時文遠(yuǎn) 王正君 施 斌 汪選斌

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，湖北十堰442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰442000）指導(dǎo)：張曉云

中醫(yī)藥在幾千年的臨床實(shí)踐中對女性不孕的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效明確，但初學(xué)者面對各類病人時常摸不清頭緒，難以準(zhǔn)確辨證，遣方用藥把握不足。四川省名中醫(yī)張曉云教授在治療女性不孕的臨證實(shí)踐中采用中醫(yī)學(xué)取象比類的思維方法分析病因，歸納治則，不僅取得了較好的臨床療效，而且內(nèi)容通俗易懂，便于理解，對指導(dǎo)初學(xué)者治療不孕具有重要意義。張教授從“天人相應(yīng)”的思想出發(fā)，認(rèn)為人與其他生命一樣都與自然密不可分，人體孕育胎兒與天地間生命的萌發(fā)過程也有諸多相似之處，因此治療不孕亦可參考自然規(guī)律進(jìn)行辨證分析，深入淺出，化繁為簡，使復(fù)雜的臨床思維便于掌握，更使復(fù)雜臨床問題迎刃而解?，F(xiàn)將張教授辨治不孕之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 陽虛宮寒、胎不生發(fā)，治以溫宮散寒、暖胞助孕為主

萬物春生夏長，隨季節(jié)更替而變換輪回，只因氣候是其關(guān)鍵因素，尤其溫度對萬物的生長至關(guān)重要，適宜的溫度是蕃秀芳華的重要條件，若天寒地凍則種子必藏而不發(fā)，故《素問·四氣調(diào)神大論》云“冬三月，此為閉藏”。受孕懷胎亦是如此，陰陽氤氳需體陽的溫煦才能生發(fā)成胎。若素體陽虛，溫煦無力，胞宮冷寒，則不能促使胎元生發(fā)，同樣可致不孕，如《辨證錄》所言：“夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍，胞胎寒冷，何能受孕哉!”《馮氏錦囊秘錄》亦云：“且臟性所稟之寒熱不同，有臟寒不孕。”《竹林女科證治》也有“婦人臟寒不孕”的說法?？梢娝伢w陽虛宮寒或他臟虛寒累及胞宮，則不易受孕。陽虛宮寒病因多由素體陽虛，或天寒之時失于防護(hù)，日久導(dǎo)致陽氣耗散；或遇寒涉水之時恰逢月事來臨致寒邪客于胞宮；亦有他臟病變進(jìn)而累及胞宮者，如貪涼飲冷而損傷中陽，日久及腎進(jìn)而波及胞宮者亦不在少數(shù)。人體生命根于陰陽，而又以陽為主導(dǎo)，在受孕與育胎過程中陽氣發(fā)揮著重要作用，因此凡是各種原因?qū)е碌年柼撘坏├奂鞍麑m均有導(dǎo)致不孕的可能。加之胞宮與體外相通，防護(hù)不慎，寒邪易侵，更易罹患不孕等疾。

此類病人多有神疲乏力，手足冰冷，惡寒喜暖，平素耐熱不耐寒，面色?白，大便溏稀不成形，帶下量多清稀，經(jīng)行腹痛并夾雜血塊，小便清長；部分病人自覺少腹部冰冷，經(jīng)期明顯，舌淡、苔白滑潤，脈沉。亦有寒邪內(nèi)伏，格陽于外者：病人雖不覺怕冷，手足亦溫，但伴有經(jīng)行腹痛、不耐寒涼飲食，辨證時可集中于觀舌、脈，常見舌質(zhì)青或淡白，苔白質(zhì)潤，脈沉或細(xì)弱無力。本證在治療上應(yīng)扶陽為主，以溫宮散寒、暖胞助孕為大法，因心腎之火與胞胎關(guān)系密切，故常須補(bǔ)心腎之火以助陽，可選用具有溫經(jīng)散寒、補(bǔ)陽暖宮作用的方劑，如艾附暖宮丸、溫胞散、四逆湯等加減。常用藥物有肉桂、吳茱萸、附子、巴戟天、桂枝、菟絲子等。暖宮離不開溫腎陽，壯命門之火，仙茅、淫羊藿、巴戟天等中藥效果肯定，亦可辨證選用?，F(xiàn)代研究證實(shí)具有溫陽作用的中藥淫羊藿可以治療多種與不孕相關(guān)的病證[1]。臨床依據(jù)不同的病證選方用藥：如陽虛精血不足者，可配伍鹿角膠等血肉有情之品促進(jìn)精血恢復(fù)；陽虛易致寒凝血瘀，治療時當(dāng)扶陽與祛瘀并舉，溫通與活血并施，臨床應(yīng)用溫腎活血方效果更佳[2]；此外宮寒患者常伴有脾腎及肝經(jīng)虛寒等表現(xiàn)，治療時應(yīng)盡可能兼顧溫補(bǔ)脾腎、暖肝散寒，酌情加減應(yīng)用右歸丸、暖肝煎等。臨床中部分子宮腺肌癥、宮腔粘連、子宮肌瘤、卵巢功能低下等疾病亦可辨證參考選用此法治療。

