魏建芳,孫子凱

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和肺間質(zhì)纖維化(pulmonary interstitial fibrosis,PIF)具有明顯的差異,二者相互獨(dú)立、截然不同。近年來(lái)研究結(jié)果顯示,PIF是COPD病程中一種常見(jiàn)的病理變化[1]。COPD合并PIF(COPD-PIF)是COPD發(fā)展的趨勢(shì)和病理結(jié)局[2]。COPD-PIF的發(fā)生不僅可以嚴(yán)重破壞肺部組織,使缺氧和彌散功能的障礙進(jìn)一步加重,還可致肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升,進(jìn)一步加速COPD病程的進(jìn)展[3-4]。曹世宏教授為江蘇省著名中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家,早年跟隨著名中醫(yī)學(xué)家曹鳴高教授學(xué)習(xí),在肺系疾病診治方面具有頗深造詣。筆者有幸跟師左右,觀(guān)其用中醫(yī)藥治療COPD-PIF的臨床療效十分顯著,故將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

曹世宏教授認(rèn)為,COPD-PIF病位在肺,涉及脾、腎、心,氣陰虧虛為本,痰、瘀、熱、飲為標(biāo),肺腎氣陰兩虛,痰、瘀、熱、飲互結(jié)阻肺為其基本病機(jī)。

1.1 肺腎氣陰兩虛為發(fā)病根本 中醫(yī)中并未明確提出COPD-PIF的病名,劉曉明等[5]提出可將COPD-PIF歸為“肺閉”范疇。曹世宏教授認(rèn)為,COPD-PIF臨床常見(jiàn)咳、喘、痰、胸悶氣短、動(dòng)則喘甚等癥狀,在中醫(yī)中可歸為“喘證”“肺脹”“肺痹”等疾病范疇。肺葉嬌嫩,位于華蓋,多因感受外邪而致發(fā)病。該病初起病位在肺,多由于長(zhǎng)期吸煙致肺臟受煙毒熏灼,肺之氣陰被傷,使肺臟易為外邪乘襲,肺失宣降,出現(xiàn)咳嗽、氣喘。肺病日久不愈,子盜母氣,脾之運(yùn)化功能失調(diào),則變生痰濁,痰濕內(nèi)蘊(yùn),困脾阻肺,使咳喘遷延難愈;脾土為肺金之母,若脾氣虧虛,母病及子,脾土不能生金,致肺脾俱虛,癥見(jiàn)咳喘,咳痰較多,怕冷畏風(fēng),遇風(fēng)受涼易咳,易發(fā)感冒,易感疲勞,稍累即咳,腹脹食少,大便時(shí)溏,舌質(zhì)多淡紅,舌邊有齒痕,苔薄微膩,脈多細(xì)弱。肺虛日久,不能生腎水,腎氣虧虛,攝納無(wú)權(quán),氣浮于上,則可見(jiàn)喘息氣促、呼多吸少、動(dòng)則喘甚等肺腎兩虛之候。肺陰為體,肺氣為用,互為依存,本病患者肺虛日久,由氣及陰,肺陰耗傷,出現(xiàn)氣陰不足之證。金水相生,母子相及,該病部分患者由于使用激素過(guò)久,助熱傷津,致使肺之陰津損傷,肺津耗傷,可致腎陰不足;若腎陰虧虛,虛火灼肺,可致肺陰進(jìn)一步耗傷。肺腎氣陰兩虛證患者可癥見(jiàn)干咳為主,無(wú)痰或少痰,咳痰質(zhì)黏,或痰中夾有血絲,咳痰無(wú)力,盜汗,氣短,口干咽干,舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù)。

