吳 慧 劉城鑫 王 婷 莊轟發(fā) 黃慧婷 詹少鋒△ 指導 劉小虹，

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）具有高患病率、高致殘率、高死亡率的特點。預計到2030年，在全球范圍內(nèi)每年約有超450萬人口死于慢阻肺及其相關性疾病。慢阻肺是以進行性的氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，本病的形成與慢性炎性反應增強有關，根據(jù)病情特點的不同可分為急性加重期和慢性遷延期［1］。目前急性加重期以藥物進行強化治療，在病情評估的基礎上采用支氣管擴張劑、全身糖皮質(zhì)激素及抗生素等，以達到抗感染、化痰、解痙平喘的目的；慢性遷延期則進行維持治療與積極預防，重視長效支氣管舒張劑與吸入型糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合使用，以及戒煙、鍛煉、接種疫苗等自我管理［2］。慢阻肺發(fā)病與環(huán)境因素、患者依從性相關，常反復出現(xiàn)急性加重，病情嚴重者甚至出現(xiàn)肺氣腫、肺源性心臟病、呼吸衰竭等心肺并發(fā)癥［3-4］?，F(xiàn)代醫(yī)學主要依靠吸入性激素，一方面它能控制炎癥反應，但另一方面它也會抑制免疫反應，增加感染風險，且目前尚缺乏針對肺功能的藥物。而中醫(yī)學從整體出發(fā)，在外祛除病因，對內(nèi)調(diào)節(jié)臟腑功能，療效明顯且副作用?。?］。慢阻肺可歸屬于中醫(yī)學“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，是由多種慢性肺系疾病反復發(fā)作、遷延不愈所致的，以肺氣脹滿、不得斂降為特征的一種病證［6］。治法宜急則治標，緩則治本，扶正祛邪同用。相關臨床研究表明，中醫(yī)藥治療不良反應較少，且在緩解臨床癥狀、改善肺功能、提高臨床療效等方面具有明顯優(yōu)勢［7］。

劉小虹教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科學術帶頭人，從醫(yī)30余年，對慢阻肺的治療獨具心得。劉教授認為慢阻肺的病機總屬虛實夾雜，肺脾氣虛是病機之本，痰濁貫穿發(fā)病始終，根據(jù)不同的疾病分期，可選用不同的方藥。從“肺脾相關”論治慢阻肺，是劉小虹教授的重要證治思路。

1 肺脾相關理論的概述

有研究對慢阻肺的臟腑定位進行聚類分析，得出有關慢阻肺病位的結(jié)論：病位主要在肺，涉及脾、腎、心、肝，其中以肺、脾關系最為密切［8］。在慢阻肺的診治中尤其要重視肺脾相關理論［9］。劉教授認為肺脾的相關性具體體現(xiàn)在氣的生成運行、津液的代謝輸布、經(jīng)絡的相互聯(lián)系以及五行的相生關系4個方面［10］。

脾為生氣之源，肺為主氣之樞?！夺t(yī)學實在易》曰“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡之氣，皆肺氣所宣”。肺主氣司呼吸，既主一身之氣，又主呼吸之氣，既參與宗氣的生成，又與衛(wèi)氣相關，而宗氣、衛(wèi)氣皆源于脾所運化的水谷之氣。正如《靈樞·五味》中言“谷始入于胃，其精微者，先出胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道。其大氣之傳而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”。肺主宣發(fā)肅降，將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⑼膺_于皮毛腠理，同時通過宣發(fā)衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合，即《靈樞·決氣》所言“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。另外，肺氣宣降，調(diào)節(jié)氣機升降，而脾胃為氣機樞紐，兩者相互配合，氣機條暢。肺脾的協(xié)同作用還是水液正常輸布的保障，脾為中樞，主運化，轉(zhuǎn)輸津液，肺為水上之源，主行水，通調(diào)水道，《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。經(jīng)絡上，肺脾同屬太陰，且《靈樞·經(jīng)脈》中記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”。肺與大腸互為表里，脾與胃互為表里，故肺與脾之間存在間接的經(jīng)絡聯(lián)系。在五行理論中，脾土生金，脾氣健運則肺氣充足，肺的正常運行與脾土運化所生精微的滋養(yǎng)密不可分，而精微的布散又離不開肺氣的宣降?；诖?，劉教授在對慢阻肺的診治過程中，十分關注肺脾的協(xié)同作用，同時兼顧其他臟腑。

