韓智宇 劉影哲 曲云青 郭子怡 指導 周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

煩躁雖為一種精神狀態(tài)，至今仍有較高的發(fā)病率?！秱摗分猩婕啊盁┰铩钡念愃茥l文多達110條，且汗法應用不當可致煩躁等變證［1］。變證之中所蘊含的病因病機復雜，病勢尚有陽衰陰盛、陰陽格拒等危候，其人可見煩躁欲死等癥。張仲景對煩躁的治療靈活多樣，亦為“方證論治”思想的重要體現。筆者通過探討誤汗致煩之證治，以期為臨床辨治煩躁、正確應用汗法提供新的思路與參考。

1 煩與誤汗的概念

1.1 煩的概念 “煩”為一種主觀的感受，自覺忐忑，心神難安，多屬自覺癥狀；“躁”以躁動不寧為主要表現，多為他覺癥狀；《內經評文素問》亦有相關記載，“少陰之復，燠熱內作，煩躁鼽嚏”［2］；《傷寒論》中又稱之為“躁煩”，有煩躁與躁煩之別，躁煩較前者病情更重［3］。

1.2 誤汗的概念 汗法適用于邪氣在表，因勢利導將其隨汗而解。汗法當以“微汗為佳”，以“護胃氣，存津液”［4］。本文從汗之成因及汗之方法立論，所言之“誤汗”包括以下范疇：其一，發(fā)汗力度不當，如汗之太過或汗之不及；其二，發(fā)汗時機不當，如當汗不汗或是不當汗而汗之；其三，誤用他法所致，如熨火用之不當，致其汗大出等。誤汗導致疾病的病機更為復雜，尚有陰盛格陽等危候，其病機迥異，治宜圓機活法，筆者略有管窺仲景運用之妙，以資方家共饗。

2 證治分類

2.1 胃津不足 仲景辨治煩躁時，尤其重視調和胃氣。胃氣不和，胃中津液干涸，則其人煩躁難安，此屬陽明腑熱之證，若其失治誤治，熱與燥屎相結，則成陽明腑實之危候。《傷寒論》第71條即如是也。治傷寒之要義，當屬存其津液。太陽病者，其汗當以“微汗”為宜，如此方能宣玄府，和腠理，病邪自隨汗而除矣，然粗工不行解肌之法，反令其大汗出，非其法也。大汗后，表邪雖隨之而解，然其津液已傷矣，離中之水虧也，難以濟火，故而生煩；胃者，水谷之海也，大汗必竭其津液，足陽明之脈者，連于心也，胃中燥熱內熾，熱擾心神，則可見煩躁不得眠，為陽明腑熱之證［5］。邪氣傳于里而表證未解，多見微渴，欲飲水者，其津傷較輕，尚無結實內成之象，非熱也，故宜借資少量湯水，以潤其燥，使胃氣得潤，其人自愈也［6］。

對于其治療，此條雖僅僅提及“少少與飲之”，但卻蘊含了其注重調和胃氣之思想，后得到了諸醫(yī)家的繼承與發(fā)揚。如朱丹溪認為，若其人煩躁不絕聲，汗出之后，其身反熱，診其脈象，多屬細數，其甚者，煩躁難安，長達五七日不睡，宜投補中益氣湯與竹葉同煎，以補中和胃［7］。

2.2 熱擾胸膈 傷寒誤用汗法，以致邪客胸膈，郁而化熱，擾其神明，則見煩躁，其人可見反復顛倒，臥起不安。亦可見胸中疼痛，如窒息之感。《傷寒論》第76條即如是也。發(fā)汗后，水藥難入，為誤治也。緣其中州本屬虛寒，率投以辛溫發(fā)汗之輩，必使其陽氣發(fā)越，胃陽更虛矣，此時若陰寒之氣上逆，受納失司，拒而不受，則發(fā)為嘔吐，水藥難入也；其二，先天之陽氣者，潛于腎中，其清陽可升發(fā)，化為三焦之氣，附于肝膽，可布散其陽氣，成為后天之火，溫煦于脾胃，水飲入于胃，濁陰下降，命門之火蒸騰之，則陽氣可越，剽悍之氣可達于皮毛，而為衛(wèi)氣；然誤汗傷其衛(wèi)氣，亦可傷其真陽，故胃氣自傷，水藥難入。若粗工不曉其理，誤為傷寒之嘔逆也，更發(fā)其汗，衰其中陽，則嘔吐下利并見。素體陽盛者，經此一番誤治，化熱化實，邪熱上擾于心，心神難安，則見煩躁；煩躁亦可由心腎不交所致，少陰君火者，居于上，少陰腎水者，居于下，中土居于中，為其樞，發(fā)汗吐下一番后，上中下俱傷矣，君火與腎水不能相交，火獨居于上，陽不遇陰則見其臥起不安。其病情重者，其人反復顛倒，心中懊憹，邪退正虛之象，且有余邪阻滯，難以傳散，心中不可名狀，為火之動搖，心難有依也，為熱擾胸膈所致。