中醫(yī)多種外治法均有較好的溫陽暖宮之效，如艾灸、中藥外敷、穴位貼敷、中藥浴足等方法均可溫經(jīng)散寒[3]，促進(jìn)局部氣血流通，利于胞宮環(huán)境的改善，從而達(dá)到受孕的目的。

2 氣血不足、宮不養(yǎng)胎，治以調(diào)養(yǎng)氣血、培補(bǔ)胞宮為本

胎氣由父精母血結(jié)合而成，乃氣血之精，其生長發(fā)育亦需氣血所養(yǎng)。如同種子由大地孕育而生，其稼穡輪回亦需大地所滋。人之胞胎亦是如此，胞宮猶如孕育萬物之大地，氣血如同大地所蘊(yùn)含的養(yǎng)料?！巴岭技诜w”，土地貧瘠則植物難以生長。同理，若氣血不足則胞宮亦無以養(yǎng)胎，故致不孕?！秼D科玉尺》亦有“若血?dú)獠怀洹M能受孕”的說法。女性與男子所異者，在于經(jīng)、孕、胎、乳，而經(jīng)、胎、乳均可影響女子氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，故女子氣血虧虛之證明顯多于男性。女性氣虛血虧不僅難以受孕，即使成胎也常因胎元失養(yǎng)而致胎?；蚧??！杜浦家吩疲骸皻庋獌商澴訉m不暖，致天癸愆期無以孕育而生子焉。”現(xiàn)代學(xué)者亦強(qiáng)調(diào)女子以血為本，榮養(yǎng)胞胎以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故治療女子不孕，以養(yǎng)血為基本原則[4]。本證病因多由稟賦不足，素體虧虛；或飲食失調(diào)，氣血生化不足；或后天罹患疾病，耗氣傷血；或經(jīng)行量多，氣血流失過多；當(dāng)今亦有因瘦身節(jié)食而致氣血生化無源者。諸多病因致氣血不足，胞宮失養(yǎng)難以受孕成胎。

此類病人多體型清瘦，面色無華，手足不溫，月經(jīng)延期，或經(jīng)量少，頭昏乏力，一派氣血虛弱之象，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。本證治療應(yīng)以調(diào)養(yǎng)氣血、培補(bǔ)胞宮為根本，以健脾益氣、養(yǎng)血固元為側(cè)重，可選用益氣養(yǎng)血之劑，如四物湯、黃芪當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減，常用藥物如黃芪、當(dāng)歸、熟地、白芍、阿膠、人參、黨參等。脾胃為氣血生化之源，因此調(diào)理氣血之方常需配伍調(diào)理脾胃之藥，如白術(shù)、茯苓、山藥等均為常用藥物。但需注意不可盡用補(bǔ)氣養(yǎng)血之劑，否則滋膩太過致中焦壅滯，礙脾傷胃，尤其是阿膠之類更應(yīng)注意，必要時需配伍陳皮、砂仁、枳殼等理氣藥以預(yù)防。此外，若久經(jīng)調(diào)治而緩解不明顯者，需進(jìn)一步仔細(xì)辨治求因，慎防漏診誤治。臨床中部分黃體功能不全、排卵障礙性不孕等疾病可辨證參考應(yīng)用此法治療。

