高秀蘭

(山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校,山東 煙臺(tái)264199)

《傷寒論》是理、法、方、藥綜合運(yùn)用的一部臨床經(jīng)典著作?！秱摗穼?duì)“滿”頗有論述,全文涉及“滿”的條文有62條,而誤用下法致滿的條文有11條。筆者認(rèn)為,張仲景不僅對(duì)誤下致滿有深入的認(rèn)識(shí),且辨證論治思路清晰,遠(yuǎn)超過(guò)近代醫(yī)家的“誤下傷陰”“誤下傷陽(yáng)”認(rèn)知范圍?！秱摗分屑扔姓`下致熱滿證;也有誤下致實(shí)滿證;既有誤下致寒熱錯(cuò)雜之滿證,也有誤下致表證未解之滿證;既有熱或水引起的滿證,也有在表在里之滿證,亦有在氣分在血分之滿證。本文對(duì)《傷寒論》中誤下致滿的證治方法進(jìn)行整理,闡述如下。

1 滿與誤下的含義

1.1 滿的含義 “滿”指壅實(shí)滿悶感,病位在胸、胃脘、腹部等,亦可在脈絡(luò)[1]。如《素問(wèn)·腹中論》記載:“有病膺腫頸痛胸滿腹脹。”滿按部位分為胸滿、胸脅滿、心下滿、腹?jié)M、少腹?jié)M5種病證。胸滿為胸部有脹滿、堵塞、憋悶感,該病重者為痞硬,更重者有窒息感[2]。胸脅滿為胸脅脹滿不適,如《傷寒論》有胸脅苦滿、胸滿脅痛、胸脅滿、胸中滿、脅下滿、脅下滿痛、脅下硬滿等說(shuō)法。心下滿為胃脘部脹滿不適。腹?jié)M為腹部自覺(jué)脹滿不適,重則疼痛[3]。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第2條記載:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之?！笨梢?jiàn)腹?jié)M有虛實(shí)之分。少腹?jié)M為少腹部脹滿,包括小腹內(nèi)的腸、膀胱及胞宮等重要臟器[4]。

1.2 誤下的含義 下法的理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其言:“其下者,引而竭之。”“中滿者,瀉之于內(nèi)?！毕路ㄊ且騽?shì)利導(dǎo)、祛除有形實(shí)邪之法[5]。誤下是指無(wú)有形實(shí)邪不應(yīng)下而下之,或有實(shí)邪應(yīng)當(dāng)下卻下之太過(guò)或不足,或當(dāng)以溫下祛有形實(shí)邪卻寒下之,應(yīng)寒下祛有形實(shí)邪卻溫下之,或當(dāng)以急下祛有形實(shí)邪卻緩下之,或應(yīng)緩下祛有形實(shí)邪而急下之[6]。誤下可影響身體氣機(jī)的升降出入、正氣的虛實(shí),導(dǎo)致邪氣入里,不同的體質(zhì)和病情因誤下所致滿的證治也迥然不同。

2 誤下致熱滿

2.1 誤下后熱擾胸腹致滿,治宜清散郁熱除滿 《傷寒論》第77條:“發(fā)汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之?！贝俗C為誤下后致表熱內(nèi)陷,邪熱入胸膈,熱阻氣滯,則胸中有堵塞感、憋悶感,甚至有窒息感。梔子輕清上行,清透胸膈之熱以除滿,淡豆豉解表散邪。兩藥合用,清散胸膈郁熱除滿。《傷寒論》第79條:“傷寒下后,心煩腹?jié)M,臥起不安者,梔子厚樸湯主之?！贝俗C誤用下法致表熱內(nèi)陷,熱擾胸腹,則心煩腹?jié)M,用梔子清透熱邪除煩滿,厚樸、枳實(shí)行氣消脹除腹?jié)M。諸藥合用,達(dá)到清熱行氣除滿之功。

2.2 誤下后少陽(yáng)血熱致滿,治宜和解少陽(yáng)除滿 《傷寒論》第107條:“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北碜C誤用下法,熱邪入里,停聚于少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利而致胸滿,郁熱入血擾神而致煩驚、譫語(yǔ),用柴胡配伍黃芩以和解少陽(yáng)樞機(jī)之熱;龍骨、牡蠣、鉛丹質(zhì)重,鎮(zhèn)驚安神;茯苓安神;桂枝、大黃除少陽(yáng)血分之瘀熱,其中桂枝辛溫走表,溫經(jīng)通絡(luò)祛瘀血,大黃苦寒入里,逐瘀血、泄血分之熱[7]。

以上3條條文皆為誤下后熱邪內(nèi)陷而致熱滿,因熱有在氣分、血分的不同而采用不同治法和方藥,如熱擾胸膈而胸滿者,用梔子、淡豆豉清散氣分郁熱除滿;熱擾胸腹而腹?jié)M者,用梔子、厚樸、枳實(shí)清散氣分郁熱,行氣除滿,熱結(jié)少陽(yáng)血分而胸滿者,用柴胡配伍黃芩和解少陽(yáng)、桂枝與大黃配伍祛少陽(yáng)血分之瘀熱,解熱除滿。

3 誤下致實(shí)滿

3.1 誤下后熱結(jié)便秘致滿,治宜峻下熱結(jié)除滿 《傷寒論》第241條:“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯?！贝藶楸居兴奘吃锸?此證若下之卻下之不足,下后熱與燥屎相結(jié)胃腸,胃腸腑氣不通出現(xiàn)腹大滿、腹?jié)M痛。故用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸蕩滌實(shí)熱、峻下熱結(jié)以除滿。

