王 嬌 張星宇 周月宏

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

亞急性甲狀腺炎多在上呼吸道感染后發(fā)病，早期可見乏力、多汗，甲狀腺部位疼痛，呈放射性疼痛，在咀嚼、吞咽時疼痛加重，恢復(fù)期怕冷、水腫［1-2］。多發(fā)于中青年女性，起病較急，持續(xù)2～3個月［3-4］。西醫(yī)常選用糖皮質(zhì)激素，見效快，但復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥較高［5］。近年來，中醫(yī)藥在治療本病方面發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，臨床療效得到醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。中醫(yī)學(xué)將本病歸為“癭”“癭瘤”，發(fā)病機(jī)制是氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，治療以理氣化痰、消癭散結(jié)為原則，標(biāo)本兼顧。基于此，本研究選用消癭湯加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服治療亞急性甲狀腺炎患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國甲狀腺疾病診治指南（2007年）》［6］標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，辨證為熱毒壅盛證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～60歲；接受中藥治療；簽署知情同意書；資料完整。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫缺陷，合并其他臟器或系統(tǒng)惡性腫瘤者；并其他類型甲狀腺疾病者；中藥過敏者；糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥用藥禁忌者；妊娠、哺乳期婦女；合并心肌梗死或急性心功能不全基礎(chǔ)病，且臨床控制不佳者；資料不全、中途放棄者；精神類疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2018年11月至2020年11月本院亞急性甲狀腺炎患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各50例。觀察組男性28例，女性22例，平均年齡（46.35±6.57）歲；平均體質(zhì)量（62.84±11.49）kg；平均病程（5.86±1.37）d；首次發(fā)病29例，復(fù)發(fā)者21例；甲狀腺腫大程度Ⅰ度35例，Ⅱ度15例。對照組男性27例，女性23例，平均年齡（47.15±5.84）歲；平均體質(zhì)量（63.54±9.76）kg；平均病程（6.12±1.57）d；首次發(fā)病30例，復(fù)發(fā)者20例；甲狀腺腫大程度Ⅰ度36例，Ⅱ度14例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予西藥規(guī)范治療。潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格5 mg/片），推薦劑量10 mg/次，每日2次，7 d后逐漸減量，1周減少1片，維持量5 mg/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服消癭湯加減。消癭湯組方：銀柴胡、白芍、川芎、陳皮、枳殼各20g，制香附、三棱、莪術(shù)、夏枯草、青皮各15 g，郁金、生牡蠣、浙貝母、玫瑰花、合歡花各10 g，甘草9 g。加減：心悸加朱砂、龍齒；乳房脹痛加延胡索、川楝子、王不留行；失眠加夜交藤、合歡皮、珍珠母；多汗加生黃芪、浮小麥、麻黃根；五心煩熱加水牛角、牡丹皮、梔子。上方由本院制劑室制備，中煎，水煎服，每日1劑，分2次，每次200 mL，兩組持續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）甲狀腺功能：采用自動生化儀檢測血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）、促甲狀腺激素（TSH）表達(dá)。2）中醫(yī)證候積分：采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］對其神疲乏力、甲狀腺腫、疼痛、發(fā)熱、顏面肢體浮腫等方面進(jìn)行評分，根據(jù)患者無～重度評分：0～6分，評分越高，病情越嚴(yán)重。3）炎性指標(biāo)：分別于治療前后應(yīng)用ELISA法檢測血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。4）血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平：采用化學(xué)發(fā)光法測定血清TPOAb、TGAb水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］擬定。顯效：甲狀腺不適癥狀消失，甲狀腺功能及ESR恢復(fù)正常。有效：甲狀腺不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能及ESR改善，但未達(dá)到正常水平。無效：甲狀腺不適癥狀、甲狀腺功能及ESR無改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用%表示，計(jì)量資料以（±s）表示。分別行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后甲狀腺功能比較 見表2。兩組治療后T3、T4表達(dá)顯著降低，TSH顯著上升（P＜0.05）；且觀察組改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能比較（±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后T3（pmol/L）7.58±1.62 3.63±0.54*△7.49±1.56 5.38±0.87*T4（pmol/L）18.27±3.94 10.36±2.12*△18.56±3.48 14.89±3.65*TSH（mIU/L）0.38±0.02 3.16±0.07*△0.39±0.04 2.24±0.05*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組較對照組改善顯著（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后神疲乏力5.68±1.16 1.53±0.04*△5.92±1.23 3.15±0.08*甲狀腺腫6.23±0.85 1.65±0.06*△6.35±0.92 3.48±0.09*疼痛4.98±1.12 1.74±0.23*△5.12±1.31 2.89±0.34*發(fā)熱4.13±0.92 1.43±0.27*△4.15±0.83 2.54±0.32*浮腫6.14±1.43 1.78±0.16*△6.26±0.38 3.52±0.48*

