黎鐘山 黃 帥 盧泳宇 張?jiān)品?/p>

（1.海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400；2.海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203）

急性胰腺炎（AP）為消化內(nèi)科常見急癥，本病起病急驟，初期癥狀往往較重，且病情變化快，進(jìn)展迅速。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在所有AP患者中重癥AP（SAP）占比達(dá)到20%［1-2］。AP多與膽道系統(tǒng)疾病、飲食不潔、手術(shù)、感染及血脂代謝異常有關(guān)［3］。隨著病情進(jìn)展，本病可發(fā)生多種并發(fā)癥如胰腺膿腫、腸梗阻、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、多臟器衰竭，還可導(dǎo)致腹腔、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)繼發(fā)感染，甚至引起敗血癥，危及生命。據(jù)有關(guān)資料顯示，急性重癥胰腺炎死亡率可高達(dá)50%［4］。在AP的臨床治療中，抑制胰腺分泌是關(guān)鍵，配以改善微循環(huán)、解痙止痛、抗感染、補(bǔ)液等綜合治療手段，以達(dá)到保護(hù)腸道屏障功能、恢復(fù)胃腸運(yùn)動(dòng)、阻止病情進(jìn)展目的，對(duì)于病情較重者，還可進(jìn)行血漿置換及腹腔灌洗等治療［5-6］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在治療中盡量減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激對(duì)于癥狀的控制及胃腸功能的恢復(fù)意義重大。研究顯示［7］，中藥灌腸對(duì)本病治療效果良好，得到普遍認(rèn)可。針灸在調(diào)控胃腸激素水平、改善微循環(huán)及維持炎性因子動(dòng)態(tài)平衡、解除胃腸功能障礙方面具有積極意義，有研究發(fā)現(xiàn)，針灸對(duì)于AP有一定療效［8］。本研究采用針灸聯(lián)合清胰湯灌腸治療AP，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［9］中關(guān)于AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、大便不通等消化道癥狀為主，并往往伴有發(fā)熱、精神不振等全身癥狀，查體腹部壓痛，或有反跳痛、肌緊張，或板狀腹，腸鳴音減弱或消失；上腹部CT顯示胰腺周圍滲出、膿腫；血清淀粉酶、尿淀粉酶水平明顯升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；胰腺炎首次發(fā)作；神志清楚；資料完整，依從性良好，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥胰腺炎生命體征不穩(wěn)定患者；合并其他急腹癥者；合并嚴(yán)重肺、肝、腎等臟器損傷及功能障礙、惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者；因各種原因無(wú)法灌腸者；妊娠或哺乳期婦；有藥物過敏史者；合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2019年6月至2020年6月于筆者所在醫(yī)院消化內(nèi)科住院部收治的AP患者70例，所有患者均有不同程度腹痛或腹脹、嘔吐，腸鳴音減弱甚至消失，肛門停止排氣或排便時(shí)間不低于24 h等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各35例。對(duì)照組男性21例，女性14例；年齡21～72歲，平均（51.18±6.52）歲；病程1～23 h，平均（7.52±1.24）h；病因?yàn)椴粷嶏嬍?例，飲酒因素9例，膽道疾病14例，暴飲暴食3例，高脂血癥4例。觀察組男性22例，女性13例；年齡20～73歲，平均（51.22±6.37）歲；病程1～24 h，平均（7.47±1.21）h；病因?yàn)椴粷嶏嬍?例；飲酒因素10例，膽道疾病15例，暴飲暴食3例，高脂血癥3例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)已獲院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予常規(guī)治療，包括禁食水、根據(jù)患者實(shí)際病情行胃腸減壓處理，并行抑制胰腺分泌、抑酸護(hù)胃、解痙止痛、補(bǔ)液、抗感染、芒硝外敷等綜合治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予針灸聯(lián)合清胰湯灌腸治療，針灸操作時(shí)患者采取平臥位，選取內(nèi)關(guān)、足三里、支溝、中脘、上巨虛、下巨虛，得氣后，采用瀉法，留針時(shí)間20 min，每天1次，針刺治療前需在每日芒硝外敷后進(jìn)行以減少因腹肌緊張對(duì)中脘進(jìn)針造成的影響。灌腸方如下：生大黃30 g（后下），芒硝（烊化）、枳實(shí)、厚樸20 g，黃芩、胡黃連、木香各10 g，柴胡、白芍、紅藤各15 g，延胡索、川楝子各12 g。上方加40℃水浸泡30 min后煎煮，取藥汁100 mL進(jìn)行保留灌腸，操作時(shí)患者臀部抬高10 cm，灌腸管插入20～25 cm后開始灌腸，每12小時(shí)灌腸1次。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）記錄并比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況及血尿淀粉酶恢復(fù)正常所需時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)情況包括患者的腹脹和腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間。2）分別于治療前后采用改良Marshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分評(píng)估患者治療效果，分值越高則效果越差。3）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血，行ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。4）記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀及陽(yáng)性體征消失，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀及陽(yáng)性體征明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平趨向好轉(zhuǎn)。無(wú)效：臨床癥狀及陽(yáng)性體征無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較前升高，影像學(xué)指標(biāo)無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間比較 見表1。觀察組血尿淀粉酶、癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間均顯著早于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組血尿淀粉酶、癥狀及陽(yáng)性體征恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組對(duì)照組n 35 35血淀粉酶恢復(fù)正常4.66±0.57△7.89±0.82尿淀粉酶恢復(fù)正常4.59±0.43△8.05±0.74腹脹和腹痛緩解4.12±0.35△6.25±0.49腸鳴音恢復(fù)2.76±0.20△4.89±0.37首次排氣3.08±0.33△4.32±0.51

