陳悅寧 吳浩然 呂 超 葛焰森 于白莉△

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；3.成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081）

突發(fā)性聾（SHL）是指在72 h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20 dB HL［1］，為耳鼻喉科常見急癥。最新調(diào)查顯示，美國(guó)每100 000人口中有5～27人患病，同時(shí)，每年新增病例數(shù)多達(dá)66 000例［2］。我國(guó)目前尚缺乏本病的大樣本流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)［1］。SHL起病急，若患者不能得到及時(shí)的診斷和有效的治療，可導(dǎo)致持續(xù)的聽力喪失和耳鳴，對(duì)患者生活治療造成嚴(yán)重影響。但其的病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前尚不明確，目前認(rèn)為可能與病毒感染、血管及內(nèi)皮病變、免疫損傷、迷路積水和精神心理因素有關(guān)［3］。正是由于疾病的復(fù)雜性，其治療尚未形成標(biāo)準(zhǔn)方案，目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及高壓氧治療仍是本病的主要治療方法，但其療效證據(jù)存在爭(zhēng)議，因此全世界范圍內(nèi)都在尋求有效的治療，但仍處于探索階段［4］。中醫(yī)藥在治療耳病方面歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有完備的理論體系，后世醫(yī)家不斷在此基礎(chǔ)上繼承發(fā)展，如今中醫(yī)藥在我國(guó)耳病的診治方面仍占得一席之地，是因?yàn)榫哂携熜Т_切且副作用小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此擁有良好的應(yīng)用及研究前景?！靶崩碚撌侵嗅t(yī)傳統(tǒng)理論精粹之一，具有豐富的內(nèi)涵及廣闊的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文以劉完素“玄府”理論為切入點(diǎn)，結(jié)合“玄府”理論具體內(nèi)涵及風(fēng)藥應(yīng)用對(duì)突發(fā)性聾的診治進(jìn)行探討發(fā)揮，以期為臨床辨治提供參考。

1 SHL的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 SHL的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將SHL分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾），其中低頻下降型預(yù)后相對(duì)較好，高頻下降型和全聾型預(yù)后較差。目前SHL的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，全身及局部障礙均可能引起本病，可由精神緊張、情緒波動(dòng)、睡眠障礙誘發(fā)［1］。目前本病較為公認(rèn)的發(fā)病理論有：病毒感染學(xué)說(shuō)、耳蝸膜破裂學(xué)說(shuō)和血管循環(huán)學(xué)說(shuō)［5］。對(duì)于SHL患者診斷首先依靠影像及檢驗(yàn)檢查等首先排除突發(fā)性聽力下降的可識(shí)別病因，如腦卒中、腫瘤性病變及全身性疾病等，然后重視通過聽力學(xué)檢查區(qū)分感音神經(jīng)性聾和傳導(dǎo)性聾，傳導(dǎo)性聾治療效果及預(yù)后相對(duì)較好。西醫(yī)對(duì)SHL目前尚無(wú)明確有效的治療方法，目前臨床常用治療措施包括類固醇藥物和高壓氧治療，類固醇皮質(zhì)激素常用的給藥途徑包括全身用藥和鼓室內(nèi)注射激素治療，但循證證據(jù)尚未達(dá)到推薦級(jí)別，而高壓氧治療也因其療效證據(jù)不充分、費(fèi)用高及可能產(chǎn)生氣壓傷等問題面臨較大爭(zhēng)議，近年來(lái)出現(xiàn)一些新興治療方法，如基因靶向療法、AM-111和SP-001等，但目前仍處于探索階段［6］。總之，由于SHL的病因、機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后評(píng)估的復(fù)雜性，臨床處置仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。

