劉福生 潘惠惠 方曉磊 王蘇妹 吳 笛 韓建萍 劉 陟

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

臨床輪轉(zhuǎn)是醫(yī)學生教育及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重要環(huán)節(jié)。急診科是臨床專業(yè)醫(yī)學生的必轉(zhuǎn)科室。急診科臨床教學承擔著培養(yǎng)醫(yī)學生急危重癥診治能力的重要責任，其教學效果的好壞直接關系醫(yī)學生的崗位勝任力［1］。醫(yī)學生的培養(yǎng)和教育應該與其崗位勝任力要素相結合［2-3］，中醫(yī)院校臨床醫(yī)學生的崗位勝任力有待加強［4］，急診的核心崗位勝任力概括為“急診識別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”［5］。融合傳統(tǒng)教學和網(wǎng)絡信息化教學優(yōu)勢的混合式教學模式逐漸走入急診內(nèi)科教學當中，該教學模式結合線上學習和線下學習，將課堂學習和數(shù)字化學習相整合［6-8］。以崗位勝任力為導向，本研究將網(wǎng)絡測試、在線急診教學資源及答疑、教學反饋結合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、迷你臨床演練評估（Mini-CEX）、臨床操作技能評估（DOPS）的測評情景及技能考核的混合式教學應用于急診內(nèi)科的臨床教學，探究基于崗位勝任力為主的混合式教學模式教學效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診內(nèi)科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的碩士研究生共100人，隨機分為觀察組與對照組各50人。

1.2 研究方法 根據(jù)《北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓》要求，以提高醫(yī)學生臨床崗位勝任力為導向，制訂詳細的教學計劃。入科時對照組參加入科培訓及問卷星網(wǎng)絡隨機測試，臨床輪轉(zhuǎn)過程參加教學查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論等教學活動，輪轉(zhuǎn)8周出科時參加出科考核。觀察組在對照組基礎上參與基于崗位勝任力的在線急診教學資源及答疑、教學反饋結合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核的混合式教學。線上教學采用微信群溝通載體答疑及教學反饋、問卷星提供測試的線上方式，百度網(wǎng)盤鏈接提供急診教學資源；線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評及技能考核等混合式教學模式。其中基于崗位勝任力的情景式教學和Mini-CEX的病例選取急診內(nèi)科常見、緊貼實際的病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識不清、頭痛、眩暈，休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血的中西醫(yī)診斷和治療，涉及病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路。Mini-CEX包括醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技能、臨床判斷（中西醫(yī)診斷）、人文關懷、組織效能及整體表現(xiàn)7個方面。入科初、出科時均進行一次Mini-CEX及DOPS測評并及時反饋。DOPS的操作針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中必考的體格檢查、心肺復蘇、電除顫及氣管插管等操作，包括11個方面內(nèi)容：技能操作適應證與禁忌證的掌握、與患者有效溝通并知情同意、操作前準備、無菌觀念、操作手法正確性、操作后處理、操作后告知患者注意事項、適時尋求或給予幫助、溝通能力、人文關懷、總體表現(xiàn)。實習結束后對比此組學生和同期傳統(tǒng)實習方式學生的出科考核成績，同時對比觀察組入科初和出科時的Mini-CEX及DOPS測評結果，評估基于崗位勝任力的混合式教學模式教學在急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用效果。

1.3 教學評價 在急診科輪轉(zhuǎn)學習結束后，進行出科考核，采用問卷星隨機題庫考核，兩組同學考核題庫的內(nèi)容相同，確保兩組同學考試內(nèi)容一致。同時填寫調(diào)查問卷，了解學生對急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)其中的學習情況、對教學方式的評價及滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用IBM SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，先行正態(tài)性檢驗，兩組均數(shù)比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入科出科成績比較 見表1。兩組學生的出科考試成績均高于入科測試成績（P＜0.05）。觀察組出科成績高于對照組（P＜0.05）。觀察組出科時Mini-CEX評分及DOPS整體評分高于入科時的評分（P＜0.05）。

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

表1 兩組入科出科成績比較（分，±s）

注：與本組入科時比較，*P＜0.05；與對照組出科時比較，△P＜0.05。

組別 時間 成績Mini-CEX評分DOPS整體評分觀察組（n=50）對照組（n=50）入科出科入科出科72.80±8.45 82.40±7.42*△70.80±9.45 77.90±8.40*醫(yī)療面談3.84±0.65 7.66±0.48*體格檢查3.66±0.48 6.66±0.41*溝通技能3.94±0.74 6.94±0.34*臨床判斷3.34±0.59 5.52±0.21*人文關懷4.06±0.79 6.06±0.79*組織效能3.64±0.75 6.66±0.59*整體表現(xiàn)3.80±0.18 6.66±0.52*4.02±0.78 7.74±0.66*- -- -- -- -- -- -- -- -

2.2 兩組學生對教學方法滿意度調(diào)查比較 見表2。觀察組學生對混合式教學模式的滿意度高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組教學模式滿意度比較（n）

3 討論

臨床輪轉(zhuǎn)和臨床實踐教學是提高醫(yī)學生崗位勝任力的重要環(huán)節(jié)。本研究持續(xù)關注中醫(yī)院校急診教學的教學效果及教學治療，提出基于崗位勝任力的中醫(yī)院校臨床醫(yī)學生急診的核心崗位勝任力概括為“急診識別和重癥理念、急救與支持能力和中西醫(yī)臨床思維”，并不斷完善和實踐［5，9］?；趰徫粍偃瘟Φ幕旌鲜浇虒W模式是將線上網(wǎng)絡測試、急診教學資源及答疑、教學反饋結合線下臨床輪轉(zhuǎn)、情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評情景及技能考核相結合，發(fā)揮線上學生學習的積極性及線下教師教學的針對性。

