藍(lán)嘉欣 韓 云 賴 芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510145；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)專家傳承工作室，廣東 廣州 510145）

重癥肺炎是由多種病原體、理化或免疫損傷、藥物等因素引起的肺組織炎癥，持續(xù)進(jìn)展而形成的重癥感染性疾病，表現(xiàn)為嚴(yán)重的中毒癥狀，還可引起呼吸衰竭、感染性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS），危及生命，已成為導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因之一［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于重癥肺炎的防治策略日趨完善，但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，傳變迅速，涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的損傷，預(yù)后不佳［2］。積極運(yùn)用中醫(yī)理論，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，在重癥肺炎的診療中日益受到重視。

“治未病”的概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其理論由“防”和“治”兩部分構(gòu)成，強(qiáng)調(diào)“防重于治”，包括未病先防、既病防變、已愈防復(fù)三層含義。經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家的不斷實(shí)踐，“治未病”思想已成為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，是指導(dǎo)臨證診療的重要理念。將“治未病”思想貫穿于重癥肺炎的診療當(dāng)中，早預(yù)防、早診斷、早治療，及時(shí)截?cái)嗖⌒埃乐尾l(fā)癥，降低死亡率，為重癥肺炎的防治提供了積極的指導(dǎo)意義。

1 重癥肺炎的發(fā)病特點(diǎn)和中醫(yī)病因病機(jī)

重癥肺炎多以熱、咳、痰、喘為主癥，甚者可見(jiàn)壯熱煩躁、神昏譫語(yǔ)、發(fā)斑衄血、汗出肢冷等危候，老年患者常表現(xiàn)為發(fā)熱不顯、神情淡漠、昏不識(shí)人、四末不溫等。中醫(yī)古籍尚無(wú)重癥肺炎的確切病名記載，依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫”“肺熱病”“肺炎喘嗽”“暴喘”等范疇［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因外感風(fēng)溫?zé)岫局?，侵襲肺衛(wèi)，正邪相搏，邪盛入內(nèi)，痰、熱、毒、瘀膠著，壅遏肺氣，發(fā)為此病。加之素體正氣虧虛，或先天稟賦不足，或久患宿疾，機(jī)體無(wú)力抗御外邪，更易暴感風(fēng)熱毒邪。因此，正氣虧虛，熱毒傷肺為重癥肺炎的核心病機(jī)，痰、熱、毒、瘀、虛為主要病因特點(diǎn)，病性多虛實(shí)夾雜［4］。

當(dāng)代醫(yī)家多以衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證理論指導(dǎo)重癥肺炎的辨治?！皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺為五臟六腑之華蓋，又屬嬌臟，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主一身之表，最易受外邪侵襲，由口鼻而入，先犯上焦肺衛(wèi)。故肺炎早期多屬衛(wèi)分證，癥見(jiàn)咳嗽咳痰、鼻塞流涕、身熱惡寒等外感輕癥，多以實(shí)證為主。而重癥肺炎起病急、傳變快、病勢(shì)兇險(xiǎn)，多為氣、營(yíng)、血分之證，可由衛(wèi)分輕癥失治而來(lái)，亦可因新感引動(dòng)肺經(jīng)伏熱而發(fā)病。外邪每易傷正，正虛則易邪陷，熱毒熾盛，正氣不足，必引邪氣入里，導(dǎo)致病情進(jìn)展。吳鞠通［5］在《溫病條辨》中提出風(fēng)溫?zé)岵〉娜箓髯円?guī)律。初起風(fēng)溫?zé)岫疽u表，順傳入氣，肺失宣肅，水道失調(diào)，聚濕生痰，郁久化熱，一派痰熱壅肺之象。邪及中焦，阻遏氣機(jī)，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，常見(jiàn)中焦?jié)駸岜憩F(xiàn)。熱毒邪盛，羈留不解，后期易深入下焦，燔灼肝腎真陰，血少成瘀，變證蜂起。邪毒內(nèi)陷，痰蒙神竅，還可逆?zhèn)餍臓I(yíng)；甚者熱毒深陷，正氣潰敗，出現(xiàn)陰陽(yáng)離決、內(nèi)閉外脫之危候。因此，重癥肺炎病位在肺，與心、脾、肝、腎、心包等密切相關(guān)［6］。

