陳騰飛 陳劍明 徐霄龍 連 博 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100000）

膿毒癥是指宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，從而導(dǎo)致了危及生命的器官功能損害［1］。“膿毒癥”是西醫(yī)病名，在“膿毒癥”這一病名診斷應(yīng)用于臨床之后，中醫(yī)急診重癥領(lǐng)域即圍繞本病，開(kāi)展了中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的救治，并開(kāi)展相應(yīng)的科研工作，經(jīng)過(guò)近30年的積累，取得了可觀的研究成果［2-3］，膿毒癥也成為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種之一［4］。但是，膿毒癥的中醫(yī)藥研究仍然存在一些瓶頸問(wèn)題，如對(duì)于本病的中醫(yī)病名仍存在爭(zhēng)議。目前本病的中醫(yī)疾病屬性歸類于“外感熱病”這一相對(duì)籠統(tǒng)的范疇之內(nèi)，認(rèn)為其治療可以參考“傷寒”“溫病”相關(guān)理論，暫且以“高熱”作為本病的中醫(yī)病名診斷。高熱僅為一種臨床癥狀，難以涵蓋本病之臨床特征全貌與預(yù)后轉(zhuǎn)歸。“傷寒”與“溫病”是中醫(yī)學(xué)中內(nèi)涵最為豐富的部分，其中的哪些內(nèi)容與膿毒癥最為相關(guān)、哪些治療經(jīng)驗(yàn)可以用于膿毒癥的臨床治療，均是值得深入探討的。目前圍繞膿毒癥的臨床研究，所采用的治則、治法和方藥也各不相同，難以形成體系。因此，回歸傳統(tǒng)中醫(yī)思維探討膿毒癥之中醫(yī)疾病定位，是非常必要的。

前期我們基于膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的qSOFA診斷法，通過(guò)專家問(wèn)卷調(diào)查制訂了《中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案篩選標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》［5］，并以此篩選標(biāo)準(zhǔn)，篩選了1949年以前的膿毒癥醫(yī)案，建立了“中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案庫(kù)”。醫(yī)案庫(kù)共收入古代膿毒癥醫(yī)案1 167則，每則醫(yī)案均包含了中醫(yī)病名診斷。本文通過(guò)對(duì)上述膿毒癥醫(yī)案的中醫(yī)病名進(jìn)行歸納分析，研究了中醫(yī)古代膿毒癥醫(yī)案的疾病分布情況，并對(duì)當(dāng)今膿毒癥的中醫(yī)疾病診斷和治療思路進(jìn)行了探討。

1 古代膿毒癥醫(yī)案的疾病分布概況

對(duì)于收入“古代膿毒癥醫(yī)案庫(kù)”的1 167則醫(yī)案，匯總其病名共得到1 167個(gè)中醫(yī)學(xué)的疾病診斷。對(duì)于相同的病名診斷進(jìn)行合并，最終得出中醫(yī)學(xué)疾病診斷415種，進(jìn)一步對(duì)415種疾病進(jìn)行歸類得出15類疾病診斷。按照中醫(yī)學(xué)的病名排序習(xí)慣，15類疾病分別為：風(fēng)溫類、春溫類、溫病/熱類、溫毒類、濕溫/熱類、暑溫/濕類、秋溫/邪、伏暑/邪類、冬溫類、傷寒類、疫病類、痧疹類、癰疽疔瘡類、產(chǎn)后類、其他。15類疾病診斷對(duì)應(yīng)的膿毒癥醫(yī)案數(shù)量由多到少分別為：溫病/熱類、傷寒類、暑溫/濕類、癰疽疔瘡類、疫病類、伏暑/邪類、濕溫/熱類、風(fēng)溫類、春溫類、冬溫類、痧疹類、秋溫/邪、溫毒類、產(chǎn)后類、其他（見(jiàn)表1）。

表1 古代膿毒癥醫(yī)案的疾病分布概況

“風(fēng)溫、溫?zé)?、暑?濕類、秋溫/邪、傷寒”5類疾病為春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬5個(gè)季節(jié)的應(yīng)季新感病；“春溫、濕溫、伏暑、冬溫”4類疾病是一年四季中的伏氣溫??；“溫毒”是諸溫夾毒，在全身癥狀之外，還表現(xiàn)出局部之紅腫熱痛；“痧疹”是以皮疹為明顯體征或可以通過(guò)刮痧等外治法緩解的溫?zé)岵?；“疫病”是烈性傳染?。?-8］；“癰疽疔瘡”是皮膚軟組織或內(nèi)臟之膿腫［9］；“產(chǎn)后”是產(chǎn)褥期的相關(guān)感染。各類疾病的重癥階段均可表現(xiàn)為高熱、神昏、喘促、厥脫而達(dá)到膿毒癥診斷，但各類疾病又各有其發(fā)病特點(diǎn)和辨治規(guī)律。