1.2 SHL的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳有司聽覺、主位覺及助平衡的生理功能，耳為陽(yáng)竅，以通為用，通則耳聰以納聲，一旦周身氣血運(yùn)行不暢可致耳竅經(jīng)脈阻塞，不能納音而致耳聾。根據(jù)SHL的臨床特征，突發(fā)性聾當(dāng)屬“暴聾”范疇，《素問·厥論篇》云“少陽(yáng)之厥，則暴聾”，可見暴聾一名，早在《內(nèi)經(jīng)》即已有之。后《呂氏春秋》首先明確耳聾的病因病機(jī)：“郁閉不通”，“氣郁……處耳則為聾”。劉完素也提出“人之眼耳鼻舌身意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，不能為用也”。明·張景岳全面總結(jié)了耳聾的證型，“火閉者，因諸經(jīng)之火壅塞清道；氣閉者，多因憂郁，氣有所結(jié)而然；邪閉者，因風(fēng)寒外感，亂其營(yíng)衛(wèi)使然；竅閉者，必因損傷，或挖傷者，或雷炮之震傷者，或患亭耳潰膿不止而壞其竅者；虛閉者，或以年衰，或以病后，或以勞倦過度，因致精脫腎虧漸至聾閉”?？梢娡庑扒忠u、肝火上擾、痰火郁結(jié)、腎精虧損均可致耳竅不通發(fā)為耳聾。SHL雖病位在耳，但與五臟關(guān)系密切，正如《靈樞·脈度》中記載“五臟不和則七竅不通”，因此在治療注重上“通竅”貫穿始終，兼顧風(fēng)、火、痰、虛從而遣方用藥。

2 “玄府”視角下的SHL

2.1 “玄府”發(fā)微

玄府之名肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈贰八^玄府者，汗空也”。此論成為玄府的發(fā)端。后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡釋“氣門謂玄府也。所以發(fā)泄經(jīng)脈榮衛(wèi)之氣，故謂氣門也”“腠理，亦曰玄府”。將玄府解釋為汗孔、氣門、腠理等具體人體組織。至劉完素提出全新的玄府概念，“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無(wú)物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。對(duì)玄府進(jìn)行了全面的詮釋，賦予了玄府更廣闊的內(nèi)涵，認(rèn)為玄府是氣血津液運(yùn)行的通路，玄府通暢則氣血津液轉(zhuǎn)化與運(yùn)行順暢，生理功能得以正常發(fā)揮。后近代醫(yī)家歸納玄府特性：普遍性、微觀性、通暢性［7］。即玄府結(jié)構(gòu)細(xì)微、無(wú)處不在、無(wú)處不有，是人體內(nèi)流通氣液、滲灌精血和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的重要通路，其生理特點(diǎn)貴開忌闔。根據(jù)不同疾病雖制方不同，但治療原則總不離“通玄”二字。

2.2 “玄府”與SHL

2.2.1 玄府衰竭而閉 “夫聾者，聽?wèi)粜杖?，神氣不得通泄也”，早在金元時(shí)期便將耳內(nèi)玄府命名為聽?wèi)粜Ｐ瞧毡榇嬖谌梭w內(nèi)的微小結(jié)構(gòu)，不僅存在于耳中亦存在于五臟六腑之中。人體是個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑功能正常、營(yíng)養(yǎng)充足則聽?wèi)粜镔|(zhì)豐富、功能得以穩(wěn)定?！岸?，心之竅”，心寄竅于耳，心主血脈，氣血津液通過血脈內(nèi)玄府運(yùn)至耳內(nèi)；肺主聲，肺臟朝百脈將宗氣匯聚于耳，且肺主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)耳內(nèi)咽鼓管開闔［8］，以發(fā)揮耳的排濁納清的功能；耳屬清陽(yáng)之竅，脾胃化生氣血通過升清作用將水谷精微輸送至耳內(nèi)；肝藏血，耳受血能聽；腎藏精生髓通于腦，腦與耳相連，腎精通過腦髓滋養(yǎng)耳竅。有研究表明可通過耳內(nèi)離子通道改善耳內(nèi)微循環(huán)［9］，離子通道能夠運(yùn)輸物質(zhì)、普遍存在于人體且結(jié)構(gòu)細(xì)微的特性與玄府特性具有高度相似性?？梢?，五臟六腑通過體內(nèi)各處玄府通路將氣血津液匯聚至耳，從而發(fā)揮耳的生理功能。氣血津液都是聽覺產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)氣血津液不足時(shí)，精微物質(zhì)無(wú)法上升至耳內(nèi)濡養(yǎng)耳竅則耳內(nèi)玄府衰竭而自閉產(chǎn)生暴聾，此時(shí)多伴隨耳鳴如蟬、頭昏目眩等虛證表現(xiàn)。