2 “治未病”思想的含義

“治未病”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》曰“是故圣人不治己病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成為后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”未雨綢繆，重視攝生，固護(hù)正氣，保五臟之真元，方可避之虛邪賊風(fēng)，此即“未病先防”；防微杜漸，先證而治，防邪深入，治于未發(fā)，此即“既病防變”，同時(shí)還通過(guò)生動(dòng)的比喻強(qiáng)調(diào)“防重于治”。《靈樞·逆順》云“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也……上工治未病，不治已病”。從“未生”“未盛”“已衰”3個(gè)方面層層遞進(jìn)，闡述針刺的最佳治療時(shí)機(jī)，既體現(xiàn)了“未病先防”“既病防變”的理念，又再次指出“未病”優(yōu)于“已病”，強(qiáng)調(diào)了“防”在“治未病”思想中的重要地位［6］。張仲景指出大病初愈，往往脾胃虛弱，正氣未復(fù)，余邪未盡，宜注重病后調(diào)養(yǎng)以防邪復(fù)發(fā)，體現(xiàn)了“已愈防復(fù)”的理念。因此，“治未病”思想立足整體觀，以“防”為核心理念，主要由未病先防、既病防變、已愈防復(fù)三層含義構(gòu)成，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尤其是危重癥的臨床實(shí)踐開(kāi)辟新思路。

3 “治未病”思想在重癥肺炎防治中的運(yùn)用

3.1 未病先防

3.1.1 早期識(shí)別 《黃帝內(nèi)經(jīng)·八正神明論》曰“上工救其萌，必先見(jiàn)三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之”。提出“欲病救萌”“防微杜漸”的理念，強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別重癥肺炎的重要性，在前病甚至是未病階段即采取干預(yù)措施，積極防治，遏制病邪，以達(dá)預(yù)防之效。肺炎患者前期多以咳、痰、喘為主癥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部影像學(xué)資料，診斷不難明確，在此基礎(chǔ)上如何識(shí)別危重癥尤為關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載“五實(shí)”“五虛”之危候，可通過(guò)高熱煩躁、腹脹拒按、神識(shí)淡漠、肢冷脈微等表現(xiàn)甄別重癥，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)SOFA、CURB-65、CPSI等重癥評(píng)分篩選危重病例，評(píng)估病情，確立危險(xiǎn)程度，分證論治。

重癥肺炎不乏高危人群，對(duì)于易感風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估也不可或缺。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，元?dú)鉂u衰，基礎(chǔ)肺功能及免疫機(jī)能下降，以五臟虛損、氣血不足、陰陽(yáng)失和為主要生理特點(diǎn)。加之久患宿疾，合并心、腦、腎等多個(gè)基礎(chǔ)疾病，正氣內(nèi)虛，無(wú)力抗邪，更易罹患重癥肺炎［5］。且老年人發(fā)病，初起往往發(fā)熱不顯、咯痰不甚，肺衛(wèi)癥狀輕微，反以惡心嘔吐、納差等消化道癥狀為主，或見(jiàn)神志淡漠、嗜睡、昏不識(shí)人等意識(shí)障礙表現(xiàn)。其起病隱匿，早期容易被漏診或誤診，亟須全面的評(píng)估和考量。更有腦卒中后遺癥、鼻咽喉部術(shù)后的患者，吞咽功能障礙，易反流誤吸；腫瘤基礎(chǔ)、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者，免疫功能低下，防御屏障受損，均為高風(fēng)險(xiǎn)人群，臨床需密切關(guān)注［7］。

3.1.2 早期防治 重癥肺炎以正氣虧虛、熱毒傷肺為主要病機(jī)，雖有邪實(shí)在內(nèi)，仍見(jiàn)肺、脾、腎陽(yáng)氣虧虛，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，祛邪同時(shí)當(dāng)兼以扶正?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，未病之時(shí)做好攝生調(diào)護(hù)，飲食有節(jié)，作息有度，暢情調(diào)志，正氣內(nèi)守，才可抵邪于外。對(duì)于高危人群，補(bǔ)益法的運(yùn)用能提高機(jī)體防御能力，可應(yīng)用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子等健脾補(bǔ)腎、填精益髓之品，培補(bǔ)元?dú)猓鰪?qiáng)機(jī)體免疫力。

