范子怡 孫占學(xué) 王施文 李林仙 程 靜

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029）

銀屑病中醫(yī)又稱之為“干癬”“松花癬”“蛇虱”“白疕”，主要特點(diǎn)是鱗屑性紅斑或斑塊，局限或者廣泛分布。尋常型銀屑病在臨床分為進(jìn)行期、靜止期和退行期［1］。近年來，銀屑病的患病率逐漸增加，此病不僅影響患者的皮膚健康和容貌，還增加了患糖尿病、肥胖、心血管疾病、自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)［2］。銀屑病進(jìn)行期即銀屑病的急性發(fā)展階段，其特點(diǎn)是新的皮損不斷出現(xiàn)，舊的皮損不斷擴(kuò)大，皮損炎癥浸潤明顯，顏色為鮮紅色，周圍有紅暈，鱗屑比較厚，瘙癢明顯。銀屑病在進(jìn)行期應(yīng)及時(shí)治療，盡快將其由進(jìn)行期向靜止期以及退行期轉(zhuǎn)變，有利于控制病情，減少復(fù)發(fā)。近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于銀屑病的研究集中在以血熱論治，但過多采用清熱涼血等苦寒冰遏之物，有使邪氣內(nèi)伏、氣機(jī)受阻之弊，故本課題組基于火郁發(fā)之理論提出治療銀屑病進(jìn)行期的新治法，即通過內(nèi)外兼治的手段從三焦分消郁火，臨床療效顯著?，F(xiàn)論述如下。

1 郁火是銀屑病進(jìn)行期的病機(jī)

1.1 郁火形成的原因 前文所述“郁火”是邪氣在內(nèi)不得發(fā)散，郁于體內(nèi)而化火的一種熱性病理因素。其形成原因多種多樣，有飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味、飲酒而致食郁化火者；有久住潮濕之地，濕熱浸淫，濕郁化火者；有素體脾虛濕盛，濕煉成痰，痰郁化火者；有七情內(nèi)傷，氣機(jī)壅滯，郁久化火者；有外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致玄府閉合，邪郁化火者［3］；有久病入絡(luò)，血行不暢，瘀而化火者。

1.2 郁火是銀屑病進(jìn)行期的病機(jī) 銀屑病多由風(fēng)、濕、熱、氣滯、血瘀、飲食、情志、生活環(huán)境、外感邪氣等諸多病因致病，上述病機(jī)皆可導(dǎo)致火郁證候。邪氣郁閉，日久化熱生火，內(nèi)生郁火不得發(fā)散，蘊(yùn)于肌膚，發(fā)為皮疹，即劉河間在《素問玄機(jī)原病式》曰“所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”。仝小林教授也曾言，郁火主要侵襲人體眼、耳、口鼻、咽喉等官竅以及肌表皮膚，即“諸火郁阻，膚灼竅熱”［4］。近現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于銀屑病的研究集中在以血分論治，認(rèn)為急性期為血熱熾盛，壅于肌表而發(fā)。當(dāng)代名醫(yī)對(duì)銀屑病進(jìn)行期辨證多辨為血熱證，熱毒證或濕熱證等［5］。我們認(rèn)為無論辨證為血熱證、熱毒證抑或濕熱證，皆可歸屬于風(fēng)、濕、熱、氣滯、血瘀、飲食、情志失常等所致“郁火”。若正氣充足，正能勝邪，郁火則蟄伏于內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。若正氣不足以抗邪，郁火充斥于外，導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。風(fēng)、濕、熱、氣滯、血瘀、飲食、情志、生活環(huán)境、外感邪氣等諸多因素均可導(dǎo)致火熱郁結(jié)于內(nèi)，因此，課題組認(rèn)為郁火乃為銀屑病進(jìn)行期的樞機(jī)。

2 三焦郁火的臨床特點(diǎn)