方用梔子豉湯。梔子本不能催吐，只因邪氣居于上，胃拒而不納，服藥后偶可見嘔吐者，非為催吐之劑［8-9］，其方后注“得吐者，止后服”為藥后邪氣隨之而解之證，當中病即止；其二，“若嘔者，梔子生姜湯主之”，生姜者，本屬嘔家圣藥，若本方為催吐之劑，當去生姜也；其三，《傷寒論》第81條指出了梔子豉湯等方的應用禁例，即“病人舊微溏者”，發(fā)汗之劑者，表虛為其所禁，潤下之劑者，溏瀉者禁用，宣吐之劑，嘔家為其所禁，由此觀之，梔子豉湯當屬潤下之劑，功偏于降也。梔子為苦寒涌泄之品，除無形之邪熱，可解郁，其生用可導火熱以下行，故而為君；其性趨下，佐以香豆豉，一升一降；豆豉者，輕宣之品也，可宣散郁熱，可鼓苦溫之氣而上涌［10］，亦可引水液上升，令其陰陽相和，水火既濟，故為臣藥，助梔子以涌吐也。

筆者以為，本方雖原治熱擾胸膈一證，但其清宣郁熱、舒展氣機［11］之治法思想，在后世應用較廣，如治療冬溫、衛(wèi)分昏迷等急癥、重癥，具有豐富的理論內涵，值得諸家進一步探討。

吳鞠通應用此方時劑量有所減少，但其藥量比例及煎服方法仍宗仲景原意，用以治療風溫、溫熱、瘟疫、溫毒，以及冬溫屬上焦手太陰、中焦陽明誤下者［12］。葉天士以此方作為清宣胸膈郁熱之基本方，并進行了創(chuàng)新，如連翹赤豆飲和三香湯［13］。趙紹琴［14］宗此方之理法，曾治愈一例冬溫患者，四診可見其人心中煩躁，懊憹不安，發(fā)熱、頭暈，目赤，偶見憎寒，唇焦且裂，便干結，溲赤，舌質紅且干，苔黃，其根厚且浮黑，認為其由有形郁熱與燥屎相結，宜清宣郁熱，兼以通腑，以本方加芒硝等治之，收效良好。其亦以此方為加減治療衛(wèi)分昏迷（火郁型）［15］，其人可見高熱，形寒戰(zhàn)慄，其人煩躁，如喪神守，四肢厥逆，舌質紅，舌形瘦小，其甚者，舌色紫絳而起芒刺，診其脈象多沉伏，此屬火郁于內，以致氣機不利，內郁難宣，邪氣難以泄越，此證不可純投苦寒，慮其傷陰反助熱勢，宜以開郁瀉火，調暢氣機為先。劉渡舟治療濕熱蘊于上焦、氣火郁結之濕溫，常用本方合三仁湯化裁治之［16］。

2.3 陽氣內郁 雖誤汗可致煩躁，但若發(fā)汗不徹，陽氣郁閉于內，亦可見煩躁，宜小發(fā)其汗?！秱摗返?8條即如是也，“若發(fā)汗不徹，不足言……其人煩躁……更發(fā)汗則愈”。太陽病未解，傳之于陽明，表證未罷，屬并病也；“微汗出不惡寒者”，不惡寒提示表證已罷，微汗出者，水谷之汗相續(xù)不絕使之然也，為陽明之象，法應下之矣；若表證不解，則不可下，小發(fā)其汗為其宜；足陽明之脈，循于面，其色赤者，為陽氣拂郁于表也，宜發(fā)表或熏之，令其汗出；當汗不汗，表邪郁于內，漫無出路，攻走無常，陽氣難以發(fā)越，郁而擾其心神，心神不寧，則見煩躁；邪氣循經而行，太陽受邪，亦有轉屬陽明之象，陽明主肉，腹中四肢皆為足陽明所主，“不知痛處”形容其周身不適，煩躁難安之象。此處“痛”應從痛苦理解較妥，而非指疼痛。表邪郁于內，肺氣失宣，故見短氣，此短氣由邪郁肺氣不得布散所致，而非陽氣虧虛使之然也?！案l(fā)汗則愈”指明了其治法，宜更發(fā)汗。本條言脈澀，概指脈澀而有力，為汗之不及，邪郁于內，阻滯營衛(wèi)，脈道難以疏通，則見脈澀，非過汗后，津液不足脈道不充之澀也［17］。