3 痰濕內(nèi)擾、宮不容胎，治以健脾利濕、祛痰通絡(luò)為要

水的潤養(yǎng)作用是大地萬物生長不可或缺的因素，但只有在適度的情況下對作物的生長才具有積極作用。若是水濕泛濫，則反利為害，大地浸漬過度反而不能生發(fā)萬物。如果體內(nèi)水濕過盛，釀濕為痰，痰濕為患同樣可以浸淫胞宮，致胞宮不能容胎而不孕，《醫(yī)宗金鑒》論婦人不孕之病因有“痰飲脂膜病子宮”的說法。女子月事以時下是多個臟腑功能彼此協(xié)調(diào)的結(jié)果，而受孕成胎位在胞宮，若痰濕內(nèi)盛影響到胞宮，即使月事如常，也可致不孕，《女科切要》論婦人月信準(zhǔn)而不受胎者其因之一即“因痰閉子宮者”。此外臨床在視診和觸診不孕患者時需注意婦人少腹部情況，若唯獨(dú)少腹部脂肉豐滿隆起者，則需考慮痰濕內(nèi)聚胞宮的因素，《傅青主女科》直言“且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也”。在臨床實(shí)踐中一些西醫(yī)診斷的不孕相關(guān)病證必要時依據(jù)辨證輔以化痰利濕法，可以提高治療效果[5]。

此類患者多形體肥胖，肉質(zhì)松軟，腹部膨隆而多脂，胸部滿悶，動則氣短，神疲嗜睡，帶下量多，清稀或黏稠，大便溏稀不成形，舌體胖大可見齒痕、舌質(zhì)淡、苔白膩或白滑，脈象大而軟或沉細(xì)。本證治療以祛痰利濕為大法，側(cè)重于健脾利濕、祛痰通絡(luò)，可選用二陳湯、導(dǎo)痰湯、參苓白術(shù)散等加減，常用藥物如半夏、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、黨參、澤瀉等。若痰濕較重，應(yīng)適當(dāng)配伍一些溫陽藥和祛風(fēng)藥，如桂枝、車前子、菟絲子、防風(fēng)等，效果更佳，必要時亦可配伍理氣藥。若有濕熱證候，可以配伍苦寒燥濕藥，如黃柏、苦參等。痰濕證往往伴有氣機(jī)失調(diào)、夾瘀、夾寒等，因此臨床需依據(jù)辨證酌加理氣、活血、散寒藥物。此外，亦可在藥物治療的基礎(chǔ)上配合腹部腧穴的溫針療法以提高治療效果[6]。臨床中部分多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞、宮頸炎等疾病可辨證參考應(yīng)用此法治療。

4 瘀邪內(nèi)阻、宮不納胎，治以活血化瘀、通利胞宮為效

疏松適宜的土壤是種子生根發(fā)芽的基礎(chǔ)，土地硬結(jié)不利莊稼生長，犁地松土是備耕的重要步驟。懷胎受孕如同播種栽秧，亦需胞宮有適宜的基質(zhì)環(huán)境，否則即使陰陽交合亦不能納胎。瘀血阻滯胞宮如同田埂中土壤板結(jié)成塊，蘊(yùn)養(yǎng)失宜，不利孕胎生長，遂致不孕。《醫(yī)林改錯》中把具有活血化瘀功效的少腹逐瘀湯描述為“更出奇者，此方種子如神”，可見少腹逐瘀湯可治療瘀邪導(dǎo)致的不孕?；跀?shù)據(jù)挖掘的名老中醫(yī)治療不孕處方的用藥規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥所占比例最高[7]，由此推斷血瘀因素導(dǎo)致的不孕占相當(dāng)高的比例。國醫(yī)大師何任教授就善于應(yīng)用活血化瘀法治療不孕不育癥[8]。

