張 娟,李 彬

(1.河南省直第三人民醫(yī)院,河南 鄭州450006;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450002)

小兒腹瀉是我國(guó)兒童常見消化道疾病之一,臨床表現(xiàn)為24h內(nèi)患兒大便次數(shù)超過3次且大便性狀發(fā)生水樣改變,高發(fā)于夏、秋季,是導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的重要原因。小兒腹瀉分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉,非感染性腹瀉主要與飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)、胃腸道功能發(fā)生紊亂有關(guān),感染性腹瀉則與柯薩奇病毒或細(xì)菌感染有關(guān)。因此,臨床治療小兒腹瀉主要通過營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、控制感染等,但抗生素等藥物在殺死腸道致病菌的同時(shí)對(duì)正常菌群也造成一定的破壞,腸道微生態(tài)平衡失調(diào),影響患兒胃腸道功能,不利于患兒病情康復(fù)[1]。腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。中醫(yī)對(duì)于小兒泄瀉有著較豐富的治療經(jīng)驗(yàn),且安全性較好,本研究探討推拿聯(lián)合七味白術(shù)散加減治療脾虛型泄瀉患兒的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2019年9月河南省直第三人民醫(yī)院收治的脾虛型泄瀉患兒103例,根據(jù)不同治療方案分為對(duì)照組(46例)和觀察組(57例)。對(duì)照組男22例,女24例;平均年齡(4.83±1.35)歲;平均病程(19.78±1.54)d。觀察組男27例,女30例;平均年齡(4.76±1.24)歲;平均病程(20.12±1.35)d。兩組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-KY-19)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中小兒腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。每日大便次數(shù)3次以上;糞便偏稀薄,呈水狀、黏液狀或膿血便;大便鏡檢可檢測(cè)到少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪球;大便樣本培養(yǎng)結(jié)果可見大腸桿菌、輪狀病毒的病原體;重癥患兒可有脫水、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等癥狀。②中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脾虛型泄瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。癥見大便溏薄,面色萎黃少華,神疲乏力,形體消瘦,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為輕、中度慢性腹瀉;年齡1～5歲;大便常規(guī)和生化指標(biāo)檢測(cè)無明顯異常;營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)合格;無精神障礙;患兒家屬知情同意,并簽署知情同意書;臨床病歷資料記錄完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因細(xì)菌性痢疾、腸道寄生蟲病、阿米巴痢疾等疾病引起的腹瀉患兒;有重度脫水癥狀或中毒跡象的腹瀉患兒;合并嚴(yán)重肝腎功能不全或呼吸、血液、循環(huán)系統(tǒng)障礙的患兒;未按醫(yī)囑服藥或執(zhí)行飲食方案患兒;治療前1周內(nèi)未服用止瀉相關(guān)藥物者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療。母乳喂養(yǎng)的患兒可繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng),遵循少量多次的原則;人工喂養(yǎng)的患兒則調(diào)整飲食方案為易消化的食物;有脫水癥狀的患兒給予補(bǔ)液治療,并糾正水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)。連續(xù)治療7d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予推拿聯(lián)合七味白術(shù)散加減治療。七味白術(shù)散處方:白術(shù)10g,太子參10g,茯苓10g,葛根8g,藿香6g,木香6g,炙甘草3g。伴腹痛者,加延胡索10g;伴嘔吐者,加姜半夏8g;伴久瀉者,加石榴皮6g。使用煎藥機(jī)煎藥,每日1劑,每劑100mL,早晚2次溫服。推拿方法:以滑石粉為介質(zhì),按補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、順運(yùn)內(nèi)八卦、推七節(jié)骨、捏脊的順序依次治療。其中補(bǔ)脾經(jīng)手法為醫(yī)者握住患兒左手并屈曲其拇指,用另一手拇指沿橈側(cè)邊緣從指尖推向指根;補(bǔ)大腸手法為循患兒?jiǎn)问质持?另一只手由食指尖向指根虎口方向前推;順運(yùn)內(nèi)八卦手法為醫(yī)者左手按住離卦,右手自乾卦至兌卦以拇指順時(shí)針運(yùn)之;推七節(jié)骨手法為醫(yī)者以尾骨尖為起點(diǎn),用拇指或并攏的食、中指自龜尾推向第4腰椎;捏脊手法為醫(yī)者用食、中指自龜尾捏起皮膚并沿督脈提捏。1～2歲患兒每次操作200次左右,2～5歲患兒每次可操作300次左右,每日1次。連續(xù)治療7d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》泄瀉癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定兩組患兒治療前后中醫(yī)證候改善情況。大便溏泄、倦怠乏力、面色少華等癥狀按輕、中、重度分別計(jì)為1、2、3分,總分越低表明中醫(yī)證候改善效果越好。②平均每日排便次數(shù)、腹瀉停止時(shí)間。③尿D-木糖排泄率和尿淀粉酶活性。采用比色法測(cè)定兩組患者治療前后尿D-木糖排泄率,采用尿淀酶活力測(cè)定(Winslow)法測(cè)定兩組患者治療前后尿淀粉酶活性。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:大便次數(shù)、性狀恢復(fù)正常,癥狀基本消失,中醫(yī)證候積分減少＞95%;顯效:大便次數(shù)每日2～3次,性狀基本正常,癥狀明顯改善,70%＜中醫(yī)證候積分減少≤95%;有效:大便次數(shù)、性狀和癥狀有好轉(zhuǎn),30%＜中醫(yī)證候積分減少≤70%;無效:大便次數(shù)、性狀和癥狀無好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分減少≤30%?？傆行剩?臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患兒中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組脾虛型泄瀉患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組脾虛型泄瀉患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 57 6.19±1.18 2.37±0.62△▲對(duì)照組 46 6.35±1.12 3.25±0.57△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為100.00%(57/57),高于對(duì)照組的93.48%(43/46),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組脾虛型泄瀉患兒臨床療效比較[例(%)]

