楊柳

(沈陽(yáng)市婦幼保健院，沈陽(yáng) 110014)

妊娠早期指妊娠13+6周或之前。妊娠早期易產(chǎn)生胚胎丟失，如自然流產(chǎn)和生化妊娠發(fā)生率約占31%，有25%的育齡女性經(jīng)歷過(guò)自然流產(chǎn)，異位妊娠發(fā)生率占2%～3%。隨著高齡孕婦增加，妊娠合并癥增多，導(dǎo)致胚胎丟失率增加，使得早期胚胎監(jiān)測(cè)變得尤為重要。早期胚胎監(jiān)測(cè)不僅可以早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠、預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，還可對(duì)多種不良妊娠及妊娠并發(fā)癥進(jìn)行早期干預(yù)。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)已提出建立“早孕監(jiān)護(hù)室”的指南,我國(guó)目前也有些地區(qū)開設(shè)了早期胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)門診。

1 早期妊娠的診斷

1.1 停經(jīng) 停經(jīng)是早期妊娠的第一信號(hào)，育齡期女性一旦月經(jīng)逾期，應(yīng)懷疑妊娠。除停經(jīng)外，還會(huì)有惡心伴或不伴嘔吐、乳房增大和壓痛、尿頻但不伴尿痛、乏力、輕度下腹部不適但不伴出血等。這些癥狀不具特異性。

1.2 血絨毛膜促性腺激素 如果沒有腹痛和陰道流血，檢測(cè)血絨毛膜促性腺激素(hCG)和陰式超聲代替婦科檢查。

2 早期妊娠面臨風(fēng)險(xiǎn)

在妊娠12周前自然流產(chǎn)中50%～60%與胚胎絨毛染色體異常有關(guān)，40%～50%是其他因素引起的。引起流產(chǎn)的母體因素包括孕婦嚴(yán)重疾病(嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重心衰和貧血、肝腎疾病、血栓前狀態(tài))、子宮病變(子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥和宮腔黏連)影響胚胎著床和發(fā)育、內(nèi)分泌異常(黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥)和甲狀腺功能減退以及未控制的糖尿病等，孕婦嚴(yán)重疾病均不利于胚胎發(fā)育。免疫功能異常(抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、封閉抗體缺乏)、高齡(預(yù)產(chǎn)期年齡＞35歲)等均為引起自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。其他可導(dǎo)致妊娠早期流產(chǎn)的因素還有環(huán)境因素、創(chuàng)傷刺激、母體病毒感染等。

3 胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)對(duì)象

有2次自然流產(chǎn)史、預(yù)產(chǎn)期年齡＞35歲、陰道流血、輔助生育受孕者、不孕婦女妊娠、子宮內(nèi)膜異常、吸煙或酗酒、低葉酸攝入及符合產(chǎn)前診斷指征者。

4 胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)內(nèi)容

4.1 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 判斷胚胎是在子宮內(nèi)還是子宮外；解讀血hCG和孕酮值，做出超聲檢查合適時(shí)間的判斷；預(yù)測(cè)胚胎活力；評(píng)估孕齡。

4.2 胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)術(shù)語(yǔ) ①不確定生存力的宮內(nèi)妊娠：經(jīng)陰道超聲檢查顯示宮內(nèi)孕囊無(wú)胚胎心跳，但無(wú)妊娠失敗的確切表現(xiàn)。②不明位置的妊娠：尿液或血清妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠和異位妊娠。

5 胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)方法

5.1 生化檢測(cè)指標(biāo)

5.1.1 血人絨毛膜促性腺激素(hCG) 其主要功能是維持黃體持續(xù)產(chǎn)生孕酮，是反映早孕期胚胎發(fā)育最常用和最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)變化有助于判斷異常妊娠，如胚胎停止發(fā)育和異位妊娠。

受精卵著床(排卵后約6 d)后，即月經(jīng)周期第21天由合體細(xì)胞滋養(yǎng)層分泌一種糖蛋白，進(jìn)入母體循環(huán)中，這是檢測(cè)到hCG的最早時(shí)間。當(dāng)≥5 IU/L為妊娠特異性標(biāo)志。

月經(jīng)周期正常的懷孕女性，在預(yù)期來(lái)月經(jīng)但沒來(lái)的第1日，中位血清hCG濃度為239 mIU/mL，體外受精胚胎移植后第12日的中位h C G濃度為118 mIU/mL。

疑似異常妊娠時(shí)，第一次血h C G間隔48 h重復(fù)測(cè)，最低增幅取決于血h C G初始值。如初始血hCG＜1 500 IU/L，正常妊娠48 h后增加＞53%；hCG＞3 000 IU/L，增幅＞33%，均提示99%為宮內(nèi)孕(正常胚胎)。如hCG隨著時(shí)間下降，考慮胚胎發(fā)育異常。異位妊娠時(shí)hCG可以增加，但是增漲幅度小于正常妊娠。所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG變化，有助于判斷妊娠結(jié)局，預(yù)測(cè)胚胎活力，預(yù)測(cè)妊娠部位優(yōu)于血孕酮。

h C G的濃度在妊娠8～10周時(shí)達(dá)峰值，均值為 6萬(wàn)～9萬(wàn) mIU/mL，正常范圍0.55萬(wàn)～1.5萬(wàn) mIU/mL或以上，除受孕后1～3周以外，h C G值對(duì)估計(jì)孕齡沒有幫助。妊娠8～10周后，h C G水平下降。血h C G的濃度＞1 500 IU/L，可以做陰式超聲見到妊娠囊；血hCG的濃度＞3 500 IU/L，可以做腹式超聲見到妊娠囊。

