吳夢(mèng)滔 林 琳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

支氣管擴(kuò)張癥（以下簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)咳膿痰或伴有咯血［1］。支擴(kuò)近年來的發(fā)病率、發(fā)病率和死亡率均在增加［2］。目前其病因?qū)W暫不明確，國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性、感染后（包括結(jié)核后）及免疫功能缺陷是支擴(kuò)的常見病因［3-4］，西醫(yī)治療以抗感染治療、祛痰治療、改善氣道受限、止血和手術(shù)介入治療等為主［1］。

古代醫(yī)籍中并無(wú)“支擴(kuò)”之病名，由于其以“咳嗽”“咯血”為主癥，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇［5-6］。支擴(kuò)的病因包括外因、內(nèi)因。外因主要為六淫之邪，風(fēng)、寒、燥、熱之邪外襲入肺，損傷肺絡(luò)；內(nèi)因包括飲食不當(dāng)、情志刺激、肺體素虛等。治療上，根據(jù)疾病不同階段分期辨證而治，急性期患者咳劇、咳黃膿痰、甚至出現(xiàn)咯血，多治以清熱化痰、涼血止血，遷延期病癥表現(xiàn)為偶有咳嗽咯痰，伴有臟腑虧虛、血瘀內(nèi)阻證候，治療宜在補(bǔ)肺脾腎，兼以清熱化痰止咳，活血化瘀。臨證中，部分患者可以收到滿意療效，但也有部分患者療效不顯，反復(fù)加重。鑒于此，通過總結(jié)各醫(yī)家的相關(guān)論著及經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，許多支擴(kuò)患者遷延期急性加重時(shí)均具有肺熱和脾虛的證候特點(diǎn)。部分醫(yī)家運(yùn)用補(bǔ)土派李東垣的陰火理論，結(jié)合支擴(kuò)的病因病機(jī)和臟腑證候特點(diǎn)，認(rèn)為脾虛是支擴(kuò)遷延期反復(fù)加重的病因，而陰火內(nèi)生伏肺，“火與元?dú)獠粌闪ⅰ睘槠浜诵牟C(jī)，通過補(bǔ)脾胃、泄陰火，調(diào)節(jié)氣火關(guān)系的治法，在臨床上可以收到不錯(cuò)療效?，F(xiàn)將相關(guān)認(rèn)識(shí)介紹如下。

1 支擴(kuò)病機(jī)探究

支擴(kuò)遷延期的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，肺、脾、腎虛為本，痰、瘀、熱（火）為標(biāo)［7-8］。支擴(kuò)發(fā)病的根本原因?yàn)榉误w虛弱，這些患者先天稟賦不足，素體肺氣虧虛或者肺陰虛，導(dǎo)致風(fēng)、寒、熱、燥等六淫之邪侵襲嬌肺，肺失宣肅，津液不布，氣逆上作而咳；外邪蘊(yùn)久化熱，灼津?yàn)樘?，痰熱壅滯，熱盛肉腐成膿，乃至熱盛迫血妄行，損傷肺絡(luò)，發(fā)為“咯血”，血溢脈外留滯成瘀血?！稘?jì)生方·吐衄》云“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)……乃吐衄”。熱（火）則是影響疾病發(fā)生、發(fā)展的根源，是導(dǎo)致支擴(kuò)咯血的主要病機(jī)，痰、瘀是支擴(kuò)的病理產(chǎn)物，同時(shí)又反過來影響疾病的進(jìn)程，導(dǎo)致疾病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。此外，邪熱也損傷肺氣、肺陰，加重了素體氣陰虧虛的證候。脾為肺之母臟，肺臟虛弱，病久及母，導(dǎo)致肺脾氣虛，脾虛則不能化生水谷精微，無(wú)法滋養(yǎng)肺臟，更加重肺臟虛損，同時(shí)脾虛津液輸布失職，釀成新痰，致新痰舊痰不絕。《仁齋直指方》云“肺為氣之主，腎為氣之本”，久咳不僅損傷肺氣，而且“久病及腎”，同時(shí)肺脾氣虛，金水相生，先天之本無(wú)法得到后天之本的充養(yǎng)，也導(dǎo)致腎臟虧損。

2 陰火理論與支擴(kuò)