此外，劉教授認為基于肺脾相關理論治療慢阻肺是根據(jù)中醫(yī)“三因制宜”思想，結(jié)合嶺南地理氣候及人群體質(zhì)特征得出的方案。嶺南北倚五嶺，南瀕海洋，包括廣東、廣西、海南等地，地卑土薄，陽氣易泄；處熱帶及亞熱帶季風氣候區(qū)，夏長炎熱，冬無嚴寒，降水豐沛，氣溫高、濕度大；且當?shù)鼐用裣彩成?、海鮮，常飲涼茶，故嶺南人群的體質(zhì)具有“陽浮陰閉，元氣不固”的特點［11］，加之當代社會人們久坐少動，飲食偏嗜、貪涼喜冷、不規(guī)律、不節(jié)制等，脾虛濕困愈加普遍。鄺秀英等人通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)嶺南人群的中醫(yī)體質(zhì)分布以偏頗體質(zhì)為主，其中氣虛質(zhì)占50.6%，常見氣虛質(zhì)合并濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)［12］。故劉小虹教授認為肺脾氣虛為慢阻肺的發(fā)病基礎亦是關鍵病機，早期即可出現(xiàn)，應盡早關注［13］。

2 清肺化痰法論治慢阻肺急性加重期

參照《國際中醫(yī)臨床實踐指南·慢性阻塞性肺疾病》［1］的分型，慢阻肺急性加重期常見風寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濁阻肺、痰蒙神竅等證，以標實為主，病理因素以痰最為常見，且痰濁最先出現(xiàn)，漸至痰瘀并重，終至痰、飲、瘀錯雜為患，又使得肺氣愈加壅塞，致病情反復發(fā)作。朱丹溪在《脈因證治》中提出“咳者，謂無痰而有聲……皆關于肺也。嗽者，謂有痰而無聲……皆積于脾也。蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。若脾無留濕，雖傷肺氣而不為痰也”?！毒霸廊珪酚钟杏涊d“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動則生痰，故痰之化，無不在脾”。肺外合皮毛，開竅于鼻，外邪首先犯肺，肺失宣降，脾不運化，痰飲停聚于肺，漸成伏邪，遇邪感觸則發(fā)作，急性加重期肺脾的相關性則充分體現(xiàn)于此。

劉教授認為慢阻肺實證一辨病邪，二辨兼證，三辨體質(zhì)，攻邪勿傷正氣。病邪中痰濁貫穿慢阻肺實證形成發(fā)展全程，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾虛不能運化，則水液停聚，內(nèi)生痰飲，留儲于肺而為伏邪，致肺不斂降，還于肺間，每因復感外邪加劇或誘發(fā)病情，主要表現(xiàn)為反復咳嗽，咯大量膿痰，胸悶，脘痞等癥狀。痰濁是慢阻肺發(fā)病的主要病因，為治療核心，痰濕蘊結(jié)日久易生郁熱，因此要重視運用清肺化痰法治療慢阻肺實證。痰濁黏滯，阻礙氣機，脈道不利，血運受阻，可兼見血瘀征象。劉小虹教授認為，慢阻肺多是由痰致瘀，痰濁、瘀血相互滋生，互為因果，終致痰瘀膠結(jié)，耗損肺肺脾之氣，變生他證，可配伍活血之品，痰瘀同治，痰去則瘀自除［14］。故應當分清各種病理因素，同時分清病邪的主次偏重。慢阻肺病性為虛實夾雜，少有單純實證，故辨證時仍需分清兼證方能提高療效，如痰濁兼陽虛，則宜溫化痰飲。此外，遣方用藥應注意結(jié)合患者體質(zhì)。劉教授指出，癥狀的出現(xiàn)不只受病邪影響，也與體質(zhì)相關，若不能正確認識到體質(zhì)的作用則無法正確領會其內(nèi)在病機，如夜間咳嗽明顯而咯黃稠痰，可為體寒而病熱?！夺t(yī)宗必讀》言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈而為痰”。急性加重期當以祛邪為主，根據(jù)實邪比重調(diào)整用藥比例，時時顧護脾胃，健脾以祛痰，故言“治痰不理脾胃非其治也”。除中藥內(nèi)服治療外，劉教授也十分重視患者的日常護理，常囑患者保持氣道通暢，多予拍背促排痰，若咽部不適明顯，可常用鹽水含漱口咽，以維護口腔衛(wèi)生。

