葉晨霞，應(yīng)小燕

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，組織發(fā)生纖維化，導(dǎo)致子宮腔和（或）宮頸管腔粘連，并引起一系列的臨床癥狀。1948年，Asherman描述了因?qū)m腔受損所致月經(jīng)紊亂、周期性盆腔疼痛和不孕癥的病例，因此IUA又被稱為Asherman綜合征（Asherman′s syndrome，AS）[1]。IUA影響著當(dāng)今婦女的生殖健康，是造成女性不孕的主要原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不孕人群中IUA的發(fā)病率為2%～20%[2]。目前治療IUA的主要方法是宮腔鏡下粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TRCA），然而術(shù)后粘連復(fù)發(fā)情況屢見不鮮。因此，尋求能有效治療IUA并能預(yù)防粘連復(fù)發(fā)的治療方法具有重要意義。近年來，間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）用于修復(fù)受損內(nèi)膜治療IUA的研究逐漸增多。

1 IUA

1.1 IUA的病因及發(fā)病機(jī)制正常的子宮內(nèi)膜分為致密層、海綿層和基底層。前兩層統(tǒng)稱功能層，受性激素影響發(fā)生周期性的剝脫，而基底層則在月經(jīng)后修復(fù)再生內(nèi)膜組織，重新形成新的功能層。月經(jīng)可看作是子宮內(nèi)膜生理性的“損傷修復(fù)”，IUA則是內(nèi)膜病理性的損傷修復(fù)[3]。

任何造成子宮內(nèi)膜損傷的因素都可能導(dǎo)致IUA的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)IUA的主要病因是妊娠相關(guān)的宮腔操作手術(shù)史（如產(chǎn)后刮宮史、人工流產(chǎn)清宮史、剖宮產(chǎn)術(shù)史）、非妊娠相關(guān)宮腔操作手術(shù)史（如診刮術(shù)、宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜消融術(shù)）及生殖道感染等[4]。另外，生殖道畸形也被認(rèn)為與IUA發(fā)生有關(guān)[5]。

IUA的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但被認(rèn)為與以下幾種機(jī)制有關(guān)。①上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition，EMT），EMT在組織再生、器官纖維化中起著重要作用。在損傷信號(hào)，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)下，子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞被激活，通過EMT形成大量的肌成纖維細(xì)胞，導(dǎo)致纖維膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積，內(nèi)膜組織表現(xiàn)為對(duì)雌激素?zé)o反應(yīng)和無新血管生成的纖維組織[6]。②過度的炎癥反應(yīng)，損傷或感染均可引起子宮內(nèi)膜組織微環(huán)境中的細(xì)胞因子明顯增加，如白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）等，這些因子激活后，能通過相應(yīng)的信號(hào)通路參與促進(jìn)纖維化發(fā)生[7]。③血管生成障礙，IUA患者的子宮內(nèi)膜組織紊亂，血管周圍被大量膠原蛋白包圍出現(xiàn)閉合，血管生成相關(guān)因子如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)水平降低[8]，血供及營養(yǎng)支持不足，不能正常修復(fù)受損內(nèi)膜。④低雌激素狀態(tài)，臨床研究發(fā)現(xiàn)IUA患者子宮內(nèi)膜雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達(dá)水平下降，與嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，考慮是ER的低表達(dá)導(dǎo)致內(nèi)膜對(duì)雌激素的敏感性下降[9]；也有研究報(bào)道了相反的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)ER在IUA內(nèi)膜表達(dá)明顯上升[10]，認(rèn)為是受損的內(nèi)膜缺乏雌激素造成ER異常上調(diào)?？傊琁UA中相對(duì)的低雌激素狀態(tài)被認(rèn)為是內(nèi)膜修復(fù)不良的原因之一。⑤子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的缺失，相關(guān)文獻(xiàn)證明子宮內(nèi)膜基底層含有子宮內(nèi)膜干細(xì)胞[2]，當(dāng)基底層嚴(yán)重受損，內(nèi)膜干細(xì)胞大量丟失，殘存的內(nèi)膜干細(xì)胞難以支持組織再生。IUA的發(fā)病機(jī)制仍不明確，可以肯定的是多種機(jī)制共同參與了其發(fā)生。