諸郁日久，皆能化火，火性炎上，上焦首當(dāng)其沖。郁火內(nèi)熾上炎于上焦心肺，郁熱內(nèi)伏，氣血上壅，則頭痛眩暈，咽喉腫痛；郁火擾心，或心郁［6］日久化火，以致心情煩躁，瘙癢難耐；肺喜潤惡燥，肺主皮毛，開竅于口鼻，郁火上灼于肺，在內(nèi)灼傷津液，舌紅口干，在外燔灼肌膚，則為或?yàn)榧t斑、局部灼熱、皮膚干燥、白屑累累，且皮損以頭面、上肢、胸背等上部為重；肺與大腸相表里，郁火內(nèi)熾，津傷腸燥，則大便秘結(jié)不通。

中焦是人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃、肝膽所居之所，中焦肝膽脾胃，中焦發(fā)病特點(diǎn)多因七情內(nèi)傷、五志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，情志過極化火，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致臟腑失和，食郁、肝郁、痰郁等日久化熱，發(fā)為郁火。郁閉于內(nèi)，橫竄中焦，灼傷津液，熏蒸肌膚，表現(xiàn)為舌紅、苔黃、軀干斑疹色紅、或干燥脫屑，以胸腹、腰背為重，伴口中黏膩?zhàn)茻?、或脘腹脹滿、或情志抑郁。

濕性黏膩重濁，其性趨下，濕裹郁火下注，則郁于下焦。下焦郁火，內(nèi)迫大腸，外發(fā)肌膚，可見軀體皺褶處紅斑基礎(chǔ)上覆蓋黏膩鱗屑，以臀部、下肢等下部為重，病情多纏綿難愈；熱邪與糟粕相結(jié)，則大便干結(jié)或黏滯不爽，火熱下移小腸、膀胱，則小便澀痛。

3 火郁發(fā)之釋義

“火郁發(fā)之”理論首見于《素問·六元正紀(jì)大論》，其中記載到“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。郁為病理，有閉阻郁遏，壅滯不通，氣機(jī)郁滯之意，非專指情志不暢之郁。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言“邪不解散，即謂之郁”?；鹩?，即廣義所指多種因素所致邪氣蔽遏于內(nèi)，氣滯不暢，郁久化火化熱，屬于陽熱一類的病癥［7］。發(fā)之是火郁證的治療法則，發(fā)，有發(fā)越宣泄，通暢升散之意。最早，王冰注解為“發(fā)謂汗之，令其疏散”，即發(fā)汗法。后世對(duì)火郁發(fā)之內(nèi)涵進(jìn)行了引申豐富。張介賓在《類經(jīng)·二十六卷·運(yùn)氣類·二十三、五郁之發(fā)之治》說“凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”。發(fā)之的內(nèi)涵不拘泥于汗法，凡可使邪氣外出者，給火熱之邪以出路，有因勢(shì)利導(dǎo)之效者皆為發(fā)之。如發(fā)汗、宣通、通利、涌吐、行氣、活血等法，其核心思想均為順勢(shì)而治，通過導(dǎo)邪外出，疏暢氣機(jī)，使內(nèi)伏郁火解除［8-9］。

4 分消三焦郁火

郁火乃為銀屑病進(jìn)行期的樞機(jī)，清上焦、疏導(dǎo)中焦、清泄下焦之郁火為控制銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