2.2.2 玄府阻塞而閉 耳竅直接與外界相通，極易遭受外邪入侵。耳竅位于頭面居上屬陽(yáng)，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪為陽(yáng)邪易侵傷耳竅。且“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，致病尤為廣泛，寒、熱、燥、濕等諸邪常附風(fēng)升發(fā)上騰而傷耳竅。耳內(nèi)玄府喜開忌闔，《類證治裁》云“風(fēng)邪入里，多滯九竅……耳聾，鼻塞”，若風(fēng)中玄府使竅道閉塞不通則致突發(fā)性聾?；馂殛?yáng)邪，其性炎上，與耳竅同性相召，故耳竅易為火熱所傷。火性急迫，遇竅道最易壅聚為患，火炎至耳竅則耳閉而為聾。有研究表明，SHL患者的膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇水平高于正常水平［10-11］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥的形成主要與“痰”相關(guān)［12］。同時(shí)，SHL患者也普遍存在血黏度增高［13］，《醫(yī)學(xué)正傳》云“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。血液黏稠度增加與痰飲瘀血密切相關(guān)。因氣血津液于人，無(wú)處不到，氣血津液循筋脈而周流全身。氣有氣化的作用，可以將水谷轉(zhuǎn)化為氣血津液，源源不斷地供給機(jī)體。一旦臟腑功能異常導(dǎo)致氣化失司則水谷無(wú)法轉(zhuǎn)化為人體精微物質(zhì)反而成為痰濕水飲。不僅如此，氣能行津、運(yùn)血，氣機(jī)不暢或氣推動(dòng)不足則津血停滯而成痰飲瘀血等物。痰瘀之邪亦常隨氣血附津液，循經(jīng)而無(wú)所不至。痰飲瘀血皆易阻閉玄府，而使耳竅功能失靈失用而成暴聾。

同時(shí)，若機(jī)體自身正氣不存于內(nèi)，不僅易受外邪侵襲，且虛則無(wú)力運(yùn)行氣津從而生痰化瘀阻塞玄府，最終發(fā)為暴聾?！鞍叼鰧W(xué)說(shuō)”指出［14］，當(dāng)機(jī)體存在瘀血的病因病機(jī)而無(wú)病象顯現(xiàn)、無(wú)證可辨時(shí)即為暗瘀。其他內(nèi)生之邪亦如此，疾病的驟然發(fā)生都有其量變的過程，只是肉眼不可見。所以不僅要在宏觀去把握疾病，也要在細(xì)微、精細(xì)處認(rèn)識(shí)疾病。無(wú)論玄府氣血津液不足衰竭而閉，抑或玄府受邪阻塞而閉，都是在微小層次認(rèn)識(shí)SHL，更有先見性。二者既可單獨(dú)致病也可相互影響共同致病，最終病理結(jié)果皆為玄府閉塞不通而致突發(fā)性聾，其治療核心總在于“通玄”。

3 “通玄”是治療SHL的核心，風(fēng)藥貫穿始終

劉完素言“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開沖也”，認(rèn)為辛味藥可強(qiáng)力開玄府。風(fēng)藥性味屬辛，故是開通玄府的有效藥物。風(fēng)藥有廣義和狹義之分。狹義的風(fēng)藥指“祛風(fēng)、息風(fēng)”一類具有清除“風(fēng)邪”的藥物；廣義的風(fēng)藥指具有“升、散、透、竄、燥、動(dòng)”特性的藥物［15］，不僅可以消風(fēng)邪，還可以解郁清火、燥濕化痰、祛瘀通絡(luò)、升陽(yáng)益氣。

3.1 消風(fēng)通玄

風(fēng)藥辛散輕揚(yáng)，可以“開腠理，致津液，通氣也”。王孟英言“肺經(jīng)之結(jié)穴在耳中，名曰龍蔥，專主乎聽”，外邪入耳，最宜運(yùn)用風(fēng)藥宣肺散邪，用藥如蒼耳子、麻黃、白芷、牛蒡子等發(fā)散表邪的藥物。風(fēng)邪不僅有外風(fēng)，尚有內(nèi)風(fēng)。肝性屬風(fēng)，肝陰不足致肝陽(yáng)上亢化風(fēng)入耳，治宜息風(fēng)開竅。臨床可使用平肝息風(fēng)藥，如蟬蛻、僵蠶等藥物。