1.2 IUA的臨床表現(xiàn)IUA在臨床上可表現(xiàn)為無癥狀，患者因檢查意外發(fā)現(xiàn)患有IUA，這類被稱為無癥狀I(lǐng)UA[1]。而“Asherman綜合征”通常指有癥狀的IUA，其臨床表現(xiàn)取決于粘連的部位和程度?？杀憩F(xiàn)為：①月經(jīng)的改變，23.12%的IUA患者出現(xiàn)經(jīng)量減少，17.76%的患者有繼發(fā)性閉經(jīng)，經(jīng)量減少程度與粘連程度相關(guān)[4]；②周期性下腹痛等不適，患者出現(xiàn)與月經(jīng)相關(guān)的周期性下腹不適甚至是疼痛，與子宮內(nèi)膜異位癥無關(guān)，是IUA使經(jīng)血排出受阻導(dǎo)致；③不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，多數(shù)患者以不孕及反復(fù)流產(chǎn)為主訴至醫(yī)院就診，行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)IUA[11]。病理顯示IUA的子宮內(nèi)膜腺體減少，血管缺失，內(nèi)膜變薄。這種不良的子宮內(nèi)膜可能是造成胚胎著床困難和早期胚胎供血不足的原因；④妊娠相關(guān)并發(fā)癥如胎盤植入、流產(chǎn)、異位妊娠和胎兒生長(zhǎng)受限等[12]。

1.3 IUA的治療現(xiàn)狀I(lǐng)UA的治療以重塑子宮腔形態(tài)，恢復(fù)子宮功能為目標(biāo)。現(xiàn)有的治療方法是TRCA，去除粘連組織，恢復(fù)子宮解剖學(xué)形態(tài)，放置物理屏障預(yù)防再粘連，并予雌激素治療刺激內(nèi)膜再生[1]。然而資料顯示，此類治療手段下的部分中重度粘連患者癥狀雖有改善，但預(yù)后并不理想，嚴(yán)重宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生率可達(dá)62.5%[13]。有學(xué)者提出早期進(jìn)行宮腔鏡檢查，對(duì)新形成的粘連進(jìn)行再分離，能改善患者的生殖結(jié)局[14-15]。但是對(duì)于嚴(yán)重IUA病例，少有正常的內(nèi)膜細(xì)胞存在，即使恢復(fù)了宮腔形態(tài)，也難以再生內(nèi)膜組織，恢復(fù)其功能。然而MSCs為IUA的治療開辟了新的道路。

2 MSC

MSC是成體干細(xì)胞的一種，因其易于從各種組織中分離、體外增殖能力強(qiáng)、免疫原性低、對(duì)于正常的組織或細(xì)胞損傷小等優(yōu)勢(shì)，成為干細(xì)胞治療的主要選擇。MSC具有下列特征：①在標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)條件下，MSC必須能貼壁生長(zhǎng)；②表達(dá)特定的表面分子CD73、CD90、CD105，并且缺乏CD45、CD34、CD14、CD11b、CD79α或CD19和組織相容性白細(xì)胞抗原DR（HLA-DR）；③在體外能分化為骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞或軟骨細(xì)胞。MSC來源廣泛，可以從包括骨髓、脂肪、子宮內(nèi)膜、臍帶、羊膜、牙髓等組織中分離出來[16]。

3 MSC在IUA治療中的應(yīng)用

3.1 MSC治療IUA的研究基于MSCs在再生醫(yī)學(xué)及組織修復(fù)中的巨大潛能，近年來，對(duì)于MSC修復(fù)受損內(nèi)膜、治療IUA的研究逐漸增多。目前，主要用于IUA 研究的MSC 有子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞（endometrial mesenchymal stem cell，eMSC）、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow-derived mesenchymal stem cell，BMSC）、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（adipose derived mesenchymal stem cell，ADMSC）、妊娠附屬物來源的間充質(zhì)干細(xì)胞，如臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（umbilical cordderived mesenchymal stem cell，UCMSC）及羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞（amniotic mesenchymal stem cell，AMSC）。

3.1.1 MSC的動(dòng)物實(shí)驗(yàn) IUA的動(dòng)物模型選擇主要為小鼠、大鼠及新西蘭兔。研究發(fā)現(xiàn)乙醇注射、熱損傷、機(jī)械損傷及機(jī)械與感染雙重?fù)p傷均可對(duì)大鼠子宮內(nèi)膜造成損傷，而乙醇注射能建立比較穩(wěn)定的IUA模型[17]。Domnina等[18]將eMSC植入IUA大鼠模型中，發(fā)現(xiàn)移植組大鼠的妊娠率和胚胎數(shù)都有顯著改善。Ding等[19]建立了部分子宮全層切除的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)移植BMSC能增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖能力，促進(jìn)微脈管系統(tǒng)的再生，恢復(fù)子宮內(nèi)膜生育功能。?il等[20]將雄性大鼠脂肪組織分離培養(yǎng)的ADMSC植入IUA大鼠模型中，發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulinlike growth factor，IGF）、VEGF這些子宮內(nèi)膜增殖標(biāo)志物明顯增加，子宮內(nèi)膜纖維化明顯減少。Shao等[21]同樣將ADMSCs植入大鼠受損子宮后，檢測(cè)到雌激素受體和孕激素受體表達(dá)水平升高，受損內(nèi)膜腺體及厚度增加。同樣，UCMSC和AMSC在修復(fù)受損子宮內(nèi)膜方面也發(fā)揮著積極的治療作用[22-23]。