2.2 兩組治療前后Marshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較 見表2。治療后，兩組患者M(jìn)arshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），組間比較，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Marshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Marshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Marshall評(píng)分5.29±0.78 1.18±0.34*△5.35±0.81 2.47±0.62*Balthazar CT評(píng)分7.84±0.87 2.65±0.23*△7.78±0.91 4.01±0.52*APACHEⅡ評(píng)分14.93±2.80 4.52±1.04*△14.88±2.75 8.24±1.68*

2.3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較 見表3。經(jīng)治療兩組TNF-α、IL-1、IL-6水平均較治療前顯著下降，IL-10較治療前顯著上升（P＜0.05）；組間比較，觀察組TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對(duì)照組，而IL-10顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后TNF-α、IL-1、IL-6及L-10水平比較（ng/L，±s）

組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α 175.11±27.81 39.37±4.14*△178.65±28.32 72.75±6.28*IL-1 74.69±7.08 35.74±+4.46*△74.53±7.11 48.36±5.83*IL-6 93.15±8.84 37.59±4.72*△92.74±8.75 55.83±6.94*IL-10 56.86±6.27 89.38±9.11*△57.23±6.33 71.97±8.25*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

胰腺炎發(fā)病機(jī)制與“炎性因子級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)學(xué)說”有關(guān)［10］。研究發(fā)現(xiàn)，AP患者體內(nèi)促炎因子水平明顯上升，抗炎因子表達(dá)受到明顯抑制，炎性因子高水平狀態(tài)可加重炎癥反應(yīng)，引起胰腺及其他臟器損傷［11］。TNF-α是引起胰腺及其他組織損傷的關(guān)鍵細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)促炎因子釋放并抑制抗炎因子合成，造成炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重機(jī)體炎癥［12］。IL-1、IL-6能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞功能上調(diào)，并能激活其他炎性細(xì)胞，介導(dǎo)炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放，放大及催化炎癥反應(yīng)，還可誘導(dǎo)并促進(jìn)AP蛋白合成，加速胰腺細(xì)胞凋亡［13-14］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［15］，中西醫(yī)結(jié)合治療AP較單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)療法具有更好療效。本病在中醫(yī)學(xué)中歸屬“腹痛”“胰癉”等范疇，發(fā)病主要責(zé)之于外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食失宜，并與肥胖體質(zhì)、膽石、創(chuàng)傷因素有關(guān)。其基本病機(jī)為肝膽脾胃氣機(jī)阻滯，氣滯、濕濁、熱毒、血瘀蘊(yùn)結(jié)中焦，導(dǎo)致中焦升降失司、肝失疏泄、腸失傳化、腑氣不通，發(fā)而為病，不通則痛，繼而表現(xiàn)為腹痛脅痛。其病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)。中醫(yī)治療本病以通腑清胰、疏肝理氣、活血化瘀為基本思想，總結(jié)出中藥灌腸、針灸、外敷等多種治療方法。中藥灌腸治療本病清能起到清熱解毒、調(diào)和臟腑、疏通氣血作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸方某些成分具有抗菌消炎、降低括約肌張力但并不影響括約肌運(yùn)動(dòng)的作用，對(duì)于解除胰腺淤滯、促進(jìn)感染消退具有積極意義，治療效果良好，得到廣泛認(rèn)可［16］。