鄭志博 劉雁峰 孔鑫靚 周雨玫 李 影

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是盆腔炎性疾病未得到及時(shí)、正確的治療而導(dǎo)致的盆腔內(nèi)組織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成[1]，以往多稱(chēng)“慢性盆腔炎”。本病以小腹疼痛反復(fù)發(fā)作為主要臨床特征，可伴見(jiàn)腰骶酸痛、帶下增多、月經(jīng)不調(diào)、異位妊娠和不孕等，嚴(yán)重影響女性的身心健康和生殖健康[2]。目前，西醫(yī)針對(duì)本病尚無(wú)特殊有效的治療方法，以抗生素治療為主，但效果不理想，且病情容易反復(fù)[3-4]。張仲景的經(jīng)典著作《傷寒論》和《金匱要略》為后世醫(yī)家提供了眾多經(jīng)驗(yàn)，研究顯示經(jīng)方治療SPID療效確切，能夠有效緩解疼痛，并降低盆腔炎性疾病的復(fù)發(fā)率。因此，本文簡(jiǎn)要梳理仲景方治療SPID的辨證要點(diǎn)和方藥特色，希望能夠?yàn)榕R床辨治本病提供參考。

1 腹痛綿綿——養(yǎng)血利水，當(dāng)歸芍藥

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”當(dāng)歸芍藥散原文即用于治療婦人腹中痛，是治療血虛夾瘀、水濕內(nèi)盛證的常用方。盆腔炎性疾病后遺癥日久不愈，耗傷氣血，血虛不能榮養(yǎng)胞宮、胞脈，不榮則痛，故腹痛綿綿；氣血虧虛，沖任失養(yǎng)，血海不滿(mǎn)，故月經(jīng)量少；血不養(yǎng)肝，肝失條達(dá)，故性情急躁或抑郁；肝木克脾土，脾虛濕盛，濕阻中焦，故納呆食少。因此本方臨床應(yīng)用以腹痛綿綿、月經(jīng)量少、性情急躁、納呆食少、舌淡苔白膩、脈弦細(xì)為辨證要點(diǎn)。此外，尚可伴見(jiàn)小腹或墜或脹、帶下量多、小便不利、婚久不孕等癥。

當(dāng)歸芍藥散方中藥物可分為兩組，其中當(dāng)歸、芍藥、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利水滲濕。諸藥合用，共奏養(yǎng)血利水、活血止痛之功效?！对烂乐嗅t(yī)案集》指出：“此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小便有不利，痛時(shí)或不能俯仰……方中芎、歸、芍藥和血舒肝，益血之虛；苓、術(shù)、澤瀉運(yùn)脾勝濕，除水之氣。方中多用芍藥，芍藥專(zhuān)主拘攣，取其緩解腹中急痛。合用之，既疏瘀滯之血，又散郁蓄之水。”臨床將此方應(yīng)用于以腹痛綿綿為主要表現(xiàn)，以血瘀夾虛、水濕內(nèi)盛為主要病機(jī)的SPID患者，往往收效滿(mǎn)意。傅劍鋒[5]研究顯示當(dāng)歸芍藥散治療SPID有效率高達(dá)91.9%。楊寶芹等[6]研究證實(shí)加味當(dāng)歸芍藥散治療SPID有效率顯著優(yōu)于單純應(yīng)用抗生素組。

2 小腹脹痛——行氣散結(jié)，四逆加味

《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⑨槍?duì)的基本病機(jī)是肝郁氣滯、肝脾氣郁，原文用其治療陽(yáng)郁四肢厥逆，臨床不論有無(wú)“四逆”之證，病機(jī)相符皆可用之。盆腔炎性疾病后遺癥遷延日久，患者飽受疾病折磨，往往導(dǎo)致肝郁氣滯，氣滯則血停，胞宮、胞脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故小腹脹痛；情志不暢，肝失疏泄，故經(jīng)行或前或后，經(jīng)量多少不定；肝郁氣機(jī)不利，則胸脅乳房脹滿(mǎn)；木郁克土，肝脾不和，則脘悶不舒，噯氣食少。因此本方臨床應(yīng)用以小腹脹痛、月經(jīng)先后不定、經(jīng)量或多或少、情志抑郁、胸脅乳房脹滿(mǎn)、脘悶不舒、舌黯紅苔白、脈弦為辨證要點(diǎn)。此外，部分患者可伴見(jiàn)四肢涼但喜冷飲，下肢涼而面部易生痤瘡等氣郁于內(nèi)不得宣散的臨床表現(xiàn)。