3.1.2 MSC的臨床試驗(yàn) 2016年，Santamaria等[24]招募了16例診斷為難治性Asherman綜合征的患者，將BMSC移植到患者的子宮血管中，其中15例患者子宮內(nèi)膜得到了有效重建，月經(jīng)情況隨之獲得改善。2018年，胡婭莉團(tuán)隊(duì)報(bào)道了他們?yōu)?6例反復(fù)發(fā)生IUA且有生育要求的患者移植了UCMSC/膠原蛋白支架，3個(gè)月后觀察到了IUA評(píng)分下降，平均最大子宮內(nèi)膜厚度增加，截至隨訪結(jié)束，10例患者成功妊娠[25]。盡管臨床結(jié)果證實(shí)了MSC治療IUA的作用，但試驗(yàn)仍局限于小樣本范圍，缺乏大樣本的研究。

3.2 MSC的作用機(jī)制MSC治療IUA的作用機(jī)制包括免疫調(diào)控、分化作用、損傷趨向及旁分泌作用。

3.2.1 免疫調(diào)控 MSC低表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ（MHCⅠ），不表達(dá)MHCⅡ分子的特性，使其免受自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）攻擊。MSC分泌的細(xì)胞因子，具有抑制T細(xì)胞、NK細(xì)胞的增殖及樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）成熟的能力[26]。基于MSC的低免疫原性和免疫調(diào)控性，國外已批準(zhǔn)MSC用于治療移植物抗宿主反應(yīng)性疾病（graft-vs-host disease，GVHD）、克羅恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[27]，也使其成為細(xì)胞治療中可行的移植細(xì)胞來源。

3.2.2 分化作用 MSC能分化成多種器官細(xì)胞，包括骨骼肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞、胰島細(xì)胞等[28]。之前研究報(bào)道骨髓移植后在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)了供體來源的細(xì)胞，認(rèn)為骨髓來源干細(xì)胞能植入子宮內(nèi)膜，并分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞，從而修復(fù)受損內(nèi)膜組織[29]。近來Ong等[30]研究發(fā)現(xiàn)沒有直接證據(jù)證明骨髓來源的細(xì)胞包括MSC能分化成子宮內(nèi)膜細(xì)胞。另外，也有研究結(jié)果表明雄性來源的BMSC植入IUA小鼠模型的子宮，Y染色體陽性細(xì)胞占比不到0.1%器官組織細(xì)胞，但這可能不是其治療IUA的主要作用[31]。因此MSC盡管能分化成不同的組織細(xì)胞，但是否能分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞目前尚不能確定。

3.2.3 損傷趨向作用 研究發(fā)現(xiàn)，MSC能選擇性地遷移歸巢于組織損傷部位[32-34]。Du等[35]向雌性小鼠靜脈輸注BMSC一周后，建立子宮缺血再灌注損傷模型，發(fā)現(xiàn)對(duì)比對(duì)照組，缺血再灌注損傷導(dǎo)致募集約2倍的BMSC至內(nèi)膜基質(zhì)。IUA中MSC的損傷趨化機(jī)制可能是內(nèi)膜損傷激活了炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致一系列因子的釋放，包括趨化因子，而MSC可表達(dá)多種趨化因子受體，兩者相互作用能招募更多的MSC至損傷區(qū)域。Wang等[36]證實(shí)了子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的趨化因子12（CXCL12），與BMSC表達(dá)的CXCL12受體CXCR4結(jié)合，能驅(qū)動(dòng)BMSC遷移至內(nèi)膜細(xì)胞，發(fā)揮作用。Sahin Ersoy等[37]則在大鼠Asherman綜合征模型中，證明CXCL12募集MSC至損傷部位，改善子宮內(nèi)膜情況。MSC的這種損傷趨化作用增加了細(xì)胞在損傷部位的植入率，提高其治療作用。