正氣不足為根本原因，邪氣入侵方為發(fā)病條件。避六淫病邪、房室金刃、蟲(chóng)獸災(zāi)傷之侵害，才可從源頭截?cái)嗖⌒啊＠夏耆司馍?，衛(wèi)虛肌疏，不耐寒熱，當(dāng)做好防護(hù)，注意保暖。面對(duì)傳染性強(qiáng)的“疫病”，應(yīng)重視防護(hù)隔離，做好手衛(wèi)生，公共場(chǎng)所佩戴口罩，控制傳染源，截?cái)鄠鞑ネ緩?，避免接觸性傳播。對(duì)于吞咽功能障礙患者，應(yīng)盡早留置胃管，流質(zhì)飲食為主，定期評(píng)估胃潴留情況，降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 既病防變

重癥肺炎作為急性溫病，好發(fā)于老年人、兒童、惡病質(zhì)患者這類免疫力低下人群，急性起病，病勢(shì)洶洶，遷延難愈。感染持續(xù)進(jìn)展累及通氣和氧合功能，出現(xiàn)急性呼吸衰竭。甚者迅速傳變，引發(fā)感染性休克、凝血障礙、多器官功能障礙綜合征（MODS）。后世醫(yī)家立足“治未病”理念，從“已病早治”“既病防變”角度指導(dǎo)重癥肺炎的防治。早期重視祛邪，清熱解毒，化痰逐瘀；后期予以補(bǔ)益，扶正祛邪，防其傳變。姜春華提出“重用清熱解毒，早用攻下直折，及時(shí)活血化瘀，迅速固正防脫”的“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”四法，認(rèn)為在已病未傳之時(shí)先證而治，截?cái)嗖≡?，才可逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，阻斷病情進(jìn)展［8］。

3.2.1 祛邪務(wù)早，截?cái)嗖≡?疾病初起，溫?zé)岫拘扒忠u肺衛(wèi)，或引動(dòng)肺經(jīng)伏熱，或直中臟腑，邪熱熾盛，煉津?yàn)樘?，多以?shí)證為主，治當(dāng)實(shí)則瀉之。所謂實(shí)者，一是指痰熱壅盛，郁閉肺氣。故早期運(yùn)用疏風(fēng)散邪、清熱化痰之品，解表同時(shí)清解里熱，先證而治，直折瘟毒，以期在未傳之時(shí)截?cái)嗖≡刂撇?shì)，防治病邪入里［9］。二是指邪熱壅滯上焦氣機(jī)，肺氣肅降無(wú)權(quán)，津液輸布失常，聚而成痰。此時(shí)若妄投苦寒重劑，不僅寒藥呆鈍難以奏效，還易加重氣機(jī)凝滯，導(dǎo)致病邪冰伏不出?！爸紊辖谷缬穑禽p不舉”，可予枇杷葉、苦杏仁、桔梗、紫蘇葉類輕辛微苦流動(dòng)之品，調(diào)暢上焦氣機(jī)，宣通肺竅，開(kāi)郁祛邪；同時(shí)佐以溫通之劑，振奮陽(yáng)氣，宣暢氣機(jī)，鼓邪于外。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染是導(dǎo)致重癥肺炎的重要因素，早期應(yīng)強(qiáng)化抗感染力度，依據(jù)病情經(jīng)驗(yàn)性的選用效價(jià)較強(qiáng)的廣譜抗生素，再結(jié)合病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗感染策略，早治防傳?！胺仓尾】傄耸剐坝谐雎贰?，應(yīng)重視痰液引流，中藥酌加化痰之品，并輔以拍背、體位引流、機(jī)械輔助等方式促進(jìn)排痰。對(duì)于痰多質(zhì)黏、咯痰不暢的患者，可運(yùn)用支氣管鏡技術(shù)協(xié)助吸痰引流、廓清氣道、改善氧合。