此條所言之煩躁，當汗不汗致之也，因其前已發(fā)汗，故當小發(fā)其汗，以防過汗亡陽。微汗之法適應于里和而表難和之證，治宜順勢而通之，仲景多投以麻桂劑；微汗亦有如下條件：其一，出汗的量應微；其二，部位宜遍及全身；其三，應持續(xù)一段時間［18］，依仲景此法治療煩躁，方可效如桴鼓。

2.4 表郁里熱 火法可發(fā)越陽氣，致其人大汗出，若使用不當，可見煩躁諸癥，《傷寒論》第110條即如是也，因其誤火致其誤汗。太陽病，本不應見煩躁，若見則多屬陽氣郁于內而化熱之故，概其胃陽素盛也。表邪不解宜發(fā)其表，里有郁熱宜清其熱，宜投以大青龍湯等；然粗工不曉其理，誤用熨法，令其大汗出，汗為胃中水谷之精，故其人津傷更甚，胃中干燥，火熱入于胃，里熱更熾，熱擾心神，則見煩躁，其甚者，則發(fā)為譫語。若遷延十余日，胃氣來復，津液漸增，為正可勝邪也。振戰(zhàn)下利，為邪正交爭之象，類戰(zhàn)汗也，邪熱下泄，故見下利，故其向愈也。

若僅見腰以上出汗，為陽氣僅見于上，津液難通于下，欲溲而難控，為陰陽不交也；足底惡風，氣難通于下，失其溫煦而虛矣；伴見嘔逆，熱氣上逆使之然也；便結者，津液難以下行，偏滲于膀胱，小溲理應數也，而其人反不數，為火熱內燥，胃中水竭，津液難下。

諸此種種，皆上盛下虛使之然也，邪熱壅于上，陽氣虛于下，逢大便已行之際，壅塞暫通，陽氣暫達，陽氣得以降下，四末得其溫煦，則見足底熱，陽氣卒通，則見猝然頭痛，似爐底壅塞，火焰難升，卒然一通，則火迅速上炎。

此條仲景指出了外有邪客于表，內有里熱內郁之時，法當投大青龍湯解表清里而除其煩，不可妄用火以取汗，若用之，則見煩躁、譫語等危候。胡希恕［19］認為，大青龍湯屬發(fā)汗之峻劑，使用不當可致亡陽之危候，當準確辨證后，方可應用，曾用此方治療急性肺炎所致的惡寒嚴重、無汗、其人煩躁等，一劑即熱退煩消。熊氏［20］曾治一CCU重癥病例，其人惡寒、高熱，體溫可達39.3℃，時有寒戰(zhàn)，舌色暗紅，診其脈，屬洪大之象，白細胞總數：22.31×109/L（入院時4.26×109/L），其人躁動，神志欠清，與入院時截然不同，熊氏則認為其為煩躁也，診斷其為風寒束于肌表，且其內有郁熱，予大青龍湯并合西醫(yī)等常規(guī)治療，2 d后熱退，其煩自消，3 d血象正常。以上兩例，均屬急癥，均有煩躁一癥，此對明晰其病因病機具有重要意義，故臨證時當審證求因，辨證準確后投以此方，多效如桴鼓。

2.5 陽衰陰盛 煩躁證治當中亦有危候，如陽衰陰盛，《傷寒論》第61條即如是也。下之后，亡其陰，陰既虛矣，陽失其內守也，粗工又復發(fā)其汗，以亡其陽，陰失其外使也，先傷陰，后亡陽，陽虛尤甚；陽者，用事于白晝之時，故其人能得天時陽氣所助，得同氣之援，尚能與邪交爭，故見煩躁；不得眠，為陽不勝陰、爭奪于陰也；入夜，陽氣漸減，無力與邪相爭也，故而安靜；不嘔者，未及楗樞，無少陽之證；不渴者，無關中焦之運化，更無大熱所致之燥堅，亦無陽明之證；原文有云“無表證”指明無表邪外束，故無太陽之證；脈沉微者，為純陰無陽之象也，身無大熱，為陽極虛難以勝陰，為表陽將去之象。陳念祖認為“脈沉微”屬在里之氣虛，“身無大熱”屬在表之陽虛也［21］。唐宗海認為，“脈沉微”為亡陽證的確切依據，若無“脈沉微”，恐為外寒內熱之煩躁也，亦指出仲景辨證之時，多屬同中辨似，辨證之細，如此類也［22］。故宜投干姜附子湯，助陽兼以配陰，以急回其陽。

