謝奇君，李欣，趙純，凌秀鳳

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）是一種應(yīng)用各種技術(shù)處理精子或卵子，以幫助不孕癥夫婦實現(xiàn)生育的方法，包括人工授精（artificial insemination，AI）、體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）及相關(guān)技術(shù)，如胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic screening，PGS）、卵母細胞體外成熟（in vitro maturation，IVM）、胚胎輔助孵化技術(shù)（assisted hatching，AH）和卵母細胞玻璃化冷凍技術(shù)等。1978年世界上首例試管嬰兒誕生，1983年我國首例試管嬰兒誕生。ART在全球迅速發(fā)展，在我國的發(fā)展也日趨成熟，造福成千上萬的不孕癥夫婦。與此同時，也不能忽略ART所帶來的風(fēng)險，包括控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）相關(guān)并發(fā)癥、取卵的并發(fā)癥以及圍生期并發(fā)癥等。因此在保障妊娠的同時，也需減少ART并發(fā)癥的發(fā)生，以期獲得安全且高品質(zhì)的妊娠[1]?，F(xiàn)對ART技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進行綜述。

1 COS相關(guān)并發(fā)癥

1.1 卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）其是在ART中最為常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹水、胸水、少尿、無尿等，病理生理主要特征為卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液等，是一種受促排卵藥物刺激所產(chǎn)生的過度反應(yīng)，嚴重者甚至威及生命。一項應(yīng)用美國國家輔助生殖技術(shù)監(jiān)測系統(tǒng)（NASS）進行的回顧性分析顯示，2000—2006年IVF周期并發(fā)OHSS的比例從1.0%上升到1.43%，2006—2015年下降到0.53%。OHSS在單胎妊娠中與低出生體質(zhì)量（ARR=1.29，95%CI：1.10～1.51）和早產(chǎn)（ARR=1.32，95%CI：1.15～1.51）風(fēng)險增加有關(guān)。在雙胎妊娠中與中期妊娠丟失（ARR=1.81，95%CI：1.17～2.81）、低出生體質(zhì)量（ARR=1.06，95%CI：1.02～1.11）和早產(chǎn)（ARR=1.16，95%CI：1.10～1.22）風(fēng)險增加有關(guān)[2]。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）偏低、年輕、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者、卵巢高反應(yīng)者等更易發(fā)生OHSS，因此臨床醫(yī)生針對此類患者可以通過檢測抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、竇卵泡數(shù)等及早預(yù)測，同時在超促排卵過程中減少促性腺激素（Gn）、人絨毛膜促性腺激素（hCG）的用量，應(yīng)用促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRHA）方案以及全胚冷凍等個性化方案，以降低OHSS的發(fā)生率。

1.2 卵巢蒂扭轉(zhuǎn)ART治療患者附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為0.1%，是正常人群的5倍，可能是由于患者進行超促排卵治療后卵巢體積增大、劇烈活動、突然排空膀胱、腸蠕動活躍、妊娠后子宮增大等[3]。卵巢蒂扭轉(zhuǎn)會導(dǎo)致局部缺血壞死，影響卵巢儲備功能，甚至并發(fā)嚴重感染、大出血等情況，因此在進行促排卵時應(yīng)對患者做好宣教，避免體位突然改變、劇烈活動等，當患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈下腹疼痛、B超示卵巢體積大、卵巢血管多普勒無血流信號時應(yīng)提高警惕，明確診斷后盡快采取措施以保留患者卵巢功能。輕癥患者可以改變體位或者進行卵巢囊腫穿刺等待卵巢歸位，重癥患者應(yīng)進行手術(shù)治療復(fù)位卵巢，僅在卵巢壞死時行卵巢切除術(shù)，以盡可能保留患者卵巢功能。

1.3 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）VTE在ART助孕中的發(fā)病率約為0.11%～0.6%，致死率為1/45 000～1/500 000，顯著高于自然妊娠者[4]，是ART助孕中的最嚴重的并發(fā)癥。VTE包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中以DVT中的下肢靜脈血栓最為常見，ART中VTE的發(fā)生與超促排卵中高雌激素狀態(tài)所致的血液高凝狀態(tài)、OHSS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合征而存在易栓癥及活動減少等有關(guān)。在ART過程中，對于有易栓癥或其他VTE高危因素的患者，應(yīng)選擇合適的促排卵方案，必要時應(yīng)預(yù)防性使用抗凝藥物如阿司匹林或低分子肝素，盡量避免OHSS的發(fā)生，對于有突發(fā)頭痛、四肢疼痛的患者應(yīng)盡快進行相關(guān)檢查和處理，對于有VTE高危因素的患者經(jīng)ART治療后妊娠時可適當使用抗凝藥物至妊娠3個月。