3.2.2 宣肺通腑，急下存陰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，肺屬陰在內(nèi)，大腸屬陽(yáng)在外，二者互為表里，相互絡(luò)屬。肺氣宣降，布散津液，下濡大腸；大腸主津，傳化糟粕，有利于肺氣肅降。一臟一腑，氣機(jī)調(diào)暢，功能相關(guān)。對(duì)于重癥肺炎患者，熱毒內(nèi)閉，壅遏氣機(jī)，津不下達(dá)，則邪入陽(yáng)明，化燥傷陰，腸中糟粕積滯，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，腑氣不通?！案欣坐Q，氣上沖胸，喘而不能久立，邪在大腸也”。腸中穢濁積滯，壅塞中焦氣機(jī)，上逆沖肺，亦可加重肺氣郁閉［10］。肺熱壅盛與腑氣不通之間惡性循環(huán)，最終形成肺熱腑實(shí)證。治療上當(dāng)以攻里通下為法，從腸論治，瀉大腸之穢濁以清肺熱，攻下腑實(shí)，腑氣得通，肺氣得宣，上逆肺氣乃平［11］。

重癥肺炎的治療重視保陰存津。溫?zé)岫拘爸虏。嘴茏脐幗?，煉液為痰，其性質(zhì)以黏痰及頑痰為主，膠痼于肺絡(luò)，遷延難除。此時(shí)單純化痰效果欠佳，可佐以北沙參、玄參、玉竹、生地黃等增液生津之品，濕化痰液，同時(shí)宣暢氣機(jī)以助水濕運(yùn)化，頑痰漸除。腸道宿積郁久易化熱化燥，劫傷營(yíng)陰，留邪生變。通腑法可蕩滌胃腸毒邪積滯，疏通氣機(jī)，直折病邪，保津存陰。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有改善胃腸黏膜血流灌注、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、減少炎性滲出、提高胃腸屏障免疫功能的作用［12］。而以承氣類方為代表的急下存陰法可滅活內(nèi)毒素，下調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，有效防治重癥肺炎。

3.2.3 顧護(hù)中焦，調(diào)補(bǔ)脾胃 脾土肺金，母子相生，在生理和病理上相互影響。肺主通調(diào)水道，脾應(yīng)運(yùn)化水濕；肺為貯痰之器，脾為生痰之源。對(duì)于重癥肺炎患者，熱毒內(nèi)熾，肺氣郁閉，水道不通，則肺中濕聚成痰；脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，水濕不化，則內(nèi)生濕濁痰飲。濕性黏滯，膠著難去，漸生頑痰；濕毒相搏，困脾郁肺，阻遏氣機(jī)，纏綿難愈。故重癥肺炎雖病位在肺，亦當(dāng)肺脾同治，宣肺透邪、清熱化痰的同時(shí)運(yùn)脾化濕、斡旋中焦氣機(jī)，脾氣得復(fù)，水濕運(yùn)化，肺中痰飲生化無(wú)緣，頑痰乃去，諸癥自解［13］。

中焦脾胃乃氣血生化之源、氣機(jī)升降樞紐。脾胃健旺，則氣血充盛，方可化生水谷精微，濡養(yǎng)五臟六腑，提高免疫力，正氣充沛，抵邪于外。重癥肺炎易感于基礎(chǔ)免疫低下的群體，先天稟賦不足或元?dú)鉂u衰，加之后天調(diào)養(yǎng)不慎，脾土不固，胃氣虛弱，更易感邪而發(fā)。且早期重用清熱解毒之品，苦寒泄下，直擊中土，故祛邪之余應(yīng)重視“脾胃”的重要性，治法上不可一味攻伐，可配伍益氣溫陽(yáng)、健脾和胃、養(yǎng)陰生津之品，顧護(hù)中焦脾土，祛邪而不傷正，扶正而不留邪。在使用抗菌藥物的同時(shí)配合質(zhì)子泵抑制劑、腸道益生菌及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用，保護(hù)胃黏膜，提高免疫力，亦是“攻補(bǔ)兼施”理念的體現(xiàn)。