(3)每日排便次數(shù)、腹瀉停止時(shí)間比較 觀察組每日排便次數(shù)少于對(duì)照組,觀察組腹瀉停止時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組脾虛型泄瀉患兒每日排便次數(shù)、腹瀉停止時(shí)間比較(±s)

表3 兩組脾虛型泄瀉患兒每日排便次數(shù)、腹瀉停止時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 每日排便次數(shù)(次) 腹瀉停止時(shí)間(d)觀察組 57 1.13±0.26▲ 3.47±1.12▲對(duì)照組 46 1.59±0.35 4.76±1.49

(4)D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性比較 治療前,兩組患兒D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性均高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組脾虛型泄瀉患兒治療前后D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性比較(±s)

表4 兩組脾虛型泄瀉患兒治療前后D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

尿淀粉酶活性(U/dL)治療前 治療后觀察組 57 19.85±3.9724.78±4.35△▲ 7.32±1.4710.68±1.72△▲對(duì)照組 46 20.14±4.4122.39±4.24△ 7.13±1.568.94±1.81△組別 例數(shù) D-木糖排泄率(%)治療前 治療后

4 討論

小兒脾虛型泄瀉的病因較多,目前認(rèn)為與腸道內(nèi)外感染、飲食不當(dāng)引發(fā)的消化道功能紊亂等有關(guān)[5]。目前西醫(yī)對(duì)該病的主要治療手段是飲食療法、液體療法、補(bǔ)鋅療法、微生物療法、腸黏膜保護(hù)劑、抗生素及抗病藥物治療等[6]。筆者發(fā)現(xiàn),西醫(yī)對(duì)于細(xì)菌感染性腹瀉的治療效果尚可,但對(duì)于病毒感染性腹瀉、肺感染性腹瀉,特別是遷延性腹瀉、慢性腹瀉的治療效果不甚理想,易導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作。腹瀉是由飲食失調(diào)或致病菌感染引起的胃腸功能損傷,反映于胃腸道消化和吸收功能的障礙。脾虛型泄瀉患兒機(jī)體淀粉酶活性普遍偏低,提示消化功能低下,而D-木糖則是由小腸吸收,通過血液循環(huán)進(jìn)入其他臟器,最后通過尿液排出體外,D-木糖排泄率的水平則是反映機(jī)體吸收功能好壞的指標(biāo)[7]。