四逆散中柴胡疏肝解郁，透邪升陽(yáng)，使肝氣條達(dá)，郁熱外達(dá)；白芍入肝善走血分，有活血化瘀之功；枳實(shí)破氣消積，合柴胡以行氣而散瘀結(jié)，配白芍能和血而消瘀滯；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，與芍藥同用緩解少腹疼痛之急，與枳實(shí)相配調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降。四藥合用，共奏疏肝解郁、行氣散結(jié)、調(diào)和肝脾、緩急止痛之功效。臨床常用于以小腹脹痛為主要表現(xiàn)的肝郁氣滯型SPID患者，尚可結(jié)合病癥酌情加用香附、郁金、荔枝核、丹參、紅藤、雞血藤等藥物，以加強(qiáng)行氣活血、散結(jié)止痛之力。婦科名家王子瑜教授認(rèn)為四逆散的方藥組合與盆腔炎沖任瘀結(jié)的病機(jī)相契合，通過(guò)四逆散之宣通氣血以消內(nèi)在瘀滯，郁、瘀得除則諸恙可愈，故將其作為盆腔炎治療的基礎(chǔ)方[7]。尹蘇平等[8]研究顯示四逆散加味可顯著改善盆腔炎性疾病患者的癥狀積分及疼痛程度。黃海平等[9]研究表明，與單用抗生素相比，四逆散加味聯(lián)合抗生素治療可更顯著地降低SPID患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

3 小腹冷痛——溫陽(yáng)化瘀，桂枝茯苓

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！北痉阶畛跤脕?lái)治療瘀血阻滯、血離脈道所致的漏下不止，是婦科常用的活血化瘀方，現(xiàn)常用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥、卵巢囊腫等寒凝血瘀證，盆腔炎性疾病后遺癥久病致瘀，病機(jī)相符者可選用本方治療。臨床上無(wú)論急性盆腔炎還是慢性盆腔炎，多數(shù)醫(yī)生見(jiàn)“炎”即用大量抗生素和清熱解毒類(lèi)藥物，往往忽視了病情的演變和患者的體質(zhì)變化，病程遷延及過(guò)用寒涼之品，常導(dǎo)致患者陽(yáng)氣受損，陰寒內(nèi)生，寒凝血瘀，不通則痛，故出現(xiàn)小腹冷痛，痛處固定，得溫痛減；陽(yáng)虛外府失溫，則腰膝冷痛；陽(yáng)虛不能溫煦肌表，則形寒肢冷。因此本方辨證要點(diǎn)為小腹及腰膝冷痛、形寒肢冷、舌淡黯或有瘀斑、苔白、脈沉緊。此外，可伴見(jiàn)帶下量多、稀薄，月經(jīng)錯(cuò)后，大便溏薄，小便清長(zhǎng)等陽(yáng)氣不足之臨床表現(xiàn)。

桂枝茯苓丸中桂枝溫通經(jīng)脈而行瘀滯；茯苓滲濕利下以助瘀血下行；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛；牡丹皮、桃仁活血化瘀，兼清瘀熱。全方共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛之功效。臨床常用于以小腹冷痛為主要表現(xiàn)的寒凝血瘀證SPID患者。畏寒肢冷者，可加用肉桂、小茴香、吳茱萸以增強(qiáng)溫經(jīng)散寒之力；腰膝冷痛者，可加用桑寄生、川續(xù)斷、巴戟天以補(bǔ)腎壯陽(yáng)；腹痛固定不移，疼痛明顯者可加三棱、莪術(shù)、三七粉、失笑散以活血化瘀止痛。丁寧等[10]采用桂枝茯苓丸聯(lián)合TDP照射治療慢性盆腔炎，結(jié)果顯示總有效率為96.55%。王華斌[11]用桂枝茯苓丸聯(lián)合超短波物理治療及奧硝唑片治療慢性盆腔炎，結(jié)果顯示總有效率顯著高于單純應(yīng)用抗生素組，且能夠降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析顯示，桂枝茯苓丸加減或合用西藥治療慢性盆腔炎總有效率高于單純西藥組，不良反應(yīng)發(fā)生率則低于單純西藥組[12]。