2 取卵相關(guān)并發(fā)癥

2.1 取卵后出血取卵后出血發(fā)生率約為0.24%，在腹腔內(nèi)出血、陰道出血中發(fā)生率依次為0.23%、0.01%，腹膜后出血較為少見[5]。取卵后出血可能與凝血功能障礙所致的陰道穿刺部位出血或卵泡腔內(nèi)出血、誤穿盆腔大血管、卵巢表面或盆腔臟器被穿刺針損傷等有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、移動性濁音陽性及壓痛反跳痛等，腹膜后出血患者出血后癥狀不典型易被忽略，嚴重者可致休克，因此在進行取卵前應(yīng)檢查凝血功能并糾正異常后再繼續(xù)取卵，同時術(shù)中也要仔細操作。若出血量較少可口服止血藥、補充血容量予以控制出血，密切觀察生命體征。若出血量大，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即進行手術(shù)治療，同時還應(yīng)警惕有無凝血功能障礙，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 取卵后感染其發(fā)生率為0.01%～0.04%[5]，與患者既往有慢性盆腔炎性疾病史、輸卵管積水等有關(guān)，也與取卵前陰道沖洗不標準、術(shù)中操作不當穿刺入腸道或輸卵管中等有關(guān)。臨床可表現(xiàn)為盆腔膿腫，影響后續(xù)胚胎移植，嚴重時甚至?xí)l(fā)感染性休克，因此在進行取卵操作之前應(yīng)完善婦科檢查及陰道微生物檢查，取卵前進行陰道沖洗，取卵時在B超監(jiān)護下進行，減少穿刺針進出陰道次數(shù)，避免穿刺入輸卵管積水、卵巢囊腫、膀胱、直腸等臟器，同時術(shù)后預(yù)防性抗生素治療，以降低取卵術(shù)后感染的風(fēng)險。

2.3 臟器損傷通常取卵手術(shù)在B超監(jiān)護下較為安全，但在盆腔粘連、穿刺針受力后彎曲方向、取卵操作不熟練等情況下，可能會造成臟器損傷，包括陰道撕裂傷、膀胱出血、腸管損傷、輸尿管損傷、盆腔神經(jīng)損傷、腰椎損傷等，患者可表現(xiàn)為腹部疼痛、腹膜刺激征，嚴重者會發(fā)生休克。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握B超下盆腔臟器影像，熟練掌握取卵穿刺技術(shù)，取卵前向患者交代相關(guān)風(fēng)險，安撫患者焦慮情緒取得配合，術(shù)中注意避開臟器血管，注意穿刺出的內(nèi)容物有無尿液、氣體等。

3 ART與妊娠并發(fā)癥

3.1 異位妊娠其在ART中的發(fā)生率為1.6%～8.6%，約為自然受孕的2～5倍[6]，根據(jù)著床部位可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及宮角妊娠等。有研究發(fā)現(xiàn)ART治療后異位妊娠患者中輸卵管妊娠發(fā)生率為86.25%，宮角妊娠發(fā)生率是自然妊娠的6倍[7]。ART后發(fā)生異位妊娠的原因復(fù)雜，可能與不孕婦女的年齡、不孕類型、人工流產(chǎn)次數(shù)、異位妊娠次數(shù)、輸卵管手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史以及ART助孕的相關(guān)因素（如hCG日雌孕激素水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎類型和個數(shù)、授精方式等）相關(guān)[8]。有學(xué)者建議在IVF-ET術(shù)前積極干預(yù)，進行輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管切除術(shù)或輸卵管近端栓塞術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)在IVF-ET前行腹腔鏡下輸卵管近端栓塞術(shù)的輸卵管積水患者較行其他手術(shù)或未行手術(shù)者異位妊娠等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率降低[9]。此外，減少宮腔操作、B超引導(dǎo)下進行ET以及IVF-ET后應(yīng)用B超監(jiān)測宮旁及附件區(qū)情況也可減少異位妊娠的發(fā)生。