1.2 痰、瘀、熱、飲為標(biāo),外感六淫為疾病加重因素肺之宣降失司,則水道失于通調(diào),津液停積成痰;脾之運(yùn)化失司,津液不歸正化,釀聚成痰;腎氣虧虛,失于蒸化,津液內(nèi)停,痰濁潴留,致咳、喘遷延難愈。肺主氣,心主血,痰濁停聚于肺,久病肺氣虧虛,無(wú)力推血運(yùn)行,氣機(jī)功能失調(diào),血行則不暢;氣虛不化,水津停聚成痰或燥熱傷津,陰虛無(wú)以養(yǎng)液,亦可成痰;痰瘀日久化熱,痰熱互結(jié),營(yíng)血瘀阻,形成痰、瘀、熱三者交結(jié)為病,致使氣機(jī)阻滯,升降失常,臨床癥見(jiàn)氣喘、氣短,不能平臥,胸悶,或有胸痛,咳痰黏稠,咳吐不爽,口舌干燥,面色晦暗,口唇、舌、指甲暗紫等癥狀。若該病肺虛久延,由氣及陽(yáng),陽(yáng)氣虧虛不能布津,痰飲內(nèi)停,上凌于心,臨床癥見(jiàn)咳喘、胸滿(mǎn)息促、心悸、氣短;痰濕困阻中焦,則可見(jiàn)腹部脹滿(mǎn)、納呆、大便溏薄;水飲流溢于肌表,則表現(xiàn)為水腫、小便短少。

肺之氣陰虧虛,衛(wèi)表不固,易受外在邪氣侵襲,致使疾病進(jìn)展。若痰熱內(nèi)郁,感受風(fēng)寒,則可形成“寒包熱”之象,即外寒內(nèi)熱之證;若外感風(fēng)熱,或痰郁化熱,痰熱內(nèi)蘊(yùn),痰熱、瘀血互阻,痰瘀氣結(jié),上蒙神竅,則可發(fā)生神昏、譫語(yǔ)、嗜睡等變證。若肺病累及心脈,癥見(jiàn)心煩驚悸、喘息、痛引胸背、唇舌紫暗、脈急促等癥。該病由于慢性喘咳日久,延誤不愈,反復(fù)受邪,肺絡(luò)受損,肺臟氣血阻塞,宗氣不利,氣血同病。

2 治療原則

2.1 急則治標(biāo),祛邪化痰為主 曹世宏教授認(rèn)為,COPD-PIF患者體虛易感外邪,若感受風(fēng)寒外邪,痰從寒化,形成外寒內(nèi)飲之證,則選用小青龍湯或射干麻黃湯加減。若感寒化熱,外寒內(nèi)熱,即“寒包熱”者,癥見(jiàn)咳喘、痰黃、鼻流清涕、身熱惡寒,宜宣肺清熱,方選麻黃杏仁甘草石膏湯合千金葦莖湯加減;若外感風(fēng)熱或痰郁化熱、痰熱內(nèi)蘊(yùn)者,見(jiàn)咳嗽、咳吐黃黏痰、痰量較多、氣喘、胸部滿(mǎn)悶、動(dòng)則喘甚、發(fā)熱、咽痛、大便干結(jié)、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)等癥,則宜以清熱化痰為先,方選桑白皮湯、小陷胸湯合千金葦莖湯加減,藥用桑白皮、梔子、黃芩、黃連、法半夏、浙貝母、桃仁、苦杏仁、瓜蔞、金蕎麥、金銀花、蘆根、海浮石等。若氣陰不足、余熱未清者,常選麥門(mén)冬湯、竹葉石膏湯、人參平肺散等加減,藥用麥冬、生曬參、姜半夏、生石膏、桑白皮、地骨皮、知母、天冬、玉竹等。若有低熱未盡、盜汗口干者,常用沙參麥冬湯合青蒿鱉甲湯加味。