2.4 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后各炎癥指標(biāo)顯著低于治療前，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）36.75±5.42 3.14±0.45*△37.13±5.64 8.25±1.53*ESR（mm/h）58.63±7.82 13.95±3.89*△59.84±6.93 21.83±5.64*TNF-α（ng/mL）258.38±35.74 92.78±16.73*△269.15±34.93 161.82±21.65*IL-6（pg/mL）343.84±23.53 98.52±14.76*△352.48±19.32 171.57±19.52*

2.5 兩組治療前后血清TPOAb、TGAb水平比較 見表5。治療后，兩組血清TPOAb、TGAb指標(biāo)顯著低于治療前，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清TPOAb、TGAb水平比較（U/mL，±s）

表5 兩組治療前后血清TPOAb、TGAb水平比較（U/mL，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后TPOAb 127.58±13.84 24.38±5.94*△131.38±14.96 56.46±9.43*TGAb 174.69±26.45 39.84±8.76*△181.58±27.74 75.46±11.58*

3 討論

亞急性甲狀腺炎目前發(fā)病機(jī)制并不十分清楚，西醫(yī)多認(rèn)為與感染、變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，85%以上患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，部分伴淋巴結(jié)腫大［8］。一般予糖皮質(zhì)激素治療，療效迅速，但長期服用可誘發(fā)感染。高血壓、消化性潰瘍、痤瘡等并發(fā)癥［9］。

中醫(yī)學(xué)將亞急性甲狀腺炎歸為“癭病”“癭腫”“癭瘤”范疇，認(rèn)為癭發(fā)病與地理環(huán)境、情志內(nèi)傷有關(guān)。治療上以疏肝理氣、軟堅(jiān)消癭為原則。本次研究以消癭湯加減為主治療，療效顯著。方中銀柴胡味甘，微寒，其性味與石斛不甚相遠(yuǎn)，不獨(dú)清熱，兼能涼血，取“木郁達(dá)之”之義，枳殼理氣行滯，二者共為君藥；白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，王好古云“理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛，善噫，肺急脹逆喘咳，太陽鼽衄，目澀，肝血不足，陽維病苦寒熱，帶脈病苦腹痛滿，腰溶溶如坐水中”。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，陳皮、青皮理氣和胃，消積化滯；枳殼理氣寬中，行滯消脹。用于胸脅氣滯、脹滿疼痛、痰飲內(nèi)停；川芎行氣開郁；香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，行氣解郁，止痛；三棱歸肝、脾經(jīng)，破血行氣，消積止痛，《開寶本草》論述“主老癖癥瘕結(jié)塊”。香附理氣疏肝，川芎行氣活血止痛，三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)，四藥助柴胡疏肝經(jīng)之郁滯，增行氣活血散結(jié)止痛之功效，同為臣藥；夏枯草辛、苦，寒，清火，明目，散結(jié)，消腫，用于瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛、甲狀腺腫大；青皮苦、辛，溫，疏肝破氣，消積化滯；郁金歸肝、心、肺經(jīng)，行氣化瘀，清心解郁，《本草備要》記載“行氣，解郁；泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁，治婦人經(jīng)脈逆行”。生牡蠣甘咸，平，滋陰養(yǎng)血；浙貝母歸肺、心經(jīng)，清熱散結(jié)，兩藥均為佐藥；玫瑰花歸肝、脾經(jīng)，理氣解郁，和血散瘀，用于肝胃氣痛，《本草再新》云“舒肝膽之郁氣，健脾降火。治腹中冷痛，胃脘積寒，兼能破血”。合歡花甘，平，歸心、肝經(jīng)，解郁安神，和絡(luò)止痛，治肝郁胸悶，憂而不樂；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，白芍有中樞抑制、明顯鎮(zhèn)痛作用、抗炎、機(jī)體免疫功能［10］。川芎對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，并抑制血小板釋放反應(yīng)［11］。夏枯草能縮小腫大的甲狀腺，刺激血清抗甲狀腺抗體的滴度發(fā)生降低，能夠起到抑制自身免疫反應(yīng)的作用［12］。三棱有抑制血小板聚集、降低全血黏度的作用。諸藥相合，共奏疏肝化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、行氣消癭之功［13］。

本次研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率顯著高于對照組；觀察組較對照組T3、T4表達(dá)顯著降低，TSH顯著上升。觀察組血清TPOAb、TGAb指標(biāo)顯著低于對照組；當(dāng)機(jī)體受到組織損傷或急慢性炎癥時，血清CRP、ESR、TNF-α、IL-6水平急劇上升，能夠反映機(jī)體的炎癥程度。本病發(fā)展過程中觸發(fā)及其所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，TPOAb、TGAb上升可能伴有自身免疫因素，在本次治療過程中，上述指標(biāo)也得到緩解。

綜上，消癭湯加減聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服較單純的西醫(yī)更能緩解亞急性甲狀腺炎患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)甲狀腺功能，這可能與其降低血清炎性因子水平有關(guān)。