吳 怡,劉新橋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津300000)

《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上確立的六經(jīng)辨證論治體系,其動(dòng)態(tài)靈活地認(rèn)識(shí)病機(jī)的發(fā)展,并且能夠有效指導(dǎo)中醫(yī)的臨床實(shí)踐。疾病具有動(dòng)態(tài)變化的特征,臨床辨證應(yīng)抓住疾病的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程,做到“知犯何逆,隨證治之”。本文從《傷寒論》中審查病勢(shì),并將其分為審向愈之勢(shì)、審未發(fā)之勢(shì)、審加重之勢(shì)、審病危之勢(shì)進(jìn)行總結(jié)歸納。

1 審向愈之勢(shì)

患者已服藥或未服藥,正氣不虛,可奮力抗邪,有正邪交爭(zhēng)出現(xiàn)的癥狀為向愈之征。《傷寒論》第41條:“服湯已渴者,此寒去欲解也?！笨诳?為小青龍湯溫解之余,飲邪漸化,津液一時(shí)輸布不周所致,此為向愈之征。待病愈之后,口渴自除,切忌縱飲及甘寒之品,以免飲邪再聚?！秱摗返?6條:“服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解?！濒瑸殛?yáng)氣郁滯嚴(yán)重,陽(yáng)郁絡(luò)破所致。清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為“血之與汗,異名同類,不得汗,必得衄,不得汗解而從衄解,此與熱解膀胱血自下者,同一局也?！濒龆叭?此為傷寒陽(yáng)郁向愈之征?！秱摗返?1條:“太陽(yáng)病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈?！碧?yáng)病后,口干,不得眠,為向愈之征。因太陽(yáng)病發(fā)汗,胃中津液耗損,不能上承口鼻,此時(shí)少少飲水,胃得滋潤(rùn),胃氣調(diào)和,不藥而愈?！秱摗返?06條:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈?！闭f(shuō)明少陽(yáng)陽(yáng)明同為病時(shí),下血為正常癥狀,提示陽(yáng)明熱邪已解?！秱摗返?24條:“太陽(yáng)病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)便滿,小便自利者,下血乃愈?！碧崾静⌒坝商?yáng)傳入陽(yáng)明,熱邪聚集于下焦,此時(shí)下焦郁熱,破血妄行,下血為陽(yáng)明熱邪已解,是疾病向外向表的征象?！秱摗返?49條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。”病原在表,經(jīng)五六日,太陽(yáng)之邪內(nèi)傳之期,證見(jiàn)嘔而發(fā)熱者,說(shuō)明邪內(nèi)傳少陽(yáng),當(dāng)以和解?；颊咚赜兴?、痰,醫(yī)者誤下后致少陽(yáng)邪熱內(nèi)陷,若癥見(jiàn)發(fā)熱,汗出,此為正氣充足,鼓邪外出的表現(xiàn),提示少陽(yáng)郁熱已解。

由此推斷,疾病向愈有其特定的癥狀,此階段多見(jiàn)于三陽(yáng)經(jīng)病,正氣與邪氣斗爭(zhēng),邪熱或從上出,見(jiàn)口鼻干燥,或從下出,見(jiàn)尿赤便干,此為邪熱已祛、津液不足之證,因恐生他疾,多不予以治療。

2 審未發(fā)之勢(shì)

未發(fā)之勢(shì)指人體已受邪氣,但病象尚未顯露,或雖有少數(shù)較輕的臨床表現(xiàn),卻不足以確診,容易誤診漏診,致使疾病進(jìn)一步發(fā)展。《傷寒論》第54條:“病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?！笔侵^臟腑無(wú)病,若衛(wèi)氣不和,有失固外,恐招致外邪,發(fā)為太陽(yáng)病?！秱摗返?52條:“其人汗出,發(fā)作有時(shí),頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之?！被颊咚赜酗嬓暗珶o(wú)癥狀,因外感寒邪,太陽(yáng)經(jīng)受病,引動(dòng)飲邪,停結(jié)于胸,發(fā)生一系列飲停胸脅的癥狀。《傷寒論》第237條:“陽(yáng)明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當(dāng)湯下之。”蓄血為未發(fā)之病,或患者出現(xiàn)輕微血瘀證表現(xiàn),如肌膚粗糙、舌紫暗、脈沉澀等癥狀,但對(duì)機(jī)體未有明顯影響?，F(xiàn)因陽(yáng)明病里熱引動(dòng)血行,使血液離經(jīng),發(fā)為大便色黑?！秱摗返?96條:“陽(yáng)明病,法多汗,反無(wú)汗,其身如蟲(chóng)行皮中狀者,此以久虛故也?！彼伢w氣津不足,癥狀輕微或消失,加之陽(yáng)明熱郁肌膚,欲出不能?！秱摗返?00條:“傷寒,陽(yáng)脈澀陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之?！贝藶殛?yáng)明寒證,寒象較輕,僅在脈象上出現(xiàn)陰陽(yáng)脈的差異,又因寒邪入里,少陽(yáng)經(jīng)氣不利,陽(yáng)明寒證的腹中急痛才得以顯現(xiàn)。

