張福利 蘇金峰 李富震

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

王德光（1924-2015年），原籍天津，全國首批繼承老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，黑龍江省名老中醫(yī)，黑龍江省牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院主要創(chuàng)建者，龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，師承舅父牡丹江名醫(yī)孫玉坡先生，懸壺龍江七十載，針藥并施，以善治急、危、難證著稱。筆者作為國家中醫(yī)藥管理局首批確定的龍江醫(yī)派傳承工作室王老的主要學術(shù)傳承人，在針對王老臨床經(jīng)驗的后續(xù)整理、研究過程中，發(fā)現(xiàn)其治療各種發(fā)熱的臨床經(jīng)驗有較大的臨床指導意義，但尚未進行系統(tǒng)整理闡析，故擷取相關(guān)內(nèi)容述要如下，以饗同道。

1 “內(nèi)清外解”治療太陰溫病發(fā)熱

太陰溫病發(fā)熱指溫邪侵犯上焦手太陰肺所引起的正邪交爭的全身性反應，臨床所見多為肺內(nèi)感染發(fā)熱或炎癥控制后反復發(fā)作之無名熱［1］。縱觀王老太陰溫病發(fā)熱醫(yī)案，以衛(wèi)氣同病、氣分熱盛、氣陰兩傷證居多。溫邪上犯，漸入氣分，邪熱壅肺，肺氣失宣，津液失布，釀生痰熱，故患者發(fā)熱、咳嗽、喘促、咯痰色黃；肺經(jīng)“下絡(luò)大腸，還循胃口”，故太陰溫病患者往往出現(xiàn)肺、胃、大腸同病，癥見納差、脘悶、口干、便燥；常有肺內(nèi)感染經(jīng)西醫(yī)治療后炎癥已消、咳喘已平，但是高熱不退，相關(guān)檢查無明顯異常，伴見舌絳、脈細數(shù)等癥，西醫(yī)常診斷為無名熱。王老認為此是邪熱蘊結(jié)手太陰肺未解，進而耗氣傷陰，正虛邪戀，漸入陰分，亦屬太陰溫病發(fā)熱。

對此，王老以清氣瀉熱、宣肺止咳為治療大法，常用自擬臨床經(jīng)驗方魚白桑止咳湯加減。方藥組成：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，前胡15 g，法半夏15 g，麥冬15 g，杏仁15 g，桔梗15 g，枇杷葉10 g，黃芩15 g，平貝母15 g，生地榆25～50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，太子參20 g，麻黃5 g，萊菔子15 g。該方重用魚腥草、白花蛇舌草清解肺熱，配合黃芩、地榆氣血兩清，意在扭轉(zhuǎn)截斷，防止邪氣內(nèi)傳；現(xiàn)代藥理研究表明，魚腥草、白花蛇舌草、黃芩具有良好的抗菌、抗病毒、抗炎、解熱、平喘作用［2-5］，地榆除有抗炎、抗菌作用外，還有明顯的免疫增強作用［6］，可見王老組方選藥之科學性。另以桔梗、杏仁宣肺利氣，桑白皮、前胡、枇杷葉瀉肺降氣，法半夏、平貝母散結(jié)消痰；持續(xù)發(fā)熱，“壯火食氣”，必然耗氣傷陰，因此王老常佐以太子參、麥冬，有時酌加白虎加人參湯，益氣養(yǎng)陰清熱；恐諸藥過于涼遏，故少加辛溫之麻黃、紫菀、款冬花發(fā)表宣肺、止咳平喘；若太陰溫病出現(xiàn)肺、胃、大腸同病，故加萊菔子消痰化滯、通腑降氣。全方辨病與辨證相結(jié)合，“內(nèi)清外解”，清、宣、降、散、補、消多法并舉，共奏清熱宣肺化痰，止咳平喘之效。臨床實踐表明，該方治療太陰高熱療效良好，曾經(jīng)成功救治大量經(jīng)用多種抗生素治療無效者。

2 “先入后出”治療陰虛高熱

梳理歷代中醫(yī)文獻，高熱一證，以外感居多，而內(nèi)傷次之。然臨床所見，內(nèi)傷高熱亦非鮮見，病機以陰虛內(nèi)熱尤多。此類患者素為陰虛之體，又因七情所傷，以致陰精漸耗，邪熱日甚，伏于陰分，加之人體陽氣午后、夜間入于陰分，兩熱相得，故臨床表現(xiàn)為高熱反復發(fā)作，午后、夜間尤甚，盜汗，神倦，形瘦，口渴，心悸，失眠，舌紅少津，苔薄黃，脈細數(shù)等，陰愈虛，熱愈熾，以致有陰精欲竭之虞，常見于年老體衰、多次放化療后或肺癌、鼻咽癌、食管癌等惡性腫瘤中晚期，目前西醫(yī)常規(guī)治療效果差強人意［7］。