3.2 ART中多胎妊娠的妊娠并發(fā)癥目前國際上廣泛推薦減少胚胎移植數(shù)目，進行選擇性單胚胎移植以降低多胎妊娠所帶來的風(fēng)險[10]。國內(nèi)指南推薦在適宜人群中進行選擇性單囊胚移植（eSET）[11]，以達到獲得單胎足月兒的目的。自然受孕中多胎妊娠發(fā)生率僅為1∶89（n-1）（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)），根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)統(tǒng)計，2016年我國生殖醫(yī)學(xué)中心多胎妊娠率超過30%。與AI相比，多胎妊娠在IVF中的發(fā)生風(fēng)險更高（aRR=1.58，95%CI：1.41～1.76）[12]。多胎妊娠對母嬰安全造成極大影響，多胎妊娠早產(chǎn)率是單胎妊娠的6倍，同時會增加腦室內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化和腦癱的風(fēng)險，此外，多胎妊娠還會增加母體發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、子癇前期、剖宮產(chǎn)、劇吐、貧血和產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險[13]。但一項大型研究納入2000—2012年丹麥全國登記的6 694名婦女發(fā)現(xiàn)，自然受孕、促排卵后受孕、IVF-ET受孕、ICSI后受孕的異卵雙胞胎妊娠者的圍生期風(fēng)險相似[14]。ART患者中單卵雙胎的發(fā)生率為1.3%～2.5%，與囊胚移植和AH技術(shù)有關(guān)。單絨毛膜雙胎妊娠會進一步增加多胎妊娠的風(fēng)險，如雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、早產(chǎn)、死產(chǎn)等。因此，為了降低多胎妊娠相關(guān)風(fēng)險，三胎妊娠及以上者必須行減胎術(shù)。目前多胎妊娠減胎術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，研究證實多胎妊娠減胎術(shù)是安全可行的[15]，但子代遠期并發(fā)癥仍需繼續(xù)隨訪研究。

3.3 ART中單胎妊娠的妊娠并發(fā)癥在控制年齡、體質(zhì)量、吸煙等已知危險因素后，多項研究發(fā)現(xiàn)ART受孕的單胎妊娠婦女發(fā)生妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險較自然受孕的單胎妊娠婦女更高[16]。Qin等[17]選取50項隊列研究（161 370例ART受孕和2 280 241例自然受孕的單胎妊娠）進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與自然受孕的單胎妊娠婦女相比，ART受孕的單胎妊娠婦女發(fā)生妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)后出血、羊水過少、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)、極早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、極低出生體質(zhì)量、先天畸形、小于胎齡兒、胎兒生長受限的風(fēng)險增高，但這一薈萃分析受到研究之間異質(zhì)性、發(fā)表偏倚的影響。最近一項研究比較應(yīng)用卵巢刺激方案的宮腔內(nèi)人工授精（intrauterine insemination with ovarian stimulation，IUI-OS）和自然受孕后單胎活產(chǎn)的圍生兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)IUI-OS治療后的單胎平均出生體質(zhì)量、巨大兒發(fā)生率顯著低于自然受孕，而子癇前期發(fā)生率顯著高于自然受孕[18]。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，與自然受孕后單胎分娩的婦女相比，選擇性單胚胎移植或非選擇性單胚胎移植后出生的單胎圍生期結(jié)局相似，雙胚胎移植后單胎妊娠或雙胚胎移植后雙胎妊娠但最終分娩單胎的婦女發(fā)生早產(chǎn)、極早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、極低出生體質(zhì)量兒等不良圍生期結(jié)局的風(fēng)險增加[19]。ART增加圍生期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的潛在機制仍不確定，可能與不孕癥因素、受精方式、冷凍胚胎技術(shù)等有關(guān)，仍需擴大樣本排除混雜因素進行進一步分析。

3.4 不孕癥病因與妊娠并發(fā)癥不孕癥發(fā)病率逐年升高，其不孕原因有女性因素、男性因素、雙方共同因素及不明原因的不孕癥。許華等[20]報道納入23 317例不孕癥患者，女性因素、男性因素、雙方共同因素以及不明原因的不孕癥分別占總病例的62.6%、9.2%、26.5%和1.7%。女性因素在原發(fā)性不孕癥病例中的占比（51.7%）顯著高于繼發(fā)性不孕癥病例（75%）。男性因素（12.9%）的原發(fā)性不孕病例占比高于繼發(fā)性不孕（5.2%）。女性因素中最常見的不孕病因為輸卵管因素（82.1%），并且在繼發(fā)性不孕中占比（92.9%）高于原發(fā)性不孕（72.7%）。

超重與肥胖是糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的危險因素，同時也與生育力下降有關(guān)，可能機制是影響生殖內(nèi)分泌、子宮內(nèi)膜容受性和排卵功能等。多項研究發(fā)現(xiàn)，ART治療的年輕女性中，肥胖人群的臨床妊娠率顯著降低，流產(chǎn)率顯著增高，且與先天畸形、子癇前期、妊娠期糖尿病、死產(chǎn)和剖宮產(chǎn)有關(guān)[21]。因此，應(yīng)建議超重及肥胖患者通過運動及健康飲食的方式將BMI控制在正常范圍再進行ART治療，以改善妊娠結(jié)局，減少并發(fā)癥的發(fā)生。高齡也是導(dǎo)致不孕的重要因素，Wennberg等[22]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，高齡且行ART女性的胎盤早剝、胎盤前置、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)風(fēng)險顯著高于高齡自然妊娠婦女。