此類患者多表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛、經(jīng)血中夾雜血塊，體型偏瘦，舌色暗青、舌下青筋屈曲或隱約可見，脈象弦細(xì)或澀滯。此類病人往往同時伴有肝郁氣滯之候，如胸脅脹悶、善太息、煩躁易怒等。本證治以活血化瘀、通利胞宮為主，可選用四物湯、少腹逐瘀湯等加減，常用藥物如當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蒲黃、澤蘭、益母草等。若有氣郁征象，則同時加用疏肝理氣之品，如柴胡、香附、郁金等。有臨床研究發(fā)現(xiàn)口服中藥的同時配合外治法，亦可起到良好的療效[9]。治療過程中應(yīng)注意，因治療本證的組方中配伍有活血藥，可能導(dǎo)致經(jīng)量較前增多，或經(jīng)血高峰過后再次出現(xiàn)經(jīng)血量增多的情況，遇此情況無須擔(dān)心，此乃治療過程中胞宮宿瘀隨經(jīng)血而去的現(xiàn)象，祛瘀生新利于胞宮的恢復(fù)，不可急于止血，以免留瘀為禍。臨床中部分子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異常增生、輸卵管阻塞、子宮肌瘤等疾病可辨證參考應(yīng)用此法治療。

5 熱擾胞宮、宮不安胎，治以清熱安宮、滋陰涼血為宜

任何生命的孕育生長過程既不能過寒，又不能過熱，溫?zé)岷疀龈饔谐叨?，這是生、長、壯、老、已的必需條件。胞宮懷胎受孕亦是如此，過寒則宮不生胎，過熱亦不安胎。若胞宮受熱擾襲則難以成胎或致胎動不安難以續(xù)繼，則如同炎熱熏烤大地萬物皆枯。如《丹溪心法》中云：“若是怯瘦性急之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之子宮干澀無血，不能攝受精氣。宜涼血降火，或四物加香附、黃芩、柴胡，養(yǎng)血養(yǎng)陰等藥可宜?！睙釘_胞宮多因素體熱盛而流竄下焦或下焦素有疾患化熱所致，亦有諸經(jīng)熱盛下注胞宮等。目前有臨床研究也發(fā)現(xiàn)一些不孕的因素類似熱毒的表現(xiàn)[10]，佐證了熱擾胞宮可致不孕。全國名老中醫(yī)劉云鵬在辨治不孕時提出了清熱利濕法、清熱化瘀法，即根據(jù)辨證在治療不孕時選用清熱法[11]。

此類患者多表現(xiàn)為煩躁、易怒、口干、面赤，月經(jīng)提前，經(jīng)血紫黑干澀，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。若同時伴有肝經(jīng)熱盛者，可見胸脅灼熱脹痛，口苦目眩，夜寐不安等。部分患者下焦?jié)駸嵴飨竺黠@，可有小腹灼痛，帶下赤黃并伴有腥臭等。治療應(yīng)清熱安宮、滋陰涼血為主，佐以疏肝、利濕，方劑可選用芩連四物湯、知柏地黃湯、二地湯等加減，常用藥物有黃芩、牛膝、梔子、黃柏、益母草、生地、麥冬、玄參等。若肝經(jīng)熱盛則可配伍川楝子、柴胡、白芍等；若濕熱明顯，則可黃柏加量，或配伍陳皮、澤瀉、茯苓、龍膽草等。此外，也可選用中藥灌腸法[12]。臨床中部分盆腔炎、宮腔粘連、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜炎等疾病可辨證參考應(yīng)用此法治療。