3.2 誤下后表里同病致滿,治宜和解通便除滿 《傷寒論》第104條:“傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發(fā)潮熱,已而微利……今反利者,知醫(yī)以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加芒硝湯主之。”少陽(yáng)陽(yáng)明合病而致滿本應(yīng)用大柴胡湯和解“寒下”,卻誤用熱性巴豆丸劑“溫下”,寒下實(shí)邪卻溫下之,誤下后少陽(yáng)陽(yáng)明證仍在,但里已虛,可先服小柴胡湯和解少陽(yáng),再以小柴胡湯加芒硝通其大便,解其陽(yáng)明潮熱而達(dá)到除滿目的[8]。

3.3 誤下后水熱互結(jié)致滿,泄熱逐水除滿 《傷寒論》第149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之……若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之?！贝藯l為誤下后水熱互結(jié)于胸腹而心下滿而硬痛,可用大黃、芒硝蕩滌腸胃,泄熱散結(jié);甘遂泄水逐飲。諸藥合用,達(dá)到攻逐水熱除滿之功。

3.4 誤下后胃有停飲致滿,治宜溫化水飲除滿 《傷寒論》第28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為誤下后表證不解,胃有停飲,此方去芍藥而不去桂枝,意在桂枝解表?！秱摗返?7條:“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！钡?8、67條均描述因誤下傷胃氣中焦蓄水之滿證,中焦陽(yáng)虛,胃有停飲上逆而致心下滿,可用茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草溫化水飲。

以上5條條文中的“滿”,因誤下致病邪病位、病性、病機(jī)不同,故采用不同治法和方藥。當(dāng)下而下之不足致熱與燥屎相結(jié)于胃腸之腹?jié)M痛,用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸蕩滌胃腸實(shí)熱以除滿。當(dāng)寒下祛實(shí)邪卻溫下致表里同病之胸脅滿,以小柴胡湯加芒硝和解通便除滿。誤下致水熱互結(jié)于胸腹而心下滿而硬痛,邪盛證急,急瀉其實(shí),用甘遂、大戟、芫花合用攻逐胸腹水熱除滿。誤下致中焦陽(yáng)虛、胃有停飲上逆出現(xiàn)心下、中焦蓄水之滿,用茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草以溫化水飲。

4 誤下后致寒熱錯(cuò)雜之滿

《傷寒論》第147條:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來(lái)寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！北緱l文為發(fā)汗誤下后熱結(jié)聚少陽(yáng)致胸脅滿而微結(jié),還兼有“太陰脾寒下利”之證,此證病機(jī)為少陽(yáng)膽熱,太陰脾寒。劉渡舟教授認(rèn)為,柴胡桂枝干姜湯體現(xiàn)“寒熱并用,肝脾同治”之法,方中柴胡配伍黃芩,清解少陽(yáng)膽熱,疏解少陽(yáng)樞機(jī)除滿;干姜、桂枝溫中散寒助陽(yáng)以止利;牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)以祛除微結(jié)[9]。諸藥合用,寒熱并用以除滿。

5 誤下致表證未解之滿

5.1 誤下后表證氣沖致滿,治宜平?jīng)_解表除滿 《傷寒論》第21條:“太陽(yáng)病,下之后,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?！北緱l文為太陽(yáng)病誤用下法致表證不解,氣上沖胸致滿,治當(dāng)平?jīng)_降氣,故用桂枝治氣上沖,桂枝配生姜以發(fā)散表邪,降氣以除滿。桂枝湯去白芍的原因?yàn)榘咨炙崛釘筷帟?huì)妨礙桂枝發(fā)揮作用[8]。

5.2 誤下后表邪不解致滿,治宜解表緩急除滿 《傷寒論》第279條:“本太陽(yáng)病,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實(shí)痛者,桂枝加大黃湯主之?！北緱l文為太陽(yáng)病誤用下法,表證不解,引邪入里致滿。腹?jié)M是實(shí)滿,腹痛為實(shí)痛,不是太陰病,而證候像太陰病[8],可用桂枝湯解表散邪,倍白芍緩急止痛。

以上2條條文均是誤下后致表證不解之滿,一為胸滿,一為腹?jié)M。誤下后表不解而氣上沖于胸致胸滿,桂枝湯去白芍以防其制約桂枝平?jīng)_解表作用;誤下后表不解且引邪入腹致腹?jié)M時(shí)痛,故以桂枝湯解表,倍用白芍酸甘緩急止痛。

6 小結(jié)

滿是臨床治病過(guò)程中常見(jiàn)的病證。滿可以作為主病、主癥,或作為兼病、兼癥。《傷寒論》對(duì)滿的診治靈巧全面,充分體現(xiàn)了辨證論治治則,符合《傷寒論》“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”觀念。滿的病位涉及心、肺、脾、胃、腸、膽等臟腑,誤下致熱滿、實(shí)滿、寒熱錯(cuò)雜之滿、表邪未解之滿證,治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo),分別應(yīng)用清熱、攻下、化飲、寒熱并用、解表等治法?！秱摗穼?duì)誤下致滿的辨證論治,對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響,值得臨床探索與推廣應(yīng)用。