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化的要求，結合醫(yī)療常規(guī)和急診內(nèi)科常見典型病例建立題庫、集合常見疾病的指南、錄制講課視頻，建立急診內(nèi)科網(wǎng)絡教學資源。醫(yī)學生急診內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)前建立微信群形成溝通載體，便于通知及答疑的開展，采用問卷星網(wǎng)絡題庫隨機測試的方法，讓學生了解急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時遇到的實際病例。根據(jù)醫(yī)學生的網(wǎng)絡答題情況，有利于帶教老師了解同學生的知識掌握水平、及時發(fā)現(xiàn)學生學習的薄弱環(huán)節(jié)，便于崗位的合理安排及針對性教學。通過線上網(wǎng)絡測試、教學資源及答疑形式提高了學生學習的積極性。線下臨床輪轉(zhuǎn)、教學查房、日常小講座、疑難重癥病例討論、死亡病例討論是醫(yī)學生學習的重要形式，線上出科理論測試也便利了教學對教學效果的測評。結果表明兩組醫(yī)學生出科成績優(yōu)于入科成績。根據(jù)學生的反饋，盡管在急診輪轉(zhuǎn)比較辛苦，患者病情復雜、進展快、風險高，但學生們在急診內(nèi)科臨床學習過程中可以直接接診患者，學到更多知識，在急診思維、病情評估及危重癥識別能力、危重癥搶救能力、中醫(yī)藥參與急危重癥的治療思路方面均有提高。

在線上網(wǎng)絡測試、在線急診教學資源及答疑、教學反饋的基礎上，情景式教學、Mini-CEX、DOPS的測評是基于崗位勝任力的混合式教學模式的線下重點。急診內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間醫(yī)學生需要直接面對患者及家屬，恰當?shù)蒯t(yī)患溝通、合理采用望聞問切（視、觸、叩、聽）完成病例資料的收集、病歷書寫、進一步病情評估及急重癥的處理。這些能力的建立需要合適的教學方法。臨床技能的提高是“評價診斷-反饋信息-修正問題-提高質(zhì)量”的過程。情景式教學激發(fā)學生的學習興趣，從而加深學生對理論知識的理解與掌握，在急重癥教學中具有較好的效果［6］。本次教學實踐采用急診內(nèi)科常見、真實病例，如喘憋、急性腹痛、胸痛、意識不清、頭痛、眩暈、休克、重癥肺炎、急性腦血管病、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性消化道出血等病例情景，遞進式考察醫(yī)學生的病情評估、癥狀鑒別、急救思維、危重癥識別能力、中西醫(yī)診斷、危重癥搶救能力及中醫(yī)藥參與急危重癥的能力。Mini-CEX給予及時反饋，有助于提高學生的自主學習、獨立思考以及醫(yī)患溝通等綜合能力，且通過考核、反饋，能了解學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有助于及時調(diào)整下一階段教學的重點及教學方法［11］。DOPS則為實踐技能教學評估的首選工具，Mini-CEX和DOPS都兼具教學與測評功效，有助于提高住院醫(yī)師的綜合能力、臨床實踐技能及醫(yī)患溝通能力［12-13］。本研究觀察組中將情景式教學、Mini-CEX、DOPS應用于急診內(nèi)科臨床教學也是一種教學探索。教學過程中我們發(fā)現(xiàn)，盡管進行了標準化培訓，但不同教師Mini-CEX和DOPS評分標準仍然存在不一致的情況，最好是同一位教師進行評價；學生在急診接診過程中存在體格檢查缺失或沒有針對性，溝通技能欠缺、詳略不當，臨床判斷缺失重癥思維，組織效能低等問題，教師及時指出存在的問題有助于強化醫(yī)學生的認知；基于急診真實病例的情景式教學根據(jù)醫(yī)學生不同判斷處理可能導致的后果進行分析拓展了醫(yī)學生的學習效果；急診緊張的臨床環(huán)境如何平衡臨床風險及教學效果也需要進行帶教老師合理的把控。本研究結果表明基于崗位勝任力的混合式教學模式教學有助于提高醫(yī)學生的出科成績，同時在教學過程中有助于提高醫(yī)學生臨床接診、體格檢查、臨床診斷、溝通技巧及組織能力。在教學模式滿意度對比方面，觀察組學生對教學模型滿意度高于對照組。對照組學生不滿意的地方體現(xiàn)在急診太忙，風險高，輪轉(zhuǎn)學生多，帶教教師不能照顧到每個學生，中醫(yī)治療急診病例的講解不足；而觀察組學生的不滿意的地方體現(xiàn)在對新采取的教學模式不適應，對新的教學模式不太理解，中醫(yī)治療急診病例的內(nèi)容偏少。通過兩組學生的反饋，兩組的滿意度的差異可能和教師在臨床實踐中給予更多的關注和及時反饋相關。這也提示我們?nèi)绾卧诜敝氐募痹\臨床工作中高效地進行教學、及時反饋學生的問題、提高中醫(yī)藥治療急診病例的比例和內(nèi)容。所以基于崗位勝任力的混合式教學模式過程與結果并重，有助于提高臨床教學質(zhì)量和臨床教學的滿意度。同時混合式教學模式在急診內(nèi)科的開展是一個逐步探索過程，需要借鑒中醫(yī)學其他學科經(jīng)驗［14-16］不斷完善。

綜上所述，基于崗位勝任力的線上聯(lián)合線下混合式教學模式有助于提高住院醫(yī)師和醫(yī)學生在急診內(nèi)科的臨床實踐學習效果及滿意度，提高臨床實踐教學質(zhì)量。