王老認為，治療陰虛高熱“存得一分津液，便有一分生機”，邪熱深伏陰分，“混處氣血之中”［8］，不可純用養(yǎng)陰，以防邪氣留戀難解，又非實火，不可妄用苦燥，以防耗損已傷之陰，惟重在“先入后出”——養(yǎng)陰清熱、透邪外出，始能熱退陰存，生機可望［9］。其臨床常用《溫病條辨·下焦篇》青蒿鱉甲湯加減治之，且用量頗大。方藥組成：青蒿25 g，鱉甲35 g，知母20 g，生地黃35 g，牡丹皮25 g，地骨皮50 g，銀柴胡15 g，生石膏50 g，秦艽50 g，炙甘草10 g。方以鱉甲深入陰分，滋陰之余，又能搜剔伏熱；合以青蒿清芬疏透，使伏熱外達，此即吳鞠通所謂“先入后出之妙”。另配石膏、知母清熱生津；生地黃、牡丹皮涼血滋陰，合以地骨皮、銀柴胡、秦艽退熱除蒸；甘草“甘守津還”，可增諸藥滋陰養(yǎng)液之力，并能調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏養(yǎng)陰清熱之功。研究表明，青蒿鱉甲湯具有調(diào)節(jié)免疫力、抗炎解熱等作用，治療癌性發(fā)熱屬于陰虛發(fā)熱者療效較好［10］；地骨皮、銀柴胡、秦艽具有抗腫瘤、解熱抗炎、抗菌、抗病毒作用［11-13］。

3 解毒開竅通絡(luò)治療熱閉心包

腦膿腫指化膿性細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、頭痛和局灶性神經(jīng)功能缺損，多發(fā)于衛(wèi)生條件差、經(jīng)濟落后的地區(qū)［14］。20世紀70年代，時有產(chǎn)后急性乳腺炎患者因處置不當，引發(fā)膿毒血癥，合并肺感染，經(jīng)血行播散到腦部，進而形成血源性腦膿腫?；颊弋a(chǎn)后乳房腫痛，發(fā)熱惡寒，繼而出現(xiàn)高熱、咳喘、咯痰帶血，病程中患者漸有神識不清，手足時發(fā)抽搐。當時限于醫(yī)療條件，尚無顱部CT檢查，但根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)，結(jié)合血常規(guī)、X線檢查，根據(jù)當時的診斷標準，即可診斷為膿毒血癥、肺炎，繼發(fā)腦膿腫?；颊吒邿岵煌耍∏槲Ｖ?，單純西藥治療在腦組織內(nèi)難以達到有效血藥濃度，且不良反應較多，而手術(shù)治療可能造成感染擴散，腦組織損傷較重。王老指出，此類患者多表現(xiàn)為昏不識人，肢體抽搐，大便多日不行，舌體干瘦，舌質(zhì)紅絳，苔黃黑，脈弦細而數(shù)。此乃產(chǎn)后乳癰失治，熱毒未得外解，由氣分轉(zhuǎn)入營血分，內(nèi)陷心包，竅閉神昏，熱動肝風，耗氣傷陰，灼津生痰，肝風挾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)之證，確是危重之候，預后兇險。但若患者未見嘔逆，提示胃氣未絕，有一分胃氣，便有一分生機，應當積極救治。