對于慢阻肺急性加重期的治療，劉教授常用方劑為三子湯、葦莖湯、溫膽湯。劉小虹教授最喜用三子湯治療痰濁蘊肺，兼有瘀血之慢阻肺，藥物組成有：紫蘇子10 g，萊菔子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，燀桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g。三子湯由三子養(yǎng)親湯加減化裁而來。劉小虹教授結(jié)合嶺南的氣候特點去辛溫性烈走竄之白芥子，改用苦杏仁，與紫蘇子、萊菔子組合為三子，共奏清化痰濁之功，亦佐浙貝母、法半夏加強化痰理氣之力，紫菀、款冬花加強止咳平喘之力，瓜蔞皮、瓜蔞子寬胸理氣化痰，雞內(nèi)金、甘草調(diào)和脾胃，另以桃仁兼顧瘀血的病理產(chǎn)物。若兼見風邪，劉教授常予板栗殼；咽部不適欲清嗓，則伍貓爪草利咽；痰稠難咯，可加海蛤殼軟堅；實熱咽痛常用崗梅根；舌苔厚膩，常以布渣葉化濁。研究表明，加味三子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療慢阻肺急性加重期痰瘀阻肺證具有更好的臨床療效［15］。若痰濁內(nèi)蘊而化生痰熱，臨床癥見咳嗽頻繁，痰多色黃易咯，偶有夾雜血絲，則改用葦莖湯以清肺化痰、逐瘀排膿（藥物組成：葦根30 g，燀桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，干魚腥草30 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，海蛤殼30 g，甘草片6 g。劉教授言本方清熱化痰之力更強，原為治療痰熱蘊肺之肺癰，亦可針對慢阻肺實證以痰熱蘊肺為主要病機者。在千金葦莖湯清肺化痰、活血逐瘀的基礎上，加用魚腥草增強清熱解毒之力，浙貝母與海蛤殼合用以清肺化痰軟堅，以增強對病情特點的針對性。方中雖無補益藥，卻蘊含健脾之法，冬瓜仁、薏苡仁合用上清肺熱，下利水濕，脾胃免受邪困，則肺氣有源。若痰熱不甚，表現(xiàn)出心煩胸悶、舌紅不甚，苔后半部黃膩者，則改用溫膽湯（藥物組成：竹茹10 g，麩炒枳殼10 g，法半夏10 g，蒸陳皮5 g，茯苓10 g，甘草片6 g）。劉教授在運用清肺化痰法祛邪的同時，常配伍雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲、茯苓等兼顧胃氣，緩和藥性。