4.1 內(nèi)外兼治清上焦 銀屑病發(fā)于頭面、上肢、胸背者，病位屬于上焦。常見的如頭皮型銀屑病，上焦發(fā)病溫?zé)岫嗲?，又因巔頂之上唯風(fēng)可到，因此，治療發(fā)生于上焦的銀屑病需要清郁火，疏風(fēng)邪。內(nèi)治法：可選擇黃連、燈心草等藥以清心火，加入黃芩可清肺火，防風(fēng)以祛風(fēng)邪，升麻、梔子等質(zhì)地輕清上揚(yáng)的藥物，發(fā)散郁火，取治上焦如羽，非輕不舉之意。若由感冒、扁桃體炎、咽炎所誘發(fā)，乃由風(fēng)邪入里化熱化毒、蘊(yùn)阻肌膚所致，可加入金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等物以清熱透表，牛蒡子還可以解毒利咽［10］。外治法：采用耳尖放血法治療，耳尖穴屬于經(jīng)外奇穴之一，耳為宗脈之所聚，耳尖點(diǎn)刺放血，有祛風(fēng)清熱、涼血解毒、疏通經(jīng)絡(luò)之效，熱邪可隨血而出，亦有學(xué)者認(rèn)為刺絡(luò)放血法為發(fā)汗法的延伸，可宣發(fā)郁火［11］。操作方法：醫(yī)者先按摩患者耳尖數(shù)分鐘，使其發(fā)熱，呈輕度充血狀態(tài)，用75%的酒精棉簽消毒3次，一手將耳尖向前翻折，另外一只手用三棱針快速點(diǎn)刺耳尖，然后擠壓點(diǎn)刺部位使其出血，直至耳尖出血顏色變?yōu)榈t色。

4.2 內(nèi)外兼治理中焦 中焦發(fā)病特點(diǎn)多因七情內(nèi)傷、五志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，情志過極化火，或因飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致臟腑失和，多為氣郁、食郁等導(dǎo)致火郁［12］。治療銀屑病進(jìn)行期時(shí)，當(dāng)以清瀉脾胃伏火，疏暢氣機(jī)為要。內(nèi)治法：可選擇生地黃、牡丹皮、玄參以清胃火，選用生石膏以祛脾之伏火，選用柴胡、郁金、香附、枳殼等以疏解肝氣之郁，加神曲、麥芽、谷芽以健脾消食祛食郁，并顧護(hù)脾胃防止寒涼藥物損傷脾胃。外治法：采用刮痧的方法治療，刮痧療法具有開腠理郁，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，使食郁、氣郁、瘀血、痰濁、熱毒等所致郁火通達(dá)至體表的作用，配合內(nèi)治，事半功倍。吳師機(jī)在《理瀹駢文》中曾言刮痧“刮之則邪氣隨降，病自松解”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，刮痧不僅可以開泄皮部毛竅汗孔，排出邪氣毒素，還可以通過刺激十二皮部疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑［13］?，F(xiàn)代研究表明，刮痧作為外傷性應(yīng)激性的損傷，可以使局部皮膚血管舒張，血流量增加，促進(jìn)充血部位血液交換，提高炎性滲出物吸收，增強(qiáng)殺菌能力，同時(shí)刮痧還可以加強(qiáng)淋巴循環(huán)，增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬作用，促進(jìn)受損組織的修復(fù)［14］。一項(xiàng)關(guān)于大鼠的試驗(yàn)研究表明，刮痧可抑制炎癥反應(yīng)，平衡炎癥狀態(tài)［15］。另一項(xiàng)關(guān)于刮痧對(duì)于人體皮膚組織形態(tài)影響的試驗(yàn)表明，刮痧可以調(diào)節(jié)皮膚-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)發(fā)揮作用，在生理范圍內(nèi)通過改變機(jī)體清除氧自由基與過氧基能力和機(jī)體免疫功能相關(guān)活性物質(zhì)含量，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗氧化作用［16-17］。操作方法：患者采用合適的體位，充分暴露患者的皮損部位，適當(dāng)清潔皮膚后，在刮拭部位涂以刮痧介質(zhì)。刮拭時(shí)，手法應(yīng)輕柔，采用按壓力大、速度快的瀉刮法以利于邪氣外出，采用刮痧板的薄邊進(jìn)行單方向刮拭，盡可能出痧。操作完畢用紙巾將刮拭部位擦干凈，操作時(shí)間為20 min。