2.1 陰火理論的基礎(chǔ) 關(guān)于陰火理論，歷代醫(yī)家認(rèn)為其起源于《素問·調(diào)經(jīng)論》中關(guān)于“陰虛則內(nèi)熱”的論述“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。這篇文字雖未明確提出“陰火”二字，但已說明內(nèi)傷正氣而導(dǎo)致發(fā)熱的發(fā)病機(jī)理?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》又指出“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)。其生于陽(yáng)者，得之風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒”。其中的陰邪與陽(yáng)邪，分別對(duì)應(yīng)的是內(nèi)傷之邪與外感之邪，內(nèi)傷之邪侵襲機(jī)體，“邪之所湊，其氣必虛”，損傷機(jī)體臟腑氣血，正氣不足而生熱。因此，“陰火”指的是內(nèi)傷之邪導(dǎo)致的火（熱）內(nèi)蘊(yùn)的一種病理狀態(tài)。李東垣基于上述含義對(duì)“陰火”理論進(jìn)一步闡述和發(fā)展，《脾胃論·脾胃勝衰論》中云“夫脾胃不足，皆為血病。是陽(yáng)氣不足，陰氣有余，故九竅不通”。此外，《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》及《醫(yī)學(xué)發(fā)明》4部著作的共43處出現(xiàn)“陰火”一詞［9］，含義各不相同，包括心火、腎火、脾火、肺火、相火、經(jīng)脈之火、五志之火等。因此可以看出，“陰火”的主要病位在脾胃，并與多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)。病機(jī)方面，李東垣繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陰火”內(nèi)涵，認(rèn)為內(nèi)傷之邪引起的脾胃虛弱，導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降，郁而化火。李東垣在原來基礎(chǔ)上還提出新的理論，認(rèn)為“內(nèi)傷等病是心肺之氣已絕于外，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收，此乃熱傷元?dú)狻保岢觥盎鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”的觀點(diǎn)，二者互為因果，形成“氣虛-發(fā)熱-氣虛”的惡性循環(huán)。氣火關(guān)系失調(diào)是陰火致病的核心病機(jī)。治療方面，根據(jù)其病理性質(zhì)，李東垣確立“補(bǔ)脾胃，泄陰火”治法，代表方劑有補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯和補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等。

2.2 從陰火理論認(rèn)識(shí)支擴(kuò) 支擴(kuò)遷延期患者由于肺金虛弱，子病及母，日久導(dǎo)致其母脾虧虛。李東垣言“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也”。脾為“后天之本”“氣血生化之源”，主要生理功能是主運(yùn)化，脾運(yùn)不健，則內(nèi)生陰火襲肺，且陰火損耗元?dú)?，致氣火關(guān)系失衡，導(dǎo)致疾病反復(fù)急性加重，遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支擴(kuò)的發(fā)病和定植菌引起的感染及氣道炎癥反應(yīng)有密切的關(guān)系。Cole“惡性循環(huán)”假說認(rèn)為，在遺傳易感背景下，病原菌定植在氣道中，引起慢性支氣管感染，這種慢性支氣管感染引起支氣管炎癥持續(xù)存在，這反過來促進(jìn)了支氣管樹中的病原菌的定植和感染［10］。而當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，定植菌變成優(yōu)勢(shì)菌，引起支擴(kuò)再感染，導(dǎo)致其急性加重。而中醫(yī)學(xué)中“火熱之邪”和“炎癥反應(yīng)”相類似［11］，結(jié)合中醫(yī)取象比類的思維，王書臣［12］認(rèn)為熱毒（炎癥）即由陰火引起，貫穿于疾病始終，各種內(nèi)外因?qū)е缕⑽柑澨?，?nèi)生陰火，脾虛肺失所養(yǎng)，陰火乘虛入肺絡(luò)，耗損肺氣，燒灼肺臟，進(jìn)一步耗損元?dú)猓獨(dú)鉄o(wú)力制約陰火，致氣火關(guān)系失衡，最終陰火獨(dú)盛于內(nèi)，傷其氣則肺失宣肅降，傷形則肺絡(luò)擴(kuò)張，形成支擴(kuò)。苗青［13］、邊永君［14］看法與其類似，他們從臨證中觀察到遷延期患者急性加重時(shí)同時(shí)存在肺熱證候（咯吐黃膿痰，甚至咯血）及脾氣虛證候（食少納差，乏力懶言，面色萎黃等），支擴(kuò)患者肺熱與脾虛形成矛盾，肺熱盛則脾虛更重，脾充實(shí)則肺熱有制，與李東垣提出的“火與元?dú)獠粌闪ⅰ闭辔呛?，認(rèn)為肺脾氣虛往往使機(jī)體的免疫功能下降，抗邪能力減弱，導(dǎo)致陰火（包括氣道定植菌、慢性炎性反應(yīng)等）為患，疾病急性加重，損傷元?dú)猓粼獨(dú)獬渥銊t陰火內(nèi)斂不發(fā)病，即“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”，這是導(dǎo)致感染-復(fù)發(fā)-免疫功能抑制的惡性循環(huán)是導(dǎo)致疾病進(jìn)展、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵［15］。