3 培土生金法論治慢阻肺遷延期

慢阻肺慢性遷延期常虛實夾雜，肺脾虧虛，實邪搏結(jié)，伏邪難祛，病勢纏綿，反復發(fā)作。虛證病機為肺脾腎三臟虧虛，疾病常由肺氣虧虛發(fā)展至肺脾氣虛、腎氣不足、陰陽兩虛。以肺脾為關鍵，肺脾同屬太陰，又為母子關系，肺氣虧虛，子盜母氣，肺病及脾，則脾失健運，肺脾兩虛，《素問·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。脾虛化源不足，清陽不升，臟腑失養(yǎng)，肺氣愈虛，衛(wèi)表不固，易于反復感觸外邪致使疾病急性加重，正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分兴涊d“胃虛不能上行，則肺氣無所養(yǎng)，故少氣，衛(wèi)氣既虛，不耐寒也”。同時，肺的宣發(fā)肅降功能進一步減弱，困遏脾胃的濕邪愈加嚴重，脾胃功能進一步減弱，潴留之痰愈加難祛，形成惡性循環(huán)。

肺主氣，脾益氣，慢阻肺虛證以肺脾虧虛最為常見。劉小虹教授遵循“未發(fā)扶正，已發(fā)攻邪”的原則，認為慢性遷延期可標本同治，以治本為重，治肺的同時重視治脾之法，補益之時兼顧痰瘀實邪，脾氣健運則其余臟腑皆得所養(yǎng)，不可一味補腎以求金水相生，而忽視脾土的意義。在斂肺納腎、活血祛痰基礎上加用培土生金法對慢阻肺緩解期的治療具有重要意義［16］，故應時時顧及中州，免傷衛(wèi)氣，實脾土、燥脾濕，以杜生痰之源，使痰水自消，津液輸布正常，氣血清順，痰瘀同治，有助于延緩病情進展，穩(wěn)定病情［17］。治療中應重視培土生金法，有研究認為異功散、六君子湯和補中益氣湯是培土生金法治療慢阻肺的代表性方藥［18］，可供借鑒。脾土健運，肺金自生，母充子實，則病情向愈，通過培補脾土以強壯后天，增強正氣以調(diào)動機體的免疫功能，改善患者營養(yǎng)不良的情況［19］，減少急性發(fā)作次數(shù)，延長穩(wěn)定期時間，改善生活質(zhì)量，即所謂“治肺先治脾”［20］。慢阻肺的急性發(fā)作冬季較多，故屬“冬病”。參照中醫(yī)“冬病夏治”“春夏養(yǎng)陽”的思想，劉教授多在春夏之時，為處于穩(wěn)定期的患者調(diào)理脾腎之陽以祛寒濕，通過溫化之法清除肺中寒痰宿根，以減少病情惡化的頻率。春夏之時陽盛于外而虛于內(nèi)，當順應四時，于春夏之時補益內(nèi)虛之陽，慢阻肺患者陽常虛，且?guī)X南地區(qū)濕度較大，濕邪難除，故臨床實踐中溫腎之時應關注對脾胃功能的調(diào)節(jié)。除外，劉教授還提倡通過進行緩和的運動增強體質(zhì)，調(diào)暢情志，避免操勞，飲食清淡，富有營養(yǎng)。

慢阻肺肺病及脾，肺脾兩虛的患者，多見咳聲低弱，咯痰無力，疲倦納少，易受風寒等癥狀。劉教授提倡以“培土生金”為治療大法，脾肺氣盛，外邪難侵，病邪易祛則病情轉(zhuǎn)輕，臨床常用處方為肺康方，又名培土生金方，藥物組成：五指毛桃30 g，太子參20 g，茯苓15 g，白術10 g，苦杏仁10 g，紫蘇子10 g。肺康方中寓四君子湯之意，又取嶺南道地藥材五指毛桃補脾益肺、固表祛濕，太子參氣陰雙養(yǎng)，苦杏仁、紫蘇子入肺經(jīng)化痰止咳、降逆平喘，全方補瀉兼施，以補為主，中焦脾土健運，則肺氣充盛，氣機得暢，咳喘漸平，痰濁漸去。若見肺燥可伍桑葉、麥冬潤燥；呼吸淺短難續(xù)，常用五味子納氣。若研究表明，肺康方可減輕慢阻肺穩(wěn)定期肺脾氣虛患者氣道炎癥反應［21］。由本方研制而來的我院院內(nèi)制劑“肺康顆?！?，對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，具有改善肺功能、提高生活質(zhì)量的作用［22］。對于肺氣虛而以不能固表為主要病機，表現(xiàn)出畏風寒、喜暖、易感冒、咳喘無力的慢阻肺患者，劉教授喜用玉屏風散加五指毛桃，處方：五指毛桃30 g，黃芪30 g，白術15 g，防風10 g。本方以補為主，用五指毛桃、黃芪、白術入里補益肺脾，防風走表而祛風散邪，補中兼散，臨床亦常需佐入萊菔子、紫蘇子、苦杏仁等藥物加強化痰之力。