3.2.4 祛瘀通絡(luò)，抗凝防栓 肺主治節(jié)，除調(diào)節(jié)呼吸功能外，還可助心陽(yáng)以推動(dòng)血行。姚止庵指出：“言血之精華，既化而為脈，而脈已有氣，流行于十二經(jīng)絡(luò)之中，總上歸于肺”。肺主一身之氣，血液的運(yùn)行有賴于肺氣的輸布與調(diào)節(jié)。若熱毒內(nèi)蘊(yùn)，煎灼津液，可致肺氣不宣，痰濁膠痼于肺絡(luò)，出現(xiàn)炎癥吸收不良甚至肺部纖維化改變。肺道不利，氣機(jī)郁閉，則血行不暢，停而留瘀，出現(xiàn)血瘀證的表現(xiàn)。痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重肺部感染；痰瘀熱毒久羈不解，化燥傷陰，灼傷脈絡(luò)，波及營(yíng)血；甚者逆?zhèn)餍陌?，變生血證、脫證。如重癥肺炎繼發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血，即是因炎癥因子破壞血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)凝血因子釋放，大量微血栓形成而致，其進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可引發(fā)感染性休克，導(dǎo)致MODS［14］。

早期使用益氣活血、散瘀通絡(luò)之品，既可有效疏通肺絡(luò)，促進(jìn)炎性病灶的吸收，又可改善心肺循環(huán)，促進(jìn)血脈運(yùn)行，以防邪盛留瘀，入營(yíng)入血。王今達(dá)教授以活血化瘀法改善微循環(huán)障礙，其研發(fā)的血必凈注射液取涼血破瘀之品，既能活血行滯，改善凝血，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，又可拮抗炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫，顯著降低重癥肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)［17］。姜春華亦主張感染早期即使用涼血散血之品，祛肺絡(luò)瘀血，先證而治，截防病邪內(nèi)陷營(yíng)分、入血?jiǎng)友畡?shì)［9］。

3.2.5 扶正固脫，防邪傳變 熱毒久踞，正邪相爭(zhēng)，累及心、脾、肝、腎多臟，邪氣日盛，正氣漸虧，當(dāng)扶正與祛邪并治。極期熱盛傷陰，當(dāng)重視“存津液”，急下存陰，增液生津，顧護(hù)肝腎真陰。后期脾腎漸衰，應(yīng)溫中健脾，培補(bǔ)腎元，固護(hù)元陽(yáng)。邪毒內(nèi)閉、陰竭陽(yáng)脫之時(shí)，當(dāng)急用回陽(yáng)救逆，開(kāi)閉固脫。重癥肺炎患者素體本虛，兼用寒涼重劑，培補(bǔ)之余當(dāng)振奮陽(yáng)氣，調(diào)暢氣機(jī)，避免過(guò)補(bǔ)滋膩而致“閉門(mén)留寇”。

除病因治療外，器官功能支持亦為重癥肺炎防治的重要部分。對(duì)于病毒感染這類自限性疾病，對(duì)癥支持療法尤為關(guān)鍵。及時(shí)跟進(jìn)氧療、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）等救治措施，做好臟器功能支持，防治MODS的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)推薦小潮氣量、低平臺(tái)壓、高呼氣末正壓（PEEP）的肺保護(hù)性通氣策略，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生；早期行限制性液體管理，避免大量液體復(fù)蘇后加重肺水腫，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥不僅能抑制病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄、減輕炎癥反應(yīng)，還可調(diào)節(jié)和增強(qiáng)自身免疫，對(duì)病毒性肺炎治療有顯著優(yōu)勢(shì)［15］。

3.3 已愈防復(fù)

大病瘥，正氣未復(fù)，余邪未清，機(jī)體呈一派“正虛邪戀”之象，清解余熱的同時(shí)益氣生津，培補(bǔ)元?dú)?，配合作息、飲食、運(yùn)動(dòng)、情志多方調(diào)護(hù)，提高機(jī)體免疫力，避免感邪而復(fù)發(fā)。近年來(lái)，肺康復(fù)訓(xùn)練在重癥肺炎患者的愈后調(diào)護(hù)中廣為推崇［16］，其以呼吸肌、咳嗽排痰及肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，能有效提高運(yùn)動(dòng)心肺耐力，廓清氣道，咯痰引流，預(yù)防肌肉失用性萎縮。配合針灸、艾灸、耳穴等中醫(yī)適宜技術(shù)及太極拳、八段錦，可有效改善基礎(chǔ)肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低致殘率和復(fù)發(fā)率。