3.2 清火通玄

研究顯示［16］有部分患者因情緒不暢而引發(fā)SHL，且在發(fā)病后因癥狀對(duì)患者生活影響大更容易生成不良情緒?；颊咔橹静粫?，肝氣不舒，易氣郁化火，循經(jīng)上擾耳竅而致暴聾?！夺t(yī)方集解》云“肝郁解則目之玄府通利而明矣”?？梢姼斡艚庵畡t耳竅內(nèi)玄府通利則聽覺明晰。風(fēng)藥與肝臟共有條達(dá)舒暢之性，可以調(diào)暢氣機(jī)，臨床中可應(yīng)用青皮、薄荷、柴胡等解郁之品，氣郁化火可使用羚羊角、夏枯草等清火之品。

3.3 祛濁通玄

濁邪多指痰飲濕瘀等病理產(chǎn)物。所謂“無(wú)痰不作?！保禎衩杀味[、清陽(yáng)便容易出現(xiàn)暴聾、頭暈、耳鳴等癥狀?！捌樯抵础保钐祽?yīng)采用“以脾論治、外清內(nèi)柔”的治療方法［17］。脾胃運(yùn)化水谷升清降濁，治療上一方面要肅化痰濕等病理產(chǎn)物，另一方面也需要健運(yùn)脾氣以助脾化痰，兩者結(jié)合共助祛痰之功?！帮L(fēng)能勝濕”，且風(fēng)藥能夠和脾醒中化痰，臨床可選用白術(shù)、陳皮、半夏、菖蒲等藥物。目前認(rèn)為微循環(huán)障礙是SHL發(fā)病機(jī)理之一，SHL患者血液處于高凝狀態(tài)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血瘀滯不行”。蟲類藥為“蟲蟻飛走”之物，可搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究［18］也證實(shí)風(fēng)藥可以改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，臨床中可運(yùn)用蜈蚣、海風(fēng)藤等藥物。

3.4 升陽(yáng)通玄

“脾虛則九竅不通”，“腎為先天之本”且開竅于耳，對(duì)于虛證引起的耳竅不通重在補(bǔ)益脾腎。補(bǔ)益藥多滋膩呆補(bǔ)，風(fēng)藥能鼓舞氣化，助于藥物在人體內(nèi)的吸收利用。且風(fēng)藥能載藥入經(jīng)，與補(bǔ)益藥協(xié)同增效。李東垣云“參、術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)、白芷以引導(dǎo)之，則補(bǔ)藥之力不能到”?？马嵅啤把a(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益倍”。風(fēng)藥與補(bǔ)益藥同用可合奏升陽(yáng)通玄之效。臨床中可應(yīng)用柴胡、防風(fēng)、白術(shù)、荊芥等藥物。

總之，值得注意的是，SHL的發(fā)生可能由一種或多種病理因素相互交雜而導(dǎo)致。故臨床中要根據(jù)不同的病因病機(jī)辨證應(yīng)用風(fēng)藥，以達(dá)到消風(fēng)通玄、清火通玄、祛濁通玄、升陽(yáng)通玄的作用。

4 總結(jié)

玄府理論具有豐富的科學(xué)內(nèi)涵，在臨床上可廣泛指導(dǎo)著診治多種疾病［19-22］。筆者在劉完素“玄府”理論的啟發(fā)下提出SHL的發(fā)生發(fā)展與玄府閉塞密切相關(guān)，無(wú)論氣血津液不足致玄府衰竭而閉，抑或風(fēng)、火、痰、瘀致玄府阻塞而閉，其核心病機(jī)皆為玄府閉塞不通而致病，故其基本治則總為通玄，臨床只需審慎求之，辨證施治，選用消風(fēng)、清火、祛濁、升陽(yáng)藥物以達(dá)通玄之功，便可收獲良好的療效。以上認(rèn)識(shí)為中醫(yī)藥治療SHL提供了新的思路與方法，以期提高臨床療效，同時(shí)也進(jìn)一步拓展了中醫(yī)精粹理論的適用范圍。