論是腭側阻生者的腭穹隆更窄而深。從病因學的角度看，較深的腭穹隆可以表明上頜骨垂直過度生長對恒牙定位產生影響，側切牙牙根與尖牙牙胚之間的距離可能更大，從“引導理論”方面解釋了腭穹隆深者尖牙腭側阻生的趨勢。但Kim等[38]的研究數據沒有與正常對照組進行比較。

矢狀和橫斷面的腭穹隆形狀有很大不同。在橫向水平上，不同區(qū)域的腭穹隆也呈現出不同的形式。Bizzarro等[16]分別以左右尖牙牙尖及第一磨牙近中牙尖連線至腭頂的垂直距離定義前、后腭穹隆深度，對比研究混合牙列期30名尖牙頰側埋伏阻生風險者和30名無阻生風險者，結果發(fā)現腭前部深度增加（P=0.702），腭后部深度減少（P=0.373），但差異都無統(tǒng)計學意義。結合阻生患者尖牙間寬度測量值顯著減小，研究者認為尖牙頰側阻生者的腭穹隆比正常人更窄、更深。但這些參數的提出，無法與其他研究結果比較。

綜合以上結果而言，尖牙埋伏阻生者腭部三維形態(tài)可有一定變化，如腭穹隆高度等，雙側阻生者可能更加明顯。有研究[39]指出，隨著鼻上頜復合體的下降及牙槽突的生長，腭高度以每年0.1 mm的速度緩慢增加。腭部因牙齒阻生導致的形態(tài)差異與腭部生長發(fā)育的權衡也是臨床上需要考量的因素。

2.5 腭面積及腭體積

一些學者[17]認為，腭部的面積和體積這些3D指標是腭骨和上頜牙弓生長的可靠指標，能充分描述上頜腭部形態(tài)特征。Bizzarro等[16]進行了有關早期診斷的頰側阻生尖牙與腭面積、腭體積的測量研究：使用激光掃描儀獲得數字化模型，創(chuàng)建正中矢狀平面及穿過左右上頜第一恒磨牙遠中的遠中平面，在此基礎上界定牙齦平面（穿過切牙乳頭中心并與矢狀平面、遠中平面相垂直的唯一平面）。激光掃描記錄受技術限制不能直接選擇出腭部的空間，其表面積及體積只能通過上述平面進行間接計算[40]。研究結果顯示尖牙頰側阻生組的腭表面積和體積均顯著小于對照組。

因此，除牙弓寬度等指標外，腭面積和腭體積也可視為發(fā)展尖牙頰側阻生的風險指標，在預測及診斷尖牙埋伏阻生時也應充分考慮這些因素。Bizzarro等[16]指出，腭中縫擴張的治療方法可增加腭部的面積和體積，促進尖牙正常萌出，從而預防阻生形成。這也為今后的研究提供了方向。

3 結語

綜上所述，尖牙埋伏阻生與上頜牙弓及腭部形態(tài)相關，可為早期診斷和治療提供參考。尖牙頰側阻生者常伴有上頜狹窄表現，而腭側阻生者上頜常顯正常，間隙充足；同時，其腭部矢狀、橫向及垂直向形態(tài)會出現一定的改變。臨床檢查中若能及時識別某些形態(tài)特征，可結合影像學診斷結果進行早期的阻斷性治療改變上腭的形狀，減少后期正畸治療和外科手術的需要。

目前，需要更多的三維研究尋找尖牙阻生與上牙弓及腭部形態(tài)的更多關聯(lián)。這種關系與種族差異、阻生區(qū)域萌牙情況等有關，研究中需考慮樣本組的匹配情況。數字模型可實現多中心研究，樣本的擴展也更加容易。對上頜的3D分析有望改善尖牙埋伏阻生的診斷和治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。