3.2.4 旁分泌作用 細(xì)胞的旁分泌作用指細(xì)胞通過分泌某種物質(zhì)（包括細(xì)胞因子和細(xì)胞外囊泡），對(duì)鄰近細(xì)胞產(chǎn)生效應(yīng)。學(xué)者們普遍認(rèn)為，MSC的強(qiáng)大分泌活性是其主要的治療作用。MSC能分泌各種因子，包括趨化因子、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子。這些因子具有免疫調(diào)控、抑制炎癥、促進(jìn)血管生成等作用，是IUA治療中修復(fù)受損組織的主要成分。Zhao等[38]用無水乙醇損傷大鼠子宮內(nèi)膜后，將BMSC注入子宮腔，短期可見促炎因子腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和IL-1β顯著下調(diào)，抗炎因子IL-6表達(dá)上調(diào)，移植組子宮內(nèi)膜纖維化減少，厚度增加。Ding等[19]在大鼠全層子宮損傷模型中，發(fā)現(xiàn)MSC移植治療后，堿性成纖維生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）和VEGF等血管生成相關(guān)因子表達(dá)增加。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)MSC能通過分泌細(xì)胞外囊泡，傳遞信息到受損細(xì)胞或組織，促進(jìn)組織再生，發(fā)揮同MSCs相似的生物活性[39]。Zhao等[40]將ADMSC分泌的外泌體（exosome，exo）注射進(jìn)IUA模型大鼠子宮，發(fā)現(xiàn)ADMSC-exo移植組的子宮內(nèi)膜容受性明顯增加，受孕時(shí)間縮短，胚胎植入率升高。Yao等[41]研究結(jié)果表明BMSC-exo與BMSC有相同的治療作用，其可能是通過TGF-β1/Smad信號(hào)通路促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

3.3 MSC在IUA中的移植途徑MSC移植途徑主要是全身給藥和局部給藥，兩者各有利弊。Liu等[42]用綠色熒光蛋白（green fluorescent protein，GFP）標(biāo)記BMSC，發(fā)現(xiàn)全身給藥途徑比宮腔注射能募集更多的細(xì)胞至受損的子宮。GFP陽性細(xì)胞被募集到基質(zhì)而不是上皮組織，并且出現(xiàn)在血管附近，表明MSC可能是通過血管到達(dá)子宮。然而，該報(bào)道未詳細(xì)描述宮腔注射干細(xì)胞懸液是否有出現(xiàn)懸液的流失現(xiàn)象。由于宮腔和陰道相連，因此注入的干細(xì)胞懸液極有可能外流影響治療效果。Santamaria等[24]則通過動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管插入術(shù)將CD133陽性的BMSC移植到患者的子宮螺旋小動(dòng)脈中，16例中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。全身給藥也有其弊端，靜脈注射MSC后，到達(dá)靶組織的量很少，大部分被肺吸收[43]；或是MSC注射劑量過大，造成血管堵塞，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)對(duì)象死亡[42]。而動(dòng)脈導(dǎo)管插管又是有創(chuàng)操作?；谏鲜鲆蛩?，學(xué)者們更希望能找到可提高宮腔注射細(xì)胞移植率及存活率的方法。目前有學(xué)者用羊膜[44]、膠原蛋白支架[22]、水凝膠[45]等作為載體，制成復(fù)合細(xì)胞支架植入子宮，通過增加細(xì)胞在宮腔的滯留時(shí)間及生物活性來提高療效。

4 結(jié)語與展望

隨著人工流產(chǎn)術(shù)及宮腔操作手術(shù)的增加，IUA診療水平的提高，IUA的發(fā)病率逐年增高。現(xiàn)有的治療并沒有有效改善中重度IUA患者的內(nèi)膜情況，仍有患者為此而飽受痛苦?？茖W(xué)家在不斷尋找新型有效治療IUA的方法。作為在組織修復(fù)和再生醫(yī)學(xué)中被廣泛應(yīng)用的MSC，是治療IUA的新希望。盡管越來越多的研究證實(shí)了MSC在重建子宮內(nèi)膜組織和恢復(fù)內(nèi)膜功能中的作用，但大多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本的臨床試驗(yàn)。想要將其在臨床大為推廣，仍需解決不少問題，如：MSC種類的選擇、細(xì)胞的移植存活率、細(xì)胞移植劑量的規(guī)范、定向移植細(xì)胞材料的條件、細(xì)胞使用倫理及細(xì)胞成瘤性等。相信隨著實(shí)驗(yàn)的不斷深入與完善，MSC在未來能取得臨床上的許可，成為IUA患者治療的新選擇。