4.3 內(nèi)外兼治利下焦 下焦的郁火最需要因勢(shì)利導(dǎo)，使郁火從小便而清，從大便而解。內(nèi)治法：大便燥結(jié)難解者用生大黃瀉熱通便，舌紅、皮損色紅而大便不干者，予熟大黃瀉火而不致泄瀉；淡竹葉、通草、白茅根可利尿，使郁火從小便而清；若斑疹肥厚、基底色紅，考慮濕熱瘀阻之郁火，給予苦參，苦參為苦寒之品，苦能燥濕以消濕郁所致郁火之源，寒能除熱以直折諸般郁火，正如《本草綱目》所言“苦參……蓋取其苦燥濕，寒除熱也”，又如《滇南本草》謂苦參“涼血，解熱毒，疥癩，膿窠瘡毒。療皮膚瘙癢，血風(fēng)癬瘡，頑皮白屑，腸風(fēng)下血，便血”。皮損肥厚，顏色暗紫可桃仁、川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸、威靈仙等以活血化瘀、通絡(luò)消斑。外治法：采用火針治療，火針療法具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的功效?；疳樋纱龠M(jìn)體表氣血流動(dòng)，加強(qiáng)局部營養(yǎng)，氣血充足可驅(qū)動(dòng)風(fēng)邪無處存留，血足風(fēng)散則癢止［18］。火針治療還有以熱引熱，菀陳則除之，開門驅(qū)邪，引郁火外出的效果［19］。有研究顯示，火針療法可有效改善銀屑病皮損肥厚鱗屑，減小皮損面積，并降低瘙癢程度［20］，因此，對(duì)于發(fā)生于下肢的銀屑病來說尤為適用。操作方法：準(zhǔn)備好操作工具后，用75%酒精棉球消毒局部病變部位，防止感染，消毒后點(diǎn)燃酒精燈，將一次性注射器針頭燒至針體通紅，快速準(zhǔn)確刺入皮損中心，根據(jù)皮損范圍大小和深度，確定針刺數(shù)目和深度，一般選用密集刺激，間隔1 cm，火針快進(jìn)快出?；疳槍儆谟袆?chuàng)治療，在操作時(shí)注意勿傷及正常皮膚，以免引起同形反應(yīng)。

銀屑病是由于諸多病因所致郁火，發(fā)于軀體肌表孔竅而發(fā)病的。郁火不是孤立于三焦中某一焦，而是遍布于三焦。因此治療銀屑病需要內(nèi)外兼治從三焦分消郁火，使郁火無容留之所，病自康復(fù)。針對(duì)每個(gè)銀屑病進(jìn)行期患者都應(yīng)該通過清心火、清肺火以使郁火從上焦而解，清脾胃之郁火、疏理氣郁之火以使郁火從中焦而疏散，通利二便以使郁火從下焦而瀉。孫占學(xué)主任醫(yī)師經(jīng)常以火爐上的開水壺為例解釋之：火爐的熱量通過熱傳遞把熱量轉(zhuǎn)移到開水壺內(nèi)的水里，水沸騰，水壺通過哨聲報(bào)警，如果想要控制水沸騰，消除哨聲，或者打開壺蓋減壓（如同清上焦之郁火）、或者加入涼水降溫或者從火爐移走水壺（如同疏解中焦之郁火）、或者撤走爐內(nèi)柴草煤炭而滅火（如同瀉下焦郁火）。

