付朝輝

(山西省臨汾市洪洞縣人民醫(yī)院,山西 臨汾041600)

冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease,CMVD)是因冠狀動脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致微血管性心絞痛,患者常因常規(guī)冠狀動脈造影檢出率低而無法介入治療,最終導(dǎo)致心力衰竭[1]。該病并發(fā)癥嚴(yán)重,西醫(yī)臨床采用二級預(yù)防治療,但療效有限,也影響臨床對其基礎(chǔ)病的治療[2]。CMVD屬中醫(yī)“絡(luò)病”“胸痹”等范疇,臨床常采用補(bǔ)氣活血通絡(luò)法治療,收效良好[3]。麝香保心丸益氣活血,可治療氣滯血瘀所致胸痹。本研究觀察麝香保心丸聯(lián)合常規(guī)西藥對CMVD的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年8月臨汾市洪洞縣人民醫(yī)院收治的冠狀動脈微血管疾病患者164例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組82例。對照組54例,女28例;平均年齡(62.13±11.57)歲,平均病程(3.51±2.45)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級49例,Ⅲ級23例。研究組男52例,女30例;平均年齡(61.48±12.49)歲;平均病程(3.42±1.61)年;NYHA心功能分級:Ⅱ級48例,Ⅲ級24例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(18XB-71)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考CMVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],同時存在勞力性和靜息性心絞痛;冠狀動脈造影排除動脈粥樣硬化或確定狹窄不影響冠狀動脈正常血流儲備分?jǐn)?shù);胸痛時出現(xiàn)典型ST段改變,或超聲心動圖、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描、心臟磁共振成像顯示缺血性改變;脈沖波多普勒、心臟磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描評估左前降支冠狀動脈血流量存在CMVD。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。主癥:胸痛,胸悶;次癥:心悸,氣短,脅肋脹痛;舌脈象:舌暗淡,苔少或薄白,脈細(xì)澀。符合主癥、舌脈象,結(jié)合次癥即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者具備正常交流和理解判斷能力;患者及其家屬知情,并簽署知情同意書;治療依從性良好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙性疾病者;伴有心肌病、阻塞性冠心病者;有嚴(yán)重精神病病史者;對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以冠心病二級預(yù)防藥物治療。阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A,國藥準(zhǔn)字J20171021,100mg/片)口服,每次100mg,每日1次;硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20000542,25mg/片)口服,每次75mg,每日1次;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940039,20mg/片)口服,每次20mg,每日2次;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32025391,25mg/片)口服,每次50mg,每日2次;瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字J20170008,10mg/片)口服,每次5mg,每日1次。治療8周。

2.2 研究組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上予以口服麝香保心丸治療。麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z31020068,22.5mg/粒)口服,每次22.5mg,每日3次,分早中晚3次服用。治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分。采用SAQ評估兩組患者治療前后心絞痛改善情況及生活質(zhì)量變化情況。SAQ包括軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度及疾病認(rèn)知水平5個項(xiàng)目,總分100分。分值越高表明心絞痛癥狀越輕,生活質(zhì)量越好。②頸動脈斑塊沉積情況。采用彩色多普勒超聲儀(美國HP-8500),探頭頻率7.5Hz,監(jiān)測兩組患者治療前后雙側(cè)頸動脈斑塊沉積情況。動脈內(nèi)膜與外膜分界面間垂直距離為頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT,取頸動脈分叉處、頸動脈近端20mm處、頸內(nèi)、頸外等5個位置點(diǎn)平均值),觀察兩組患者治療前后IMT,并記錄斑塊總積分(雙側(cè)頸動脈各孤立斑塊最厚處IMT值之和),斑塊面積＝最長徑×最大厚度。③血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平。抽取兩組患者清晨空腹肘中靜脈血2mL,靜置30min后用離心機(jī)(美國Benchmark,Z216-M)以3000r/min離心15min,提取血清后于EP管冰箱－80℃保存。血清一氧化氮(NO)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平均經(jīng)用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測定,試劑盒購自上海豐恒生物科技有限公司,嚴(yán)格按試劑盒方法操作。④臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%;有效:50%＜發(fā)作次數(shù)減少≤80%;無效:發(fā)作次數(shù)減少≤50%,或癥狀加重?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 研究組總有效率為92.68%(76/82),高于對照組的75.61%(62/82),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組冠心病微血管病變患者臨床療效比較[例(%)]

(2)SAQ評分比較 治療前,兩組患者SAQ評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SAQ評分均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較(分,±s)

表2 兩組冠心病微血管病變患者治療前后西雅圖心絞痛量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分研究組 82 48.69±8.16 72.48±13.85△▲對照組 82 46.26±9.15 54.26±8.49△

(3)頸動脈斑塊沉積情況比較 治療前,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分均低于治療前,且研究組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動脈斑塊沉積情況比較(±s)

表3 兩組冠心病微血管病變患者治療前后頸動脈斑塊沉積情況比較(±s)

注:1.IMT,頸動脈內(nèi)膜中層厚度。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 IMT(mm) 斑塊面積(mm2) 斑塊總積分(mm)研究組 82 治療前 1.62±0.23 24.23±3.46 6.56±0.54治療后 1.11±0.21△▲ 12.51±2.65△▲ 3.15±0.53△▲對照組 82 治療前 1.68±0.25 23.27±3.42 6.46±0.21治療后 1.39±0.20△ 17.26±2.14△ 4.48±0.68△

