徐一舟,樊瑞紅

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617;2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120)

水腫是指在致病因素作用下,體內(nèi)水液生化輸布失常,無(wú)法正常排泄、輸出,導(dǎo)致水液潴留在體內(nèi),泛溢肌膚,停蓄胸腹,出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢乃至全身水腫、胸腹腔積水的一類(lèi)病證[1]。該病的發(fā)病原因較為復(fù)雜,多為水液代謝失常而泛濫于肌膚,主要累及肺、脾、腎及三焦,發(fā)病率較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,水腫是由組織間隙或體腔內(nèi)過(guò)量的水液潴留導(dǎo)致,體內(nèi)外及血管內(nèi)外的液體交換平衡失調(diào)可導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留及組織液增多,主要涉及腎源性水腫、心源性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良引起的水腫等。古代中醫(yī)文獻(xiàn)稱(chēng)之為“水腫”“水氣病”“腫脹”等。中醫(yī)認(rèn)為,“腎者,主水”,“腎為水臟”,故多以腎臟功能失調(diào)作為水腫病的根本[2],將水腫病歸于腎系疾病。?丹溪心法·水腫?將水腫分為陽(yáng)水與陰水兩種,陽(yáng)水多以實(shí)邪侵犯、正邪交爭(zhēng)為主,陰水以本虛不利、水液失調(diào)為主。樊瑞紅老師是第2批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師馬連珍主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,其從醫(yī)近40年,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的診療水準(zhǔn)。筆者有幸隨診,現(xiàn)將其治療水腫驗(yàn)案1則介紹如下。

患者,52歲,女,2020年6月8日初診。以“雙下肢水腫1周”為主訴就診?；颊咦允?0年來(lái)每年入夏后均出現(xiàn)下肢水腫,入秋后則逐漸消失?，F(xiàn)癥見(jiàn):雙下肢水腫,按之凹陷不起,頭面五官微腫,偶有咳嗽,面色白,偶有氣短乏力,無(wú)心前區(qū)及后背部疼痛,無(wú)頭暈、頭痛,經(jīng)期未見(jiàn)異常,納可,寐安,小便量少,舌淡苔白膩有齒痕,脈沉弱。血常規(guī):無(wú)異常。尿常規(guī):紅細(xì)胞(＋),白細(xì)胞(＋＋),尿蛋白(＋)。腎功能:肌酐246μmol/L。血壓150/85 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。泌尿系統(tǒng)彩超檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:腎源性水腫。中醫(yī)診斷:水腫,腎陽(yáng)虛衰證。處方:茯苓30 g,白術(shù)10 g,澤瀉15 g,桂枝6 g,桑白皮15 g,大腹皮30 g,陳皮15 g,姜皮15 g,茯苓皮30 g,豬苓30 g,薏苡仁30 g,通草10 g,生地黃45 g,肉桂10 g,地龍15 g,牛膝15 g,絲瓜絡(luò)10 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2020年6月15日二診:患者訴全身水腫較前減輕,氣短乏力減輕,無(wú)其他不適,納可,寐安,二便調(diào),舌淡苔白,脈沉弱,于原方基礎(chǔ)上加淡竹葉15 g和生地黃10 g,7劑,煎服法同前。

2020年6月22日三診:患者訴全身水腫繼續(xù)減輕,氣力漸增,舌脈同前,按照前方再服用7劑。后隨訪時(shí)患者四肢水腫消失,復(fù)查尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常,其身體逐漸強(qiáng)壯,面色紅潤(rùn)。

按語(yǔ):該患者年過(guò)五旬,腎氣虛,故見(jiàn)舌淡、苔白、脈沉弱、面白氣短等癥狀,為腎陽(yáng)虛弱之象。腎為水臟,主津液,腎陽(yáng)虛則難司開(kāi)闔之職,不能溫化水飲,導(dǎo)致膀胱氣化失司,繼而水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,形成水腫。?素問(wèn)·水熱穴論?曰:“其本在腎,其末在肺。”指出該病主要病位在腎。該患者近10年每當(dāng)入夏均出現(xiàn)水腫,是由于夏日暑氣蒸騰,極易耗氣傷津,而患者本身腎氣不夠充足,固澀之力不彰,陽(yáng)氣外浮于體表,失于對(duì)體內(nèi)臟腑的溫煦,并且易產(chǎn)生發(fā)熱之象?！八^氣化者,腎中之氣也?！蹦I氣不足,無(wú)力推動(dòng)水氣,水液通道失調(diào),使膀胱蓄水不化,最終發(fā)為水腫。故治療該病時(shí)應(yīng)先恢復(fù)患者體內(nèi)陽(yáng)氣以利水,然后使臟腑功能正常,三焦得以氣化[3]。

馬連珍主任在治療腎臟疾病時(shí),以補(bǔ)腎固澀法治腎。腎為先天之本,主水藏精,內(nèi)寓元陰元陽(yáng),為人體生命之元,若精氣漸衰,形體隨之衰老,陽(yáng)氣虛衰,腎不能化氣行水,導(dǎo)致臟腑功能紊亂。腎氣衰減時(shí),當(dāng)以補(bǔ)腎助陽(yáng)治之。樊瑞紅老師認(rèn)為,該患者雖然表現(xiàn)為水液失調(diào),但本質(zhì)在于腎陽(yáng)不足,無(wú)以推動(dòng)全身氣化之力,導(dǎo)致水液代謝失調(diào),故以濟(jì)生腎氣丸合五皮飲加減治療,達(dá)到標(biāo)本同治的目的。方中以生地黃為君,滋陰補(bǔ)腎并清暑氣之熱;肉桂辛甘大熱,助陽(yáng)化氣;桂枝通陽(yáng)利水,茯苓能補(bǔ)能瀉,桂枝得茯苓則不發(fā)表而專(zhuān)于化氣利水,茯苓得桂枝則通陽(yáng)除濕,正是仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥合之”之意;牛膝善補(bǔ)肝腎,利尿下行;澤瀉泄熱滲濕;地龍清熱定驚通絡(luò),平喘利尿。五皮飲行氣化濕,利水消腫。其中陳皮理氣健脾,茯苓皮健脾滲濕,桑白皮肅肺、通調(diào)水道,大腹皮化濕消脹,生姜皮辛散水氣。佐以薏苡仁、通草等利水滲濕,以助脾陽(yáng)。諸藥并用,陰中求陽(yáng)以鼓舞腎氣,推動(dòng)化解水濕,振奮困遏之陽(yáng)氣,開(kāi)發(fā)腠理,通調(diào)水道,溫化水邪,以解患者病痛。?黃帝內(nèi)經(jīng)?認(rèn)為人體水液代謝是多臟腑協(xié)同下的復(fù)雜生理過(guò)程,而張介賓認(rèn)為此過(guò)程中肺、脾、腎三臟作用較為明確,將其概括為“其標(biāo)在肺”“其制在脾”“其本在腎”[4]。本病案以經(jīng)方加減而得治,說(shuō)明了經(jīng)方的重要性及實(shí)用性,臨證時(shí)應(yīng)分清標(biāo)本,合理施治,方能得效。