5 醫(yī)案舉隅

患某，女性，23歲，2020年7月19日初診，主訴：周身起皮疹伴瘙癢7年余，復(fù)發(fā)并加重半月。7年前患者無明顯誘因頭部起皮疹，伴瘙癢。曾于多家醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“銀屑病”，予鹵米松乳膏、卡泊三醇治療皮疹可部分消退，停藥后便復(fù)發(fā)，平素受涼、食用辛辣之物亦容易復(fù)發(fā)。半月前，患者食用海鮮后，皮疹范圍擴(kuò)大，癥狀加重，遂來就診?？滔掳Y見：周身皮疹，瘙癢劇烈，口干口苦，心煩急躁，形體肥胖，納多，眠可，大便干結(jié)，2～3 d 1次。舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。2010年1月23日查輕度脂肪肝。專科檢查：頭部、軀干、四肢泛發(fā)大小不等鮮紅色肥厚斑塊、部分融合成大片，表面紋理加深，邊緣有炎性紅暈，斑塊上覆蓋銀白色鱗屑，伴有薄膜現(xiàn)象和Auspitz征，皮膚干燥粗糙。診斷：白疕（進(jìn)行期）郁火內(nèi)蘊(yùn)證。治法：解郁化斑。方選自擬解郁化斑湯。方藥：黃芩10 g，黃連6 g，菊花10 g，炒梔子10 g，郁金10 g，生地黃10g，玄參10 g，苦參12 g，水牛角15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，生大黃3 g，淡竹葉10 g，焦麥芽10 g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后分服。外治：予耳尖放血，背部于皮損部位進(jìn)行刮痧治療，下肢皮損予火針治療。囑咐患者忌食海鮮、羊肉、辣椒等腥發(fā)之物，勿飲酒，避免感冒以防止病情反復(fù)，生活中注意調(diào)暢情志。服用7劑后，無新發(fā)皮疹，癥狀較前明顯減輕，食欲正常，舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。效不更方，繼服7劑，予耳尖放血、刮痧和火針治療。1周后皮疹消退，僅遺留少許淡紅色斑片和色素沉著。

按語：本案患者此次發(fā)病因飲食不節(jié)、食用海鮮所誘發(fā)，加之其平素嗜食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，濕熱化火，食郁亦可化火，日久則郁火內(nèi)伏，故見皮疹色鮮紅，心煩急躁，舌紅，大便干結(jié)。治療時(shí)當(dāng)以解郁化斑火為主，兼顧疏肝解郁、健脾消食、祛濕消斑。采用黃芩、黃連以清上焦心肺之火，梔子清泄三焦之火，郁金以疏肝理氣，生地黃、玄參清胃火，赤芍、牡丹皮、水牛角以清熱涼血，苦參以燥濕，焦麥芽以健脾胃，生大黃通大便，淡竹葉利小便，使得濕熱郁火從下焦祛除。同時(shí)予耳尖放血、刮痧、火針等外治法從三焦消散郁火。治療1周后，患者皮疹和瘙癢癥狀較前明顯改善，因郁火仍然存在，因此繼續(xù)消散郁火治療，治療方案不變。繼續(xù)治療1周后，患者皮疹消退，僅留少許淡紅色斑片和色素沉著，瘙癢明顯減輕，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

我們?cè)陂L期的臨床中總結(jié)出“郁火”乃為銀屑病進(jìn)行期的樞機(jī)，清解郁火是控制銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，因而課題組提出內(nèi)外兼治從三焦分消郁火的方法，主張按照邪之特性，從多條通路，使郁于體內(nèi)的火邪得以清解、疏散、瀉利。體現(xiàn)了中醫(yī)因勢(shì)利導(dǎo)的思想，因病之勢(shì)，因病之位，逐邪外出［21］，使三焦之氣和，以達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的健康狀態(tài)。孫占學(xué)主任醫(yī)師應(yīng)用自擬解郁化斑湯治療銀屑病進(jìn)行期患者，每每取得較好的療效。郁火雖為陽邪，其性燔灼，在使用寒涼藥物之時(shí)，要注重郁火之特性，即郁火宜宣揚(yáng)透發(fā)，若過多使用苦寒冰遏之品，郁火不得發(fā)散，氣機(jī)受阻，導(dǎo)致邪氣雖受壓制，使邪氣內(nèi)伏，恐有病情纏綿難去，反復(fù)發(fā)作之患。在治療郁火之證時(shí)應(yīng)注意“凡治火郁之證，總當(dāng)順其性而揚(yáng)之，因其勢(shì)而導(dǎo)之，但升之散之不可過于涼遏，以免冰伏其邪，使熱不得外越而內(nèi)陷”。所以，治療銀屑病進(jìn)行期的患者時(shí)，注重采用因勢(shì)利導(dǎo)，引熱外出的方式盡消郁火。