2 古代膿毒癥醫(yī)案的中醫(yī)疾病診斷規(guī)律探討

古代膿毒癥醫(yī)案的中醫(yī)病名診斷共分成了15大類，可以看到膿毒癥包含的中醫(yī)疾病之廣度，但對(duì)于膿毒癥的中醫(yī)病名診斷規(guī)律的認(rèn)識(shí)，仍然需要深入探討。因此對(duì)于涵蓋膿毒癥醫(yī)案數(shù)量最多的前4類疾?。骸皽夭?熱類”“傷寒類”“暑溫/濕類”“癰疽疔瘡類”的病名進(jìn)行了二次分類研究。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，“溫病/熱類”的212則醫(yī)案，除了籠統(tǒng)診斷為“溫病”“溫?zé)帷薄皽匦啊钡?67則醫(yī)案之外，其余的45則醫(yī)案，根據(jù)其病名診斷可以分為5種類型：1）疾病“自然進(jìn)展”導(dǎo)致病情加重而成為膿毒癥；2）病邪“逆?zhèn)骰騼?nèi)陷”而成為膿毒癥；3）疾病存在“兼證及夾證”而成為膿毒癥；4）疾病因“誤治及壞證”而加重成為膿毒癥；5）“特殊人群”感邪而成為膿毒癥（見(jiàn)表2）。同樣的，“傷寒類”的150則醫(yī)案，也存在同樣的特點(diǎn)（見(jiàn)表3）。“暑溫/濕類”的122則醫(yī)案，除了涉及“誤治及壞證”外，其他4種類型均涵蓋在內(nèi)（見(jiàn)表4）。

表2 “溫病/熱類”膿毒癥醫(yī)案的診斷分類

表3 “傷寒類”膿毒癥醫(yī)案的診斷分類

表4 “暑溫/濕類”膿毒癥醫(yī)案的診斷分類

“自然進(jìn)展”是病情自然加重，“逆?zhèn)骰騼?nèi)陷”是疾病發(fā)病即為危重癥；“兼證及夾證”是外感病常見(jiàn)的問(wèn)題，常見(jiàn)兼風(fēng)、寒、暑、濕、毒等邪氣，常見(jiàn)夾痰水、食滯等邪氣［10］；“誤治與壞證”屬于“醫(yī)源性危重癥”［11］；“特殊人群”因其體質(zhì)特殊，發(fā)病后表現(xiàn)不典型［12］。這些情況之所體現(xiàn)在病名診斷上，是因不同的情況對(duì)應(yīng)不同的治療策略。如“自然進(jìn)展”而出現(xiàn)之重癥，治療亦應(yīng)分次序，如葉天士在《溫?zé)嵴摗匪f(shuō)的“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”；“逆?zhèn)骰騼?nèi)陷”則需迅速開(kāi)邪閉以固正脫；“兼證及夾證”治療用藥必須兼顧所兼夾之邪，才能阻斷病勢(shì)。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f(shuō)的“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”；“誤治與壞證”治療應(yīng)先“止損”，再“觀其脈證，知犯何逆，隨證施治”；“特殊人群”如婦人溫病，逢經(jīng)水適來(lái)適斷要考慮熱入血室的問(wèn)題。

表5 “癰疽疔瘡類”膿毒癥醫(yī)案的診斷分類

“癰疽疔瘡類”的116則膿毒癥醫(yī)案的中醫(yī)病名診斷，則未呈現(xiàn)出上述規(guī)律，而是根據(jù)病灶之形態(tài)不同分為“癰”“疽”“疔”“瘡”4 大類，每類診斷中又格外注重病灶所在的解剖位置，如“癰”可分為內(nèi)臟之癰和體表之癰，體表之癰又有“模骨之旁癰毒”“穿腮牙癰”“項(xiàng)癰”“肩癰”之分。“癰”是因營(yíng)衛(wèi)壅遏不行，化熱而使肉腐，部位較淺，屬于陽(yáng)證，治療較易；“疽”部位深，內(nèi)連五臟，其下筋骨良肉均無(wú)余，易內(nèi)陷多生變證；“疔”形小根深，發(fā)病迅速，火毒熾盛，易走黃而成危證［13-14］；“瘡”是表破潰為明顯特征，是一較寬泛的病名診斷。各類之治療大法不同，所生之部位不同，也歸屬于不同臟腑和經(jīng)絡(luò)，用藥也有所差異。