虛寒內盛，當以辛熱之劑勝之也［23］；干姜者，其味辛，其性溫煊，善宣發(fā)，可捍御其陰凝，消散其陰翳，其由母姜去皮而依法造成，尚可溫中州之陽；干姜可引黑附入于腎，祛其寒，回欲絕之陽；干姜助生附子，取其辛熱走竄之性，方中去甘草，較四逆之勢尤峻，可直破陰霾，后復還其陽氣，如此則可形復神俱也；干姜稟秋氣為多，功偏收斂，守而不走，主其中，附子者，走而不守，主其下，所擊者，必散矣，陰散則陽歸，合附子可奏回陽之效［24］，尚有“附子無姜不熱”之稱［25］；附子者，其味大辛大熱，為退陰回陽之要藥，其力堪以再造，能追復欲散之元陽，可束生陽，通行諸經，以利其機關；熱氣之厚者，屬陽中之陽，尚有“非附子不能補下焦陽虛”之謂［26］；生附配干姜，補中寓發(fā)之義也。

本方可急回其陽，故尤適宜陽衰陰盛之煩躁，后世醫(yī)家多遵此法治療，其效頗佳。馮氏［27］曾用本方加味，治愈一例煩躁患者。黃氏［28］以此方為例，探討仲景辨治早期急重證的思路，其指出，其人晝日煩躁，即以隱露出陰陽分離之兆，當急回其陽；對于早期急重證，證急者，處方遣藥亦當急，藥味當少而精，其藥性者，宜峻猛也，配伍宜愜當，宜令其人頓服之，而少用甘緩之劑，為兵貴神速之義。

2.6 陰陽格拒 汗法宜結合病勢、病機而應用，既發(fā)其汗，又誤用下法，病本可解，若不解，為汗傷其衛(wèi)外之陽，下虛其陰之故也，陰陽俱虛矣，邪仍不解，轉見煩躁一證，為太陽之中亦見少陰之象?！秱摗返?9條即如是也。汗不得法，寒水易凌于心，君火失于其化，則生煩也，下失其宜，大陷中州陽氣，僅存一線殘陽，陰盛格其陽，陰邪縱肆而致躁，故其躁煩者，為陰陽水火離決之故也；庸工不曉其理，見煩躁一證，多投寒涼之輩，殊不知汗下之后，邪仍未解，為無陽無陰之候。治宜補其虛而復其陽，急則救其里，當投收復溫補之劑，急予茯苓四逆湯。

茯苓者，本屬松之精華，亦藉其土氣以成，稟太和之氣化而生，可淡滲，功偏降下，伐其水邪卻不傷其陰，下水消陰，其氣外耗，水迫于內，故而為君；人參可補汗后之虛，尚能益胃之津液；可于烏有之處而生其氣，于脈欲絕之際而通其血脈，可濟其傾而扶其弱，故而為佐；附子者，善溫經，可行于十二經，無經不達，斬關奪將，直抵下焦，引龍火歸其源；能補命門而救陽虛；干姜其性辛熱，守而不走，善守中；甘草可緩其藥力，較四逆湯緩也，概其本為陰陽相格，宜緩矣；人參得干姜、附子相輔，益氣同時尚可益火，亦可一往無前，無堅不破，而黑附得參之相助，不傷血脈也；姜、附得茯苓相助，補其陽虛兼可瀉其陰；諸藥共奏交通心腎之效，四逆湯加人參可升腎之液，心中之氣賴茯苓而降，如此水升火降，則任督可交，其煩躁自除矣。

陰陽格拒所致之煩躁多屬危候，治療亦當以回陽救逆為先。張清仲等［29］遵此方之理法，曾以此方加減治療心肌病1例，其人多見形寒蜷臥，煩躁不安，極其倦怠，診其脈象，細弱無力，投此方治之，先后共投15劑，其病情有所緩解。周雪林等［30］用重劑茯苓四逆湯加味，治療急性心功能不全患者54例，其人可見呼吸困難，煩躁不安等，其中37例顯效，9例有效，其認為心衰一病以心陽虛衰為本，而本方可回陽固脫，故其可為中醫(yī)藥治療心病急癥提供新的思路。

3 結 語

“煩躁”對疾病的診斷、治療及判斷預后具有重要意義，尤其是對于判斷危重癥患者的預后［31］?！秱摗分斜嬷螣┰觎`活多樣，胃津不足者，宜調和胃氣，少少與飲之；熱擾胸膈者，宜清宣郁熱，常用梔子豉湯；陽氣內郁者，宜發(fā)汗解肌，令其微汗出；表郁里熱者，宜解表清熱，常用大青龍湯，若屬火逆變證，則當和其胃氣；陽衰陰盛者，宜回陽救逆，常用干姜附子湯；陰陽格拒者，宜補虛復陽，常用茯苓四逆湯；其理法方藥具有豐富的內涵，值得諸方家進一步探索與思考。