2.2 緩則治本,益氣養(yǎng)陰為治療大法 曹世宏教授認(rèn)為,COPD-PIF的治療應(yīng)注重治本,預(yù)防再次加重。由于該病肺腎氣陰兩傷是發(fā)病根本,治宜益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺滋腎以治其本,同時(shí)兼顧祛痰化瘀。緩解期患者多有動(dòng)喘氣短、口干、乏力、易汗等癥,舌質(zhì)多偏紅,或舌中裂紋,舌苔薄,脈弦細(xì)。曹世宏教授常選沙參麥冬湯、生脈散、補(bǔ)肺湯等方劑,藥用南沙參、麥冬、黨參、五味子、石斛、黃芪、百合等益氣養(yǎng)陰。廖鋼等[6]通過(guò)用養(yǎng)陰益氣類(lèi)中藥組方治療肺纖維化,研究認(rèn)為益氣養(yǎng)陰類(lèi)藥物能有效改善患者肺功能的受損情況,提升6min步行試驗(yàn)距離及血氧飽和度,降低肺纖維化患者的中醫(yī)癥狀積分、博格(BOR g)評(píng)分。滋陰之品多甘寒滋膩,味多厚重,易使氣機(jī)阻滯,故養(yǎng)陰時(shí)應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)氣機(jī)。用藥時(shí)不可過(guò)量使用養(yǎng)陰,以防斂邪,常配行氣之品,藥用厚樸、木香、紫蘇梗、陳皮、枳殼等行氣和胃之品,使得補(bǔ)而不滯。若肺脾兩虛,內(nèi)濕困脾,出現(xiàn)胸脘痞悶、腹脹納差、大便稀薄或腹瀉,或多痰唾、口中黏膩不爽、舌苔厚膩諸癥,甚則水腫,曹世宏教授治以益氣健脾同時(shí),常用茯苓、豬苓、桑白皮、葶藶子、薏苡仁、冬瓜子等利水滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明,茯苓、豬苓、澤瀉等利水藥可利尿、抗氧化,且無(wú)明顯的電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)[7-9]。疾病進(jìn)展后期,氣陰兩虛以腎虧為主者,常選用人參黛蛤散合七味都?xì)馔杓訙p;若腎虛至重,虛喘動(dòng)甚,氣虛及陽(yáng),出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒者,則選用大補(bǔ)元煎、平喘固本湯加味。若心腎陽(yáng)虛,陽(yáng)虛水泛,癥見(jiàn)咳喘、痰多清稀、心悸、畏冷肢涼、面浮、四肢水腫、納食不馨、小便短少、面唇青紫、舌淡胖質(zhì)暗、苔白滑膩、脈沉細(xì)者,方選真武湯合五苓散加減。

2.3 活血化瘀法貫穿始終 COPD-PIF后期肺部的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯的改變,出現(xiàn)間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生、肺部毛細(xì)血管數(shù)量減少、肺泡壁增厚等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,氣血運(yùn)行不暢,肺絡(luò)瘀阻。瘀血既是病理產(chǎn)物,與痰濁水飲相互膠結(jié),亦可進(jìn)一步加重疾病,臨床可見(jiàn)動(dòng)則喘促、胸痛、面色晦暗、口唇青紫、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、舌中瘀點(diǎn)瘀斑、脈細(xì)澀等血瘀之候。曹世宏教授臨床常用桃仁、丹參、川芎、三七、郁金、凌霄花等中藥。研究表明,丹參、川芎等活血藥物可以改善微循環(huán),抑制和解除血小板聚集,抗氧化,清除自由基活性,通過(guò)多種途徑抑制或延緩肺纖維化的發(fā)生發(fā)展[10-12]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者,男,67歲。2020年4月1日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘10年,加重伴夜間憋悶1年,目前咳嗽咳痰,痰黏白夾黃,氣喘,活動(dòng)后尤甚,時(shí)有胸悶,易出汗,晚間時(shí)有憋悶感,夜寐欠佳,納食正常,二便正常。體格檢查:兩肺底聞及爆裂音,舌暗紅,苔薄黃微膩,脈弦細(xì)?？诜姿釢娔崴善?浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 33021207)20mg/d。胸部C T示:兩肺肺氣腫,肺間質(zhì)纖維化。肺功能檢查示:混合型通氣功能障礙,彌散功能輕度降低。既往吸煙史40余年,累計(jì)吸煙＞1000支/年。處方如下:南沙參12g,麥冬10g,黨參片15g,麩炒白術(shù)15g,麩炒白芍15g,豬苓15g,茯苓15g,麩炒蒼術(shù)10g,瓜蔞15g,炒梔子10g,桑白皮15g,葶藶子10g(包煎),丹參15g,凌霄花10g,川芎6g,桃仁10g,苦杏仁10g,浮小麥15g,薏苡仁30g,醋五味子6g。14劑,分2次煎服,每日1劑。