3 健脾胃，瀉陰火，調(diào)節(jié)氣火關(guān)系為本病遷延期基本治法

3.1 補(bǔ)氣健脾，甘溫除熱是根本 李東垣云“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻⑽钢畾饧葌獨(dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。支擴(kuò)遷延期患者大多具有脾胃虛弱的表現(xiàn)：脾胃虛弱，則運(yùn)化不健，氣血生化乏源，四肢九竅、五臟六腑失養(yǎng)，則消瘦困倦，少氣乏力；脾虛無(wú)法運(yùn)化水濕，則痰濕內(nèi)生而痰多；脾與胃居中焦調(diào)暢氣機(jī)升降，脾胃受損則氣機(jī)升降失職，肺間氣機(jī)不利而咳嗽；中氣不健，水谷精微生成不足，元?dú)鉄o(wú)法得到充養(yǎng)，則衛(wèi)氣不固，易受六淫外襲，導(dǎo)致疾病反復(fù)急性加重。李東垣認(rèn)為，“脾虛，緣心火亢甚而乘其土也；其次肺氣受邪，為熱所傷，必須用黃芪最多，甘草次之，人參又次之，三者皆甘溫之陽(yáng)藥也”“能補(bǔ)元?dú)猓誓転a火”，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為這些藥具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎或抗菌、抗衰老等作用［16-18］，各醫(yī)家臨證時(shí)也首要重用黃芪，最大用量甚至用至30～80 g［12-13］，以提高補(bǔ)中培元之力。同時(shí)，此3味藥也被李東垣作為補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯及補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯中補(bǔ)氣健脾之要藥，以行甘溫除熱之效。

3.2 升陽(yáng)泄火，祛邪扶正是關(guān)鍵 《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽(yáng)證》言“脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之氣逆而上，是無(wú)形質(zhì)之元?dú)馐懿∫?，系在上焦，心肺是也”。脾胃虧虛，則氣機(jī)升降失職，清陽(yáng)不升反而下行，郁而化為陰火，上襲心肺，潛伏于肺絡(luò)、肺葉?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，陰火盛則元?dú)馐懿。耙粍賱t一負(fù)”，導(dǎo)致榮衛(wèi)無(wú)法保衛(wèi)機(jī)體，其人不任風(fēng)寒，易造成感染，導(dǎo)致疾病反復(fù)急性加重。因此，我們?cè)诟蕼匮a(bǔ)脾時(shí)，針對(duì)陰火伏肺的情況，注意采用具有升散之性的藥物，“郁而發(fā)之”，既泄肺中之陰火，又恢復(fù)陽(yáng)氣的升發(fā)之能，臨床中常使用升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活等辛甘或辛苦微寒之“風(fēng)藥”。“瀉陰火以諸風(fēng)藥……是令陽(yáng)氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅也”“又引黃芪、人參、甘草甘溫之味上行，充實(shí)腠理，使陽(yáng)氣得衛(wèi)外而為固也”，則“陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”。但是，切不可選擇過于溫?zé)嶂罚乐怪幓?，損耗元?dú)狻４送?，支擴(kuò)遷延期痰火未盡，肺脾腎虛，治療兼以扶正祛邪，方選千金葦莖湯合金匱腎氣丸加減，若氣陰兩虛，加生脈散扶其正氣，若伴瘀血，則配伍當(dāng)歸、赤芍、丹參等活血化瘀［19］。

4 結(jié)語(yǔ)

陰火的概念最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出，由李東垣進(jìn)一步的詳細(xì)闡述，形成了較為完善的陰火理論。支擴(kuò)作為一種慢性疾病，反復(fù)急性加重，遷延不愈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，但目前中西醫(yī)多將治療重點(diǎn)放在急性期，對(duì)于其遷延期反復(fù)加重也缺少良策。部分醫(yī)家根據(jù)遷延期患者肺熱與脾虛并存的證候，運(yùn)用李東垣陰火理論進(jìn)行論治，取得了一定療效。脾胃受損，元?dú)獠怀洌幓饍?nèi)生伏肺，氣火關(guān)系失衡，是導(dǎo)致支擴(kuò)遷延期反復(fù)急性加重的病機(jī)關(guān)鍵，治療時(shí)宜益氣健脾，甘溫除熱，并在此基礎(chǔ)上升陽(yáng)散火，扶正祛邪。“未病先防，既病防變”，在遷延期積極調(diào)節(jié)氣火平衡，使脾胃健運(yùn)，元?dú)獬渥?，陰火得散，方能起緩解患者癥狀，減少急性加重次數(shù)，延長(zhǎng)穩(wěn)定期之效。因此，從陰火理論論治支擴(kuò)遷延期，將為中醫(yī)藥防治支擴(kuò)提供新思路。