Kondapalli等[23]研究發(fā)現(xiàn)患有排卵障礙的婦女無論是否接受IVF治療，患妊娠期糖尿病和產(chǎn)前入院的風(fēng)險較正常婦女都明顯增加，患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女無論是否接受IVF治療，產(chǎn)前入院的風(fēng)險較正常婦女更高。在校正年齡和受孕方式后發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病與子癇前期、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒畸形、小于胎齡兒和產(chǎn)后出血的風(fēng)險增加顯著相關(guān)[24]。因此，不孕癥病因也可能會作為混雜因素對ART治療的圍生結(jié)局產(chǎn)生影響。

3.5 ART相關(guān)技術(shù)與妊娠并發(fā)癥隨著冷凍保存技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植的應(yīng)用越來越多，國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)凍融胚胎可以降低OHSS和異位妊娠的風(fēng)險[19]，與新鮮胚胎移植相比，凍融胚胎移植的早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒、小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險降低，而巨大兒的發(fā)生風(fēng)險升高[25]。Johnson等[26]研究發(fā)現(xiàn)凍融胚胎移植與新鮮胚胎移植相比，妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝等缺血性胎盤疾病的發(fā)病風(fēng)險較低。AH是一種打破透明帶以促進胚胎發(fā)育的技術(shù)，一項選取197 327例妊娠的全國性研究發(fā)現(xiàn)，AH會增加單卵雙胎的發(fā)生風(fēng)險，其中研究發(fā)現(xiàn)AH對第5～6天胚胎發(fā)生單卵雙胎的影響不顯著（進行AH的aOR=3.29，95%CI：2.71～3.99，未進行AH的aOR=3.36，95%CI：2.92～3.87），而在第2～3天的胚胎中，AH會增加單卵雙胎的風(fēng)險（進行AH的aOR=2.47，95%CI：2.07～2.94，未進行AH的aOR為1.00[27]。ICSI是一種將單個精子注入卵母細胞的技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于男性因素的不育患者，然而，多項研究發(fā)現(xiàn)ICSI后代先天性心臟病風(fēng)險增加3倍，嚴重出生缺陷風(fēng)險增加2倍，輕微出生缺陷風(fēng)險增加50%[28]，還有研究認為ICSI并不影響子代安全[17]。ART相關(guān)技術(shù)的發(fā)展為不孕癥患者提供更多的幫助與機會，其安全性、對圍生期并發(fā)癥以及子代的遠期影響也越來越受重視，需進行大規(guī)模的長期隊列研究。

3.6 出生缺陷ART目前已廣泛用于治療不孕癥，其是否會增加出生缺陷也越來越受到關(guān)注。Zheng等[29]研究發(fā)現(xiàn)通過IVF/ICSI獲得的多胎妊娠發(fā)生染色體缺陷、泌尿生殖系統(tǒng)畸形和循環(huán)系統(tǒng)畸形的風(fēng)險顯著增加，而唇腭裂、眼、耳、面、頸、呼吸、肌肉骨骼、神經(jīng)和消化系統(tǒng)畸形在2組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2020年黃巧瑤等[30]納入60項隊列研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，ART受孕的子代較自然受孕的子代出生缺陷發(fā)生風(fēng)險增高，泌尿系統(tǒng)缺陷的風(fēng)險是所有系統(tǒng)中發(fā)生出生缺陷風(fēng)險最高的。ART出生缺陷風(fēng)險增高的機制可能與ART逃避自然選擇、大量促排藥物的應(yīng)用、培養(yǎng)條件不同、胚胎冷凍技術(shù)以及生育力下降有關(guān)，這需要后續(xù)進一步研究探討。這些結(jié)果提示臨床醫(yī)生在進行ART治療前應(yīng)告知患者ART治療可能有發(fā)生一定出生缺陷的風(fēng)險，并加強妊娠期出生缺陷的篩查和出生后隨訪。

4 結(jié)語與展望

ART的不斷發(fā)展和成熟為越來越多的不孕夫婦帶來福音，與此同時，ART治療所帶來的挑戰(zhàn)和風(fēng)險也不容忽視。ART治療會帶來COS及取卵相關(guān)的并發(fā)癥，同時還會增加多胎妊娠、異位妊娠、圍生期并發(fā)癥及出生缺陷等風(fēng)險，造成患者健康受損、生活質(zhì)量下降甚至威脅生命。這些并發(fā)癥的發(fā)生可能與不孕癥病因和ART相關(guān)技術(shù)有關(guān)，因此仍需更大規(guī)模多中心研究來探討ART治療的風(fēng)險。在保障妊娠率的同時，嚴格把控ART治療的指征，進行選擇性單胚胎移植、ART患者的安全管理以及對并發(fā)癥及時的診斷和治療也是保障ART治療安全性的重要措施。