2020年4月15日二診:患者咳嗽、氣喘較前減輕,咳痰黏白稠黃,夜間憋悶較前好轉(zhuǎn),出汗較前減少,腹脹,腸鳴,納食不香,寐一般,大便溏,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)、小滑。在原方基礎(chǔ)上,去浮小麥,加用姜厚樸6g,煨山藥15g,焦六神曲15g,焦山楂15g,繼續(xù)服14劑。予乙酰半胱氨酸片(海南贊邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20080326)口服,每次0.6g,每日2次。

2020年5月4日三診:患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),氣喘較前好轉(zhuǎn),偶有活動(dòng)后加重,偶有夜間憋悶感及活動(dòng)后汗出,腹脹、腸鳴較前明顯改善,醋酸潑尼松片減量,口服,每日10mg,納寐尚可,二便調(diào)。

后均在此方基礎(chǔ)上加減,近3個(gè)月患者病情平穩(wěn)。

按語(yǔ):患者平素嗜煙,煙毒熏蒸于肺,氣陰耗傷,陰虛內(nèi)熱,虛火灼津,煉液為痰,氣機(jī)阻遏,氣滯血瘀,痰、瘀膠結(jié),加之患者口服糖皮質(zhì)激素日久,進(jìn)一步耗損機(jī)體正氣、陰津。四診合參,證屬肺腎氣陰虧虛,痰濁、瘀熱阻滯,治以益肺腎氣陰,清潤(rùn)健脾,化痰祛瘀,標(biāo)本兼治。本方中南沙參、麥冬、黨參補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰生津,豬苓、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁健脾化濕,瓜蔞、苦杏仁化痰降氣平喘,桑白皮、葶藶子瀉肺平喘,梔子清泄三焦,丹參、凌霄花、川芎、桃仁化瘀,浮小麥益氣止汗,醋五味子酸甘斂精、益氣滋腎。二診患者汗出好轉(zhuǎn),去浮小麥,服藥出現(xiàn)腹脹、腸鳴,予以厚樸行氣消脹,患者腹瀉便溏,予加用煨山藥、焦楂曲健脾止瀉,與原方黨參、茯苓、白術(shù)諸藥合用,取參苓白術(shù)散之義,共奏培土生金之效。三診及診后3個(gè)月均以益氣養(yǎng)陰法培補(bǔ)脾腎,輔以清化祛瘀之味兼顧其標(biāo),辨證論治,隨癥加減,該患者病情控制穩(wěn)定。

4 小結(jié)

COPD發(fā)展過(guò)程中,肺纖維化是一種常見(jiàn)的病理改變,也是COPD病程進(jìn)展的必然趨勢(shì)[1]。COPD一旦合并PIF,由于雙重的病理?yè)p傷使肺組織結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞,造成肺通氣與換氣功能?chē)?yán)重障礙,病情呈進(jìn)行性發(fā)展,且目前臨床尚無(wú)特效治療藥物,預(yù)后多不良[13-14]。曹世宏教授認(rèn)為,中醫(yī)藥治療該病具有獨(dú)特之處,從該病痰、瘀、熱、飲互阻的基本病機(jī)出發(fā),“急則治其標(biāo),緩則治其本”,攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧,辨證施治,用藥簡(jiǎn)宏,選方靈活,在改善患者癥狀、保護(hù)患者肺功能、減少疾病復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量等方面取得卓著療效。