根據(jù)患兒排便次數(shù)增多、便質(zhì)稀薄等臨床癥狀和體征,將腹瀉歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇?！毒霸廊珪ば篂a》言:“夫泄瀉之本,無不由于脾胃?！敝赋鲂篂a病位在脾胃。西醫(yī)認(rèn)為,正常情況下人體腸道微生態(tài)系統(tǒng)中厭氧菌、需氧菌處于平衡狀態(tài),并對(duì)腸道共同起保護(hù)作用,當(dāng)患兒飲食習(xí)慣發(fā)生改變或機(jī)體受致病菌感染、免疫功能發(fā)生異常后,腸道菌群的平衡狀態(tài)被打破,胃腸道失去厭氧菌的屏障保護(hù)作用故導(dǎo)致腹瀉。脾主運(yùn)化,喜燥惡濕,飲食不節(jié)、勞累過度等可加重脾氣虧虛,脾氣失健則水谷精微運(yùn)化失常,濕濁內(nèi)生,引起脾胃功能障礙,加之外感濕邪濁毒,脾受濕困,故發(fā)為久瀉。從病位論治角度出發(fā),泄瀉病位在脾胃,故以補(bǔ)氣健脾、化濕止瀉之法進(jìn)行治療。

七味白術(shù)散出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》,方由白術(shù)、太子參、茯苓、葛根、藿香、木香、炙甘草組成。方中白術(shù)為君藥,有健脾益氣、燥濕利水之功;茯苓、藿香醒脾化濕補(bǔ)中,為臣藥;葛根升脾胃清陽之氣,行津液以止瀉;太子參益氣健脾,助白術(shù)補(bǔ)氣;木香醒脾助胃,行胃腸之氣,消積滯之食,為佐藥。炙甘草益氣健脾,調(diào)和諸藥,為使藥。全方藥性平和,補(bǔ)而不滯,可健脾益氣,利水化濕,起標(biāo)本兼顧之功。郭抗蕭等[8]在對(duì)菌群失調(diào)腹瀉小鼠應(yīng)用七味白術(shù)散治療時(shí)發(fā)現(xiàn),該法可促進(jìn)小鼠腸道黏膜蔗糖酶活性恢復(fù)而治療腹瀉。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),七味白術(shù)散可調(diào)節(jié)腸道菌群平衡,促進(jìn)益生菌增殖,調(diào)節(jié)腸道免疫功能并修復(fù)胃腸道屏障[8]。

推拿療法常遵循“腧穴所在,主治所在”的治療原則,是通過給予一定的手法,刺激體表穴位或部位,達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽的目的,對(duì)患兒胃腸蠕動(dòng)、胃腸道分泌吸收功能及心理作用均有積極影響[9]。小兒脾虛型泄瀉病位主要在脾,本研究首選推拿部位脾經(jīng)位于拇指橈側(cè)邊緣,可健脾胃,助消化,止瀉,體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”原則;補(bǔ)大腸可澀腸固脫、溫中止瀉,順運(yùn)內(nèi)八卦通過溫腎陽以固脾陽,促進(jìn)水液運(yùn)化輸布;推上七節(jié)骨可溫陽止瀉;捏脊為小兒推拿中重要手法,可調(diào)和陰陽,補(bǔ)虛扶弱,健脾和胃。

本研究結(jié)果表明,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組每日排便次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05),觀察組患兒腹瀉停止時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05);治療后,兩組患兒中醫(yī)證候積分低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患兒D-木糖排泄率、尿淀粉酶活性均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05),提示推拿聯(lián)合七味白術(shù)散加減對(duì)脾虛型泄瀉患兒止瀉具有較好的療效。本研究結(jié)果與李淑璟[10]等研究結(jié)果一致。

綜上所述,推拿聯(lián)合七味白術(shù)散加減對(duì)脾虛型泄瀉患兒療效較好,可有效改善患兒胃腸道消化和吸收功能,促進(jìn)康復(fù)。本研究尚有不足之處,未能研究胃腸功能相關(guān)細(xì)胞因子的水平變化,擬在以后的研究中探討。