(4)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較 治療前,兩組患者NO、VEGF、hs-CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NO、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平均低于治療前(P＜0.05),且研究組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較(±s)

表4 兩組冠心病微血管病變患者治療前后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能水平比較(±s)

注:1.NO,一氧化氮;hs-CRP,超敏C-反應(yīng)蛋白;VEGF,血管內(nèi)皮生長因子。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

VEGF水平(pg/mL)研究組 82 治療前 32.14±5.14 10.15±3.21 205.74±43.18治療后 38.76±7.63△▲ 3.23±0.94△▲ 365.14±78.47△▲對照組 82 治療前 32.01±6.27 10.84±3.27 204.51±48.95治療后 35.12±8.51△ 6.64±2.17△ 284.65±58.12△組別 例數(shù) 時間 NO水平(μmol/L)hs-CRP水平(mmol/L)

4 討論

CMVD由微動脈(直徑＜300μm)、微靜脈(直徑＜500μm)及心肌組織毛細(xì)血管(平均直徑8μm)組成,其主要病變原因與微血管斑塊形成、痙攣、內(nèi)皮炎性反應(yīng)有關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用冠心病二級預(yù)防藥物治療CMVD,如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可有效抗血小板凝集,減輕血栓形成,降低血清hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子水平,改善血管狹窄導(dǎo)致的心絞痛[8];單硝酸異山梨酯通過擴(kuò)張靜脈容量血管減少回心血量,減少心肌耗氧量,以及通過釋放NO增加環(huán)磷酸鳥苷含量,擴(kuò)張冠狀動脈[9]。尼可地爾通過激活鳥苷酸環(huán)氧化酶和KATP通道擴(kuò)張冠狀動脈微血管,還可降低缺氧/復(fù)氧誘導(dǎo)H9C2心肌細(xì)胞凋亡水平,抑制活性氧生成,保護(hù)血管內(nèi)皮[10]。由于研究樣本量小、循證依據(jù)不足等,目前西藥治療作用機(jī)制仍需更多的臨床證據(jù)[11]。

CMVD屬中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)中“心絡(luò)”疾病范疇,斑塊形成阻塞冠狀動脈微血管導(dǎo)致血流減慢與“血瘀”類似,CMVD引起胸痛、胸悶癥狀可歸于“真心痛”“胸痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中,氣血通暢則臟腑功能正常。該病為本虛標(biāo)實(shí),氣虛為本、血瘀為標(biāo),病位為心,心氣虛則血不行,久病成瘀,不通則痛,痹阻心脈發(fā)展成心痛胸痹。《素問·至真要大論》言“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá)而致和平”,提出活血益氣治則。鄒旭認(rèn)為冠狀動脈微血管狹窄在于絡(luò)脈瘀滯,以活血通絡(luò)為主,輔佐大黃通氣,并配合參、芪益氣,療效最佳[12]。

麝香保心丸最早由蘇合香丸改良而成,方中共有7味中藥,具有活血化瘀、理氣止痛功效,可擴(kuò)張冠狀動脈,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)血管再生,改善心肌缺血,促進(jìn)局部微循環(huán)[13],且安全有效。研究表明,麝香成分麝香酮具有抗炎、抗纖維化、抗凋亡作用,能改善心臟重構(gòu)和功能,增強(qiáng)心肌梗死小鼠的運(yùn)動耐力[14]。人參成分人參皂苷Rh2具有強(qiáng)心、降血脂、抑制血管平滑肌再生作用[15]。冰片、蘇合香可減慢心率,解除冠狀動脈痙攣[16]。蟾酥具有強(qiáng)心、抗炎的作用[17]。麝香保心丸中5種人參皂苷類化合物存在促進(jìn)人參皂苷單體吸收的成分,體現(xiàn)了中藥合理配伍的科學(xué)性[18]。王紀(jì)良[19]將麝香保心丸代替擴(kuò)冠藥治療40例難治性微血管病變性心絞痛,治療有效率70%,心絞痛分級明顯改善,心電圖ST段壓低最大程度降低,其擴(kuò)張冠狀動脈作用與改善冠狀動脈血流儲備有關(guān)。金惠玲[20]發(fā)現(xiàn)麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療微血管心絞痛療效良好,可通過修復(fù)血管內(nèi)皮損傷改善心絞痛及血管內(nèi)皮功能。麝香保心丸可能通過建立微循環(huán)及減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷緩解微循環(huán)障礙造成心肌缺血[21-22];其降血脂、抗炎成分可能通過下調(diào)hs-CRP因子水平減少血管壁損傷,阻止斑塊形成[23]。研究表明,麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流型心絞痛總有效率為97.37%,療效優(yōu)于常規(guī)對癥治療,可迅速改善心絞痛癥狀[24]。

本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率高于對照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者SAQ評分、NO水平、VEGF水平均高于治療前,且研究組高于對照組(P＜0.05);兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊總積分、hs-CRP水平均低于治療前,且研究組低于對照組(P＜0.05),提示麝香保心丸治療CMVD效果顯著,能改善患者生活質(zhì)量,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,參與構(gòu)建側(cè)支循環(huán),改善心肌缺血。

本研究仍存在樣本數(shù)據(jù)量少,單盲實(shí)驗(yàn)帶來數(shù)據(jù)偏差等不足,對于麝香保心丸不良反應(yīng)有待后續(xù)研究。綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合麝香保心丸可有效改善CMVD患者微循環(huán)障礙,抑制炎癥細(xì)胞因子,減少斑塊沉積,提高生活質(zhì)量,療效顯著。