6 沖任虛損、宮不固胎，治以調(diào)補(bǔ)沖任、益腎固本為關(guān)鍵

種子從發(fā)芽生根至生長成熟，大地不僅具有提供養(yǎng)分的作用，又有固護(hù)其根本、維護(hù)其穩(wěn)定的作用，否則不禁風(fēng)雨，常致夭折。胎元在胞宮中亦是如此，胞宮既為胎兒提供營養(yǎng)，又固護(hù)其穩(wěn)定，防止其滑脫。腎氣主生殖的功能是通過對天癸的調(diào)節(jié)而發(fā)揮其作用，沖任功能與天癸關(guān)系密不可分，因此沖任功能與腎氣密切相關(guān)[13]，腎中之天癸是中醫(yī)周期療法治療不孕癥的關(guān)鍵，研究顯示“補(bǔ)腎”貫穿于周期療法的始終[14]?！妒?jì)總錄》曰：“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！辈捎谜{(diào)補(bǔ)沖任的方法可以提高受孕率[15]。且補(bǔ)腎中藥可以使腎虛患者腎氣逐漸充盛，促進(jìn)女子生殖系統(tǒng)功能恢復(fù)和功能改善[16]。胞宮的固護(hù)功能主要是通過沖任二脈來實(shí)現(xiàn)，并以腎氣為基礎(chǔ)。如果沖任虛損致胞宮固護(hù)失責(zé)，則胎元不固可致不孕?！稘?jì)陰綱目》中的調(diào)生丸即治“婦人沖任虛寒，胎孕不成，成多損墜”，可見沖任的固護(hù)作用對成胎至關(guān)重要。

此類病人平素多有白帶清稀量大，經(jīng)期長，少腹墜脹，腰背酸痛，或有滑胎病史，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治應(yīng)調(diào)補(bǔ)沖任、益腎固本，可選用固沖湯、左歸丸、六君子湯等加減，藥用黃芪、黨參、熟地、桑寄生、山藥、白術(shù)、山萸肉等。同時根據(jù)病證情況，或配伍養(yǎng)血之品，或佐以寒熱之味，以期標(biāo)本兼顧。臨床中部分黃體功能不全、免疫性不孕、排卵障礙性不孕、多囊卵巢綜合征、卵巢功能低下等疾病可辨證參考應(yīng)用此法治療。

7 陰精虧虛、宮不藏胎，治以滋陰養(yǎng)血、益精固本為妥

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胎元是父精母血，陰陽交合的結(jié)果，陽氣是促進(jìn)生長的動力，陰氣則是重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。天癸與女性的生殖功能密切相關(guān)，在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》中言：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也?！笨梢婈幘c孕育胎兒密切相關(guān)。陰如同孕育種子的土壤，是萬物生長的重要基質(zhì)。陰若不足，陰陽氤氳無藏身之處，則難以成胎。

此類病人多身體孱弱，精神萎靡或心煩意躁，五心煩熱，肌膚甲錯，月經(jīng)量少，色暗，大便干，舌紅、苔少，脈細(xì)。治應(yīng)滋陰養(yǎng)血、益精固本，可選用六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸、左歸丸等加減，常用藥物有生地、熟地、龜甲、麥冬、山萸肉、黃精等，根據(jù)實(shí)際情況，或配伍當(dāng)歸、雞血藤、紅花等以補(bǔ)養(yǎng)陰血，或配以知母、黃柏等滋陰清熱。同時在滋陰藥中可酌情配以溫陽藥，借助陰陽互生的特點(diǎn)，往往可以獲得更好的療效，正如張景岳《景岳全書·新方八略引》曰：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！比絷幘渥?，胎元有藏，則可孕育生發(fā)，故而易孕。臨床中部分排卵障礙性不孕、黃體功能不全、卵巢功能低下等疾病可參考選用此法治療。

8 小結(jié)

張曉云教授在診治不孕時注重多證合參，選方用藥以主證為要，次證為輔，兼顧諸多因素，靈活調(diào)整配伍和劑量，力求標(biāo)本同治。同時導(dǎo)致不孕的原因較為復(fù)雜，一般來說中醫(yī)藥對功能性原因?qū)е碌牟辉谢騿渭兊呐怕颜系K性不孕、多囊卵巢綜合征、黃體功能不全、卵巢功能低下、子宮內(nèi)膜病變等具有較好的療效，而染色體畸形、嚴(yán)重的宮腔粘連、雙側(cè)輸卵管堵塞、生殖系統(tǒng)發(fā)育異常等器質(zhì)性疾病則需借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法來解決，因此臨證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，各法互鑒，多中選優(yōu)，以求獲得更好的療效。