4 驗案舉隅

患某，男性，61歲，2019年10月21日首診。主訴：反復咳喘10余年，加重3周?？桃姡红o坐氣喘，連聲咳嗽，痰少色白，質(zhì)稀難咯，咽干咽癢，口干不苦，納眠可，大便稀溏，日2行，舌淡暗，質(zhì)嫩，苔薄微黃膩，脈弦滑，可聞及哮鳴音。既往：吸煙史20余年，日1包。西醫(yī)診斷：慢阻肺（急性加重期）。中醫(yī)診斷：肺脹（痰瘀阻肺）。治予清肺化痰、祛瘀平喘，方予三子湯加減：紫蘇子 10 g，萊菔子 10 g，苦杏仁 10 g，浙貝母 10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草6 g，燀桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，蜜麻黃10 g，蛤殼30 g（先煎），葶藶子10 g。共7劑，每日1劑，煎煮2次，每次水煎煮為250～300 mL。2019年10月28日二診：氣喘較前明顯緩解，偶有咳嗽，咯黃白相間泡沫痰，量少，稍有清涕，咽干咽癢，口黏不苦，疲倦乏力，稍感頭暈，大便軟爛，納可，眠差，多夢易醒。舌紅，苔薄白，脈滑。前方去蜜麻黃、蛤殼、葶藶子，加防風10 g，辛夷花10 g，炒麥芽30 g，共7劑，煎服同前。2019年11月11日三診：無明顯氣喘、咳嗽、咯痰，咽癢緩解，疲倦乏力，納可，眠差，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈滑。予清氣化痰、利膽和胃之溫膽湯加減：竹茹10 g，麩炒枳殼10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，甘草6 g，郁金10 g，首烏藤15 g，合歡花10 g，胖大海10 g，木蝴蝶5 g，炒酸棗仁15 g，紫蘇子10 g，紫菀10 g，雞內(nèi)金10 g。共7劑，煎服同前。囑患者戒煙，忌食辛辣油膩，為鞏固療效，門診規(guī)律就診，隨訪病情穩(wěn)定。

按：本例患者屬急性加重期，久病氣虛，宿痰內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，伏邪為患，誘因引觸，癥狀反復，郁熱內(nèi)生，急則治標，當以攻邪為主。首診時痰濁阻肺之征象明確，舌暗為瘀血之象，實邪阻滯，津液輸布失常，兼郁熱之勢，故見痰少難咯、咽干、苔微黃，故予三子湯，同時增強平喘、祛痰之力。二診時主癥緩解，可著眼于兼癥，去蜜麻黃、蛤殼、葶藶子，予祛風、通竅、健脾之品。三診時諸癥減輕，熱擾心神之眠差仍在，予清氣化痰之法，兼安神、利咽、護胃。祛痰之法貫穿治療全程，痰消則邪去癥緩，顧護脾胃以杜生痰之源。

5 結(jié) 語

慢阻肺是以氣道慢性炎癥為病理特點，以不可逆性的氣流受限為特征的疾病。中醫(yī)學認為其病位在肺，與五臟相關，尤其是肺脾二臟。本文從肺脾相關的理論出發(fā)，從虛實病機分論慢阻肺的肺脾相關性，對廣東省名中醫(yī)劉小虹教授治療慢阻肺的學術思想進行介紹，以期為中醫(yī)藥治療慢阻肺提供思路和借鑒。