4 病案舉隅

患某，男性，101歲，因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、氣促8 h”入院。既往高血壓病史，近期不慎受涼。入院癥見(jiàn)：患者嗜睡狀，可執(zhí)行部分指令動(dòng)作，氣促，喉間痰鳴，經(jīng)氣道可吸出大量黃黏痰，腹脹，四末不溫，平素納可，眠差，停留胃管、尿管，尿少，大便3 d未解。舌淡黯，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫37.3℃，心率108次/min，血壓166/92 mmHg，呼吸28次/min；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，右肺明顯；心臟、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）18.6×109/L，中性粒細(xì)胞比值（NEUT%）92%。血?dú)夥治觯簆H 7.293，氧分壓（PO2）88.6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）55 mmHg，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）60%，乳酸（LAC）2.48mmol/L。降鈣素原：1.42ng/mL。腎功：Cr185.6μmol/L。D-二聚體：4.11 mg/L。胸部CT：右肺上葉后段、右肺中葉外側(cè)端及雙肺下葉基底段多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，考慮炎癥。入院中醫(yī)診斷：暴喘；肺熱病（痰熱壅肺）。西醫(yī)診斷：重癥肺炎；急性呼吸窘迫綜合征；膿毒癥；急性腎損傷；高血壓3級(jí)。予無(wú)創(chuàng)輔助通氣，鎮(zhèn)靜，抗感染，液體復(fù)蘇，化痰、利尿、護(hù)胃等治療?；颊吒啐g，本體虧虛，復(fù)感寒邪，發(fā)為此病。病情進(jìn)展迅速，邪實(shí)郁痹肺氣，聚濕生痰，郁久化熱，辨證為痰熱壅肺。邪熱下傳陽(yáng)明，兼有腑氣不通，故大便多日未解。急則治標(biāo)，當(dāng)以清熱化痰、兼以通腑泄?jié)釣榉?，中藥擬宣肺調(diào)腸方加減：生石膏20 g（先煎），大黃10 g，黃芪30 g，苦杏仁10 g，瓜蔞皮 15 g，厚樸15 g，枳殼10 g。濃煎至150 mL，早晚分服，共3劑。并配合宣白承氣湯灌腸、大黃粉外敷神闕以通腑瀉熱。一劑后患者可解黃褐色臭穢大便2次，量約700 mL，喘促、腹脹較前緩解，遂停中藥灌腸，守方2劑，并輔以痰熱清注射液清熱化痰，電針足三里健脾行氣。3 d后患者神志轉(zhuǎn)清，氣促明顯緩解，可停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，改中流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)。但仍有少量黃白黏痰，乏力，納差，舌淡黯，苔薄黃，脈沉弱，考慮邪熱漸退，脾土虧虛，治以益氣健脾、清熱化痰為法，續(xù)用痰熱清注射液，方擬二陳湯合四君子湯加減：黨參 30 g，白術(shù) 15 g，茯苓 20 g，陳皮 10 g，法半夏15 g，竹茹15 g，萊菔子30 g，瓜蔞皮15 g，金蕎麥20 g，魚(yú)腥草15 g，苦杏仁10 g，炙甘草10 g。濃煎至150 mL，早晚分服，共5劑，輔以人參燉服以增益氣之效。經(jīng)治5 d后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、氣促減輕，復(fù)查炎癥指標(biāo)及肌酐水平回落，評(píng)估病情穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普通病房。

按語(yǔ)：患者年老，臟腑虛衰，營(yíng)養(yǎng)及免疫欠佳，驟感外邪，入里化熱，痰蒙神竅，而致喘促重癥。雖有正虛基礎(chǔ)，但早期仍見(jiàn)痰熱腑實(shí)之征，未及脫證，治當(dāng)以標(biāo)實(shí)為主，清熱化痰，截?cái)嗖⌒?，挽正氣于未敗之時(shí)。并根據(jù)肺腸同治理論，將中藥內(nèi)服與灌腸相結(jié)合，益氣通腑以瀉肺熱，直折病邪。隨著病勢(shì)漸緩，脾虛之象漸顯，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，當(dāng)攻補(bǔ)兼施，祛邪同時(shí)兼以健運(yùn)中土，益氣扶正。因此，對(duì)于重癥肺炎患者，診治應(yīng)立足中醫(yī)“治未病”思想，在未病、未傳、未復(fù)之前干預(yù)調(diào)護(hù)，未雨綢繆，先證而治，充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)療效，降低病殘率，改善患者生活質(zhì)量。