5.1.2 血孕酮(P) 孕酮從分泌期開始增加，黃體期孕酮濃度在6.5～32.2 ng/L，至孕10周數(shù)值沒有差異，不建議在孕期定期監(jiān)測(cè)復(fù)查。

僅靠單次的孕酮低值不能可靠地檢出黃體期異常，因?yàn)樵型綍?huì)因排卵后出現(xiàn)的黃體生成素(LH)脈沖而升高，該值可能恰巧在兩次LH脈沖之間，因此，黃體期的血清孕激素濃度可出現(xiàn)顯著起伏，而單次孕酮水平＞5 ng/mL通常提示孕前黃體功能正常。

血清孕酮暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),停經(jīng)＞6周后，血孕酮＞25 ng/mL提示宮內(nèi)妊娠，胎兒存活率＞99%；＜5 ng/mL，和不良妊娠結(jié)局有關(guān)(自然流產(chǎn)或異位妊娠)；孕酮在5～25 ng/mL，待定狀態(tài)，復(fù)查血hCG和孕酮，結(jié)合超聲檢查。

如果沒有腹痛和陰道流血或超聲顯示宮內(nèi)孕囊胎芽胎心，不需要重復(fù)檢查hCG和孕酮。

5.1.3 血雌二醇(E2) 雌二醇月經(jīng)后持續(xù)升高，直至在排卵前1 d左右達(dá)到峰值。隨后出現(xiàn)中期峰，在黃體期出現(xiàn)第二個(gè)峰值，妊娠后持續(xù)增加，因此早孕期不需要監(jiān)測(cè)雌二醇濃度。

5.2 經(jīng)陰道超聲檢查

5.2.1 超聲下胚胎發(fā)育規(guī)律 按照末次月經(jīng)天數(shù)妊娠標(biāo)志在超聲檢查中首次出現(xiàn)的時(shí)間：妊娠4.5～5周，符合妊娠的孕囊或?qū)m腔積液；妊娠5～6周，卵黃囊，持續(xù)存在至約10周；妊娠5.5～6周，有心臟活動(dòng)的胎極；在稍晚些時(shí)候，通過(guò)經(jīng)腹超聲檢查亦可觀察到這些結(jié)構(gòu)。

5.2.2 陰式超聲的安全性 妊娠5周后陰道超聲可確定是否宮內(nèi)妊娠，在此之前屬于妊娠定位的“盲區(qū)”。陰道超聲較腹部超聲敏感度高，育齡女性尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性、出現(xiàn)陰道流血與下腹隱痛甚至胃腸道癥狀時(shí)，建議行陰道超聲檢查排除異位妊娠并明確妊娠部位及胚胎發(fā)育情況。

5.2.3 早期妊娠超聲檢查的項(xiàng)目 ①確定是否妊娠；②了解孕囊部位、數(shù)目；③胚胎是否存活；④測(cè)量頭臀長(zhǎng)度；⑤估計(jì)胎齡；⑥鑒別單和(或)雙卵雙胎； ⑦了解子宮及附件情況以及早期胎兒畸形篩查。

5.2.4 自然流產(chǎn)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕囊平均直徑≥25 m m，且不含卵黃囊或胚胎；胚胎頭臀徑≥7 m m，且無(wú)心臟活動(dòng)。若孕囊或胚胎小于上述數(shù)值，則應(yīng)在1～2周后復(fù)查超聲。隨時(shí)間推移而出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育：超聲顯示孕囊中無(wú)卵黃囊， ≥2周后仍無(wú)胚胎心跳。盆腔超聲顯示孕囊中有卵黃囊，≥11 d后仍無(wú)胚胎心跳。妊娠失敗的潛在預(yù)測(cè)因素包括：孕囊異常、卵黃囊異常、胎心率緩慢以及絨毛膜下血腫。

5.2.5 輸卵管妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)陰道超聲是診斷輸卵管妊娠的首選方法，而腹腔鏡檢查已不再是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。輸卵管妊娠超聲所見是與卵巢分離且可活動(dòng)的附件腫塊。約50%～60%輸卵管妊娠患者的附件腫塊性質(zhì)為混合性或者非囊性。20%～40%的患者超聲表現(xiàn)為子宮外的空孕囊，15%～20%顯示含有卵黃囊和(或)胚芽的宮外孕囊，可有或沒有胎心搏動(dòng)。子宮內(nèi)膜表現(xiàn)或厚度、盆腔游離液區(qū)均不能輔助診斷輸卵管妊娠。

6 孕齡的評(píng)估

陰道超聲檢查中最早在妊娠4.5～5周時(shí)可看到孕囊，孕齡(d)=30+孕囊平均直徑(MSD)(mm)，但不應(yīng)將M S D用于計(jì)算預(yù)產(chǎn)期或在可見胚極時(shí)用于計(jì)算孕齡。在妊娠7～10周時(shí)測(cè)量頭臀徑(C R L)是計(jì)算妊娠時(shí)間最準(zhǔn)確的生物測(cè)量參數(shù)(±3 d)；在妊娠10～14周時(shí)，誤差范圍為±5 d。計(jì)算公式：①胎齡(天數(shù))=胚芽長(zhǎng)度(CRL，mm)+42； ②胎齡(孕周，周)=頭臀徑(CRL，cm)+6.5