3 對(duì)當(dāng)今膿毒癥的中醫(yī)疾病診斷及治療思路的探討

目前膿毒癥的中醫(yī)疾病診斷為“高熱”，針對(duì)膿毒癥的治療多采用清熱解毒、通腑瀉熱、活血化瘀、扶正固脫之法，各法或單獨(dú)使用或聯(lián)合使用［15-16］。上述各法主要是中西醫(yī)結(jié)合的研究成果，其本質(zhì)是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制，匹配以中醫(yī)的傳統(tǒng)治療法則，如清熱解毒法是針對(duì)膿毒癥的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）而制定的、通腑瀉熱法是針對(duì)膿毒癥的胃腸功能障礙而制定的、活血化瘀法是針對(duì)膿毒癥因SIRS而導(dǎo)致凝血功能紊亂而制定的、扶正固脫法是針對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的休克（又稱膿毒性休克）而制定的。上述治法的提出，對(duì)于提升膿毒癥的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效，在當(dāng)時(shí)的歷史時(shí)期內(nèi)具有積極的意義。但是隨著膿毒癥中西醫(yī)治療療效的不斷提升，原有之治療法則已不能完全滿足臨床需要。在看到其積極意義的同時(shí)，也要看到其存在的局限性，如在一定程度上限定了臨床醫(yī)生思維，阻礙了從傳統(tǒng)中醫(yī)角度探索膿毒癥治療的進(jìn)程。

回歸傳統(tǒng)中醫(yī)思維重新認(rèn)識(shí)膿毒癥，首先要對(duì)膿毒癥的中醫(yī)病名診斷進(jìn)行梳理。由古代膿毒癥醫(yī)案的疾病分布情況可知，膿毒癥包括了中醫(yī)學(xué)中的多種疾病，因此，對(duì)于膿毒癥的中醫(yī)診斷也應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，而不能僅限于“高熱”。膿毒癥的概念已經(jīng)被中醫(yī)急癥重癥領(lǐng)域廣泛接納，“膿毒癥”作為新病名納入中醫(yī)疾病診斷體系，是合乎學(xué)術(shù)發(fā)展要求的，但在“膿毒癥”診斷之下，還應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病特點(diǎn)，加入中醫(yī)傳統(tǒng)的病名診斷，以實(shí)現(xiàn)臨床診斷的精準(zhǔn)化，如將疾病診斷為“膿毒癥-風(fēng)溫病”“膿毒癥-伏暑病”“膿毒癥-疔瘡走黃”等。改良后的診斷，既能與已有的膿毒癥診療指南和經(jīng)驗(yàn)接軌，又能與中醫(yī)古代的積累的膿毒癥治療理論和經(jīng)驗(yàn)接軌。

中醫(yī)治療重癥感染性疾病的理念是因勢(shì)利導(dǎo)，中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)也在于此。如針對(duì)一位診斷為“膿毒癥-伏暑病”的患者，首先要注意解決本病的發(fā)病誘因即新邪外感，用藥應(yīng)在散表邪的基礎(chǔ)上清透伏邪，對(duì)于夾有痰、濕、食等邪氣時(shí)，必須在處理夾雜邪氣的基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)透邪外出。膿毒癥的中醫(yī)治療思路也會(huì)由此而拓寬。反之，如果未能診斷到“伏暑病”的層面，便不能與古代中醫(yī)治療“伏暑病”的理論和經(jīng)驗(yàn)接軌；如直接參考現(xiàn)代比較通行的膿毒癥中醫(yī)治則治法，使用清熱解毒或活血化瘀等治法，存在擾亂機(jī)體原有抗邪途徑的弊端，出現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)所說(shuō)的“涼遏氣機(jī)”“冰伏邪氣”“引邪入里”等不良結(jié)局。

膿毒癥改良后的中醫(yī)診斷，不僅能確定每位膿毒癥患者的中醫(yī)治療思路，還能借助古代積累的危重癥預(yù)警經(jīng)驗(yàn)，早期識(shí)別可能出現(xiàn)的危重癥。如“傷寒病”早期出現(xiàn)“頗欲吐、若煩躁”者，提示病情會(huì)出現(xiàn)傳變、“溫?zé)岵　痹缙诔霈F(xiàn)意識(shí)改變，提示病情存在“逆?zhèn)餍陌钡目赡埽稍缙谑褂盟幬镒钄嗉膊∵M(jìn)展。