4 小腹空墜——補(bǔ)虛行滯，黃芪建中

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯由小建中湯加黃芪而來(lái)，具有溫養(yǎng)氣血、緩急止痛之功效，作為補(bǔ)虛方廣泛應(yīng)用于臨床。盆腔炎性疾病后遺癥患者病情反復(fù)，長(zhǎng)期應(yīng)用清熱利濕、活血化瘀之品，耗氣傷陽(yáng)，以致氣血不足、陽(yáng)虛內(nèi)寒者，可考慮應(yīng)用此方。盆腔炎性疾病后遺癥遷延日久，耗傷氣血，氣虛陽(yáng)衰，胞宮、胞脈失于溫養(yǎng)，故小腹空墜，喜溫喜按；中氣不足則神疲乏力；脾陽(yáng)不振則納呆食少。因此本方辨證要點(diǎn)為小腹空墜、喜溫喜按、神疲乏力、納呆食少、舌淡苔白、脈細(xì)弱。此外，可伴見(jiàn)月經(jīng)量少色淡質(zhì)稀、形體瘦弱、面色不華、氣短懶言等癥。

黃芪建中湯中黃芪益氣升陽(yáng)，一方面使中氣足則氣血生化有源，另一方面補(bǔ)虛以行滯，氣旺則血行，氣暢血行則疼痛得消；桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；白芍入肝，養(yǎng)血祛瘀，緩急止痛；大棗、甘草助黃芪補(bǔ)脾益氣，生姜助桂枝溫陽(yáng)散寒，飴糖助白芍補(bǔ)虛緩急。諸藥同用，共奏補(bǔ)虛行滯、溫陽(yáng)止痛之功效。臨床見(jiàn)小腹空墜為主要表現(xiàn)的氣血不足、陽(yáng)虛內(nèi)寒證SPID患者，用之有效。若體質(zhì)虛弱，加太子參、黨參、炒白術(shù)等以增強(qiáng)益氣健脾扶正之力；若腹痛較著，可用赤芍代替白芍，加生蒲黃、五靈脂、延胡索、郁金等以增強(qiáng)祛瘀行滯止痛之功。趙一鳴等[13]認(rèn)為黃芪建中湯具有溫中散寒、活血利濕之功效，慢性盆腔炎見(jiàn)小腹涼、得溫則舒，辨證屬下焦虛寒者，若單從下焦論治，雖有一時(shí)之效，但容易反復(fù)；若從中焦論治，以黃芪建中湯加減，往往事半功倍，且療效持久。張瑩[14]研究顯示加味黃芪建中湯聯(lián)合左氧氟沙星治療慢性盆腔炎總有效率顯著高于單用抗生素組，復(fù)發(fā)率則低于單用抗生素組。

5 結(jié)語(yǔ)

盆腔炎性疾病后遺癥的經(jīng)方治療當(dāng)以辨證為要，不可見(jiàn)“炎”即清熱解毒，見(jiàn)“痛”即行氣活血，炎癥亦分寒熱，疼痛當(dāng)辨虛實(shí)。根據(jù)患者腹痛性質(zhì)及伴隨癥狀的不同，本文總結(jié)了4個(gè)臨床常用的治療SPID的仲景方應(yīng)用情況：當(dāng)歸芍藥散適用于腹痛綿綿，血虛濕盛者；四逆散適用于小腹脹痛，肝郁氣滯者；桂枝茯苓丸適用于小腹冷痛，寒凝血瘀者；黃芪建中湯適用于小腹空墜，氣虛內(nèi)寒者。SPID患者臨床癥狀復(fù)雜多變，治療不可拘泥于一種證型、一種方法，本文所列4首方劑僅為參考，尚有諸多經(jīng)方可供靈活選用。如腹痛綿綿，兼見(jiàn)手足厥寒、脈細(xì)欲絕之虛寒瘀阻者，可選用當(dāng)歸四逆湯[15]；小腹疼痛位置固定、大便秘結(jié)之瘀熱阻滯少腹者，可選用桃核承氣湯[16]；溫經(jīng)湯[17]、少腹逐瘀湯[18]可應(yīng)用于寒凝血瘀證；理沖湯[19]可治療氣血不足而見(jiàn)小腹隱痛不適者；此外，SPID患者急性發(fā)作見(jiàn)濕熱瘀阻證型，可選擇大黃牡丹湯[20]、薏苡附子敗醬散[21]等加減治療。臨證處方應(yīng)做到“知犯何逆，隨證治之”，方能領(lǐng)悟仲景之意，提高臨床療效。