清胰湯加減由生大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等藥物組成，方中大黃清熱解毒、通腑瀉下，為治療陽(yáng)明腑實(shí)要藥，其有效成分如大黃酸具有抑制胰激肽釋放酶活性作用，從而減輕胰腺損傷。研究還發(fā)現(xiàn)，生大黃素可以加強(qiáng)腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕腸麻痹［17］。枳實(shí)、厚樸破氣消積，芒硝瀉下通便，黃芩、胡黃連清熱解毒燥濕。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連有效成分能夠促進(jìn)膽汁排泄，有利于膽道疏通從而減低胰腺壓力［18］。黃芩具有抑菌抗炎作用，能夠降低重癥胰腺炎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及腸道細(xì)菌移位［19］。延胡索行氣止痛，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，還具有安神催眠作用，柴胡疏肝利膽行氣、白芍柔肝健脾、緩急止痛。諸藥聯(lián)合保留灌腸，能夠使藥汁直達(dá)病所，充分調(diào)動(dòng)大腸黏膜下豐富血管，有利于藥物吸收，同時(shí)也避免了因口服藥物引起的肝腎功能損傷及胃腸道反應(yīng)，具有更高安全性及利用率。研究也發(fā)現(xiàn)，通過針灸對(duì)特地穴位的有效刺激，能夠改善胃腸激素水平及胃腸道微循環(huán)，并有利于維持炎性因子動(dòng)態(tài)平衡，從而減輕胃腸功能障礙［20］。本研究選用內(nèi)關(guān)、足三里、上巨虛、下巨虛、中脘等穴位，其中內(nèi)關(guān)調(diào)和胃氣、疏通胃腑。研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)可雙向調(diào)節(jié)胃腸機(jī)能。足三里為足陽(yáng)明之合穴，“肚腹收于三里”，能“合治內(nèi)腑”，具有補(bǔ)中氣、健脾胃作用，與中脘配伍能通調(diào)腑氣，對(duì)消化系統(tǒng)功能尤為重要。中脘為胃之募穴，腑之大會(huì)，能調(diào)氣機(jī)、和胃氣，六腑以通為用，治當(dāng)“通腑”為主，因而針灸治療腹痛多以腹部局部取穴，選用中脘可發(fā)揮穴位近治作用，通調(diào)腸腑，理氣通便。上巨虛、下巨虛調(diào)和胃腸氣機(jī)，上巨虛、下巨虛為下合穴，臨床上多選取下合穴治療六腑病證。《難經(jīng)》有云“合主逆氣而泄”?！端貑枴た取诽岢觥爸胃撸纹浜稀?。AP由胃腸腑氣不通所致，針灸治療選取穴位多以胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝膽經(jīng)穴位為主，“經(jīng)脈所及，主治所及”，選取下肢部穴位上巨虛、下巨虛，發(fā)揮了穴位的遠(yuǎn)治作用。支溝能宣通三焦，對(duì)于實(shí)證熱證則瀉針出氣，配足三里、天樞等穴位可治療胃腸功能障礙。諸穴合用發(fā)揮對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的雙向良性調(diào)節(jié)，增強(qiáng)胃腸道生物屏障能力。

本研究結(jié)果顯示：觀察組腹脹和腹痛緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及血、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，提示該方案能夠有效促進(jìn)AP患者胃腸功能恢復(fù)，緩解腹痛腹脹癥狀，進(jìn)而減少患者住院天數(shù)。治療后觀察組Marshall評(píng)分、Balthazar CT評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，也提示該治療模式在AP的治療中可有效緩解患者臨床癥狀，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。經(jīng)治療，觀察組治療后TNF-α、IL-1、IL-6顯著低于對(duì)照組，而IL-10顯著高于對(duì)照組，提示該方案能夠抑制促炎因子釋放并促進(jìn)抗炎因子合成，從而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)，這是其治療AP的可能機(jī)制之一。綜上所述，針灸聯(lián)合清胰湯灌腸能夠有效促進(jìn)AP患者胃腸功能恢復(fù)，緩解腹痛腹脹癥狀，提高臨床療效。其機(jī)制可能與該方案能抑制促炎因子釋放并促進(jìn)抗炎因子合成，從而調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。