由此推斷,疾病未發(fā)之勢(shì),多與素體本虛夾雜內(nèi)生之邪有關(guān),如瘀血、痰飲、氣虛、津虧等證,虛則易致外邪或內(nèi)外合邪為病,多以素體虧虛癥狀為主,外感癥狀較少或輕。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“邪之所湊,其氣必虛。”人體感邪,疾病的表現(xiàn)與人體體質(zhì)陰陽(yáng)偏向、臟腑強(qiáng)弱有關(guān),疾病的走向與多種因素聯(lián)動(dòng)相關(guān)[1]。

3 審加重之勢(shì)

失治、誤治、延治等因素可導(dǎo)致疾病恐加劇,病勢(shì)加重,臨床應(yīng)防止加重之病進(jìn)一步傳變。六經(jīng)辨證中無(wú)不寓含既病防變之意?！秱摗返?4條:“太陽(yáng)病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈?！贝藶橥飧屑又?經(jīng)絡(luò)不通,陽(yáng)氣郁滯,“反煩不解”,有加重之勢(shì),此時(shí)應(yīng)針?biāo)幉⒂?疏通經(jīng)絡(luò)以利邪,防止傳為少陽(yáng)病?！秱摗返?77條:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩?！贝藶樘幰巡?應(yīng)服用四逆湯類方,以防止邪氣傳入少陰經(jīng)?！秱摗返?7條:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入,與正氣相摶,結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng),往來(lái)寒熱,休作有時(shí),默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽(yáng)明,以法治之。”這一條文中,詳細(xì)地?cái)⑹隽诵〔窈C的病因:“血弱氣盡,腠理開(kāi),邪氣因入?！贝藭r(shí)邪氣已從太陽(yáng)經(jīng)傳至少陽(yáng)經(jīng),正邪處于“分爭(zhēng)”狀態(tài),故而需用小柴胡湯治半表半里之邪,使邪祛正安。若服小柴胡湯后,出現(xiàn)渴的癥狀,則說(shuō)明小柴胡湯未能祛除邪氣,邪氣已傳入陽(yáng)明經(jīng),此時(shí)需運(yùn)用陽(yáng)明病的治法進(jìn)行治療。張仲景清晰地分析了虛體外感,邪氣由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)再入陽(yáng)明的過(guò)程。

由此推斷,疾病加重的癥狀各有特征,但多有六經(jīng)傳變的規(guī)律可循,傳變規(guī)律有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳,也可出現(xiàn)合病、并病、直中等。如太陽(yáng)經(jīng)傳入陽(yáng)明經(jīng)見(jiàn)煩躁,發(fā)熱;陽(yáng)明經(jīng)傳入少陽(yáng)經(jīng)則見(jiàn)胸膈郁熱,煩躁不解;太陰經(jīng)傳入少陰經(jīng)則見(jiàn)四肢逆冷,手足不溫;少陰經(jīng)傳入厥陰經(jīng)則見(jiàn)逆上沖心等。

4 審病危之勢(shì)

疾病急劇發(fā)展,將顯露危象,即為病危之勢(shì)。當(dāng)病入少陰、厥陰,出現(xiàn)陽(yáng)衰陰盛之象,病情易突變而陷入陽(yáng)亡陰竭的危險(xiǎn)證候,及時(shí)抓住時(shí)機(jī),正確治療尤為重要?！秱摗返?54條:“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯?！贝藶殛?yáng)明腑實(shí)已成,而微露津傷之象,若不乘此急下,勢(shì)必燥熱燔灼。《傷寒論》第323條:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯?！薄懊}沉”提示陽(yáng)氣大衰,少陰虛寒本質(zhì)已露,故當(dāng)“急溫”,早期治療以救其陽(yáng),否則吐利、厥逆之癥旋即接踵,難以收拾,可見(jiàn)少陰病六死證,即“惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”“吐利,躁煩,四逆者死”“下利止而頭眩,時(shí)時(shí)自冒者死”“四逆惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死”“六七日,息高者,死”“脈微而沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復(fù)煩躁,不得臥寐者,死”。少陰病以“寒”邪為患,寒為陰邪,最易傷陽(yáng),少陰為二陰,在臟為心腎,病至少陰,心腎陽(yáng)虛,“陽(yáng)存則生,陽(yáng)亡則死”,故少陰之死證以陽(yáng)氣衰脫為主[2]。

死證即危重病證,或因亡陽(yáng),或因陰竭,以致出現(xiàn)陰陽(yáng)無(wú)法相互轉(zhuǎn)化互生,陰陽(yáng)離決。熟知死證,一方面可以提高診療水平,防止死證的發(fā)生,另一方面了解死證的病因也為治療提供了依據(jù)。

5 小結(jié)

張仲景的病勢(shì)分析是病機(jī)分析理論的精粹,是辨證論治理論研究中的關(guān)鍵要素,是中醫(yī)診病調(diào)方改藥的動(dòng)態(tài)病機(jī)思辨的典型表現(xiàn),提示臨床辨治不僅要時(shí)時(shí)以病機(jī)為核心,且要以動(dòng)態(tài)靈活、整體全程的理念去更客觀精準(zhǔn)地分析病機(jī)、病情以更好地辨治[3]。探究張仲景對(duì)疾病病勢(shì)的動(dòng)態(tài)觀,對(duì)于深入研究張仲景病機(jī)理論和辨證論治思辨規(guī)律、提高臨床病機(jī)分析水平和療效,均有重要的理論價(jià)值和臨床意義。