本病雖氣陰兩傷，但“熱毒不解，則竅不能開，風不能息，氣陰亦不能護”［15］，治宜清熱解毒開竅、息風化痰通絡(luò)，佐以益氣養(yǎng)陰。因熱毒熾盛，王老此時多重用生石膏，用量常達150～200 g，多有良效，但其強調(diào)石膏終究性寒，質(zhì)重趨下，重用時需少量頻服，或加入生山藥、炙甘草、薏苡仁、茯苓等顧護脾胃，“既可免其泄下之弊，又不失其清熱之功”，可謂經(jīng)驗之談；針對此類患者常見之咳喘、咯痰，合以王老治療太陰溫病常用藥物魚腥草、桑白皮、黃芩、枇杷葉等清熱解毒、降氣化痰、止咳平喘，具體用意如前所述。另以安宮牛黃丸、石菖蒲、郁金解熱毒，開心竅；天麻、鉤藤、白芍、蜈蚣、全蝎、生半夏息風化痰、通絡(luò)定痙。熱毒耗氣傷陰，故王老常佐以生曬參、麥冬、五味子，構(gòu)成生脈飲格局，益氣養(yǎng)陰以扶其正。實踐表明，此法應用得當，患者往往在1～3 d內(nèi)病情改善，可見中醫(yī)藥治療此類危急重癥之獨特優(yōu)勢。王老囑咐，待患者病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，表現(xiàn)為正虛邪衰之時，則應漸減清熱解毒、息風化痰通絡(luò)之味，改以扶正祛邪為主，方隨證轉(zhuǎn)，隨證治之；患者病重之時，多昏不識人，故治療皆采取鼻飼給藥；為避免意外，留院監(jiān)護、兼用吸氧輸液等支持療法亦屬必要，學者識之。

4 益氣升陽治療“虛人”發(fā)熱

王老所謂“虛人”指平素煩勞，勞逸、飲食失度導致陽氣虛餒，清陽不升、衛(wèi)外無力之人，常反復感冒，倦怠乏力，頭昏氣短，腹脹便溏。其臨床發(fā)現(xiàn)，“虛人”一旦外感，因陽氣虧虛，無力逐邪外出，以致發(fā)熱不甚，纏綿難愈，微惡寒，舌淡，脈沉弱，伴見頭痛、咽痛、時咳、惡寒、周身酸楚等，可知雖有正虛，外邪尚未內(nèi)傳，亦無化熱，治療不必囿于病延日久，方用參蘇飲可愈。參蘇飲本為治療外感、內(nèi)傷交加為病之方，方以甘溫之人參大補元氣，茯苓益氣健脾，葛根升發(fā)清陽，蘇葉解表散邪，前胡、法半夏降氣止咳，木香、枳殼、陳皮理氣化滯，共奏益氣升陽解表之功。該方治療“虛人”外感有較多現(xiàn)代研究結(jié)果支持，研究表明，參蘇飲具有解熱、抗炎、抗病毒、增強機體免疫等多種作用，可能通過抑制IL-1β、IL-18的分泌干預“肺氣虛外感”的炎癥病理過程［16-17］。

根據(jù)王老經(jīng)驗，凡從事腦力勞動，經(jīng)常趕寫材料，甚至夜以繼日工作者，若發(fā)生外感，無論患者外形如何“健壯”，皆屬《金匱要略》所謂“尊榮人”，有余于外，不足于內(nèi)，應按外感兼內(nèi)傷治療，但見身無大熱、周身酸痛不適、納呆、微咳或不咳，投參蘇飲無不應手而效。部分“虛人”發(fā)熱者周圍血象出現(xiàn)異型淋巴細胞，甚至占比高達50%，持續(xù)數(shù)月不消者，提示病毒感染，西醫(yī)常規(guī)治療無效，丙種球蛋白大量應用亦無作用，若見上述脈證，服參蘇飲治療，短期之內(nèi)即可發(fā)熱全除，狀態(tài)提升，異型淋巴細胞消失，可見中藥具有不可替代的抗病毒作用。

5 “熱因熱用”治療無名熱

現(xiàn)代醫(yī)學針對無名熱采用對癥治療，療效不理想。王老指出，無名熱病機除陰虛陽盛外，還有陽虛陰盛。其臨床所見，無名熱屬陽虛陰盛者以人流術(shù)后婦女多見，患者除自覺倦怠外，體溫雖高，但并無寒熱之感，白帶量多但質(zhì)稀無臭味，口渴不欲多飲、不喜冷飲，舌淡潤苔白，脈數(shù)無力。此為人流手術(shù)損傷沖任，殃及腎陽，陰陽失調(diào)，虛陽外越所致。此類發(fā)熱雖非急重，但久久不退，以致正氣日消，治療應補沖任、溫腎陽，王老多予右歸丸加二仙湯，用藥如淫羊藿、仙茅、蘆巴子、枸杞子、鹿角霜、桂枝、菟絲子、續(xù)斷、附子等。其中，附子之用為“熱因熱用”之反治法。根據(jù)王老經(jīng)驗，治療無名熱只要辨證無誤，可不必計較體溫之高低，放膽使用附子溫補腎陽，?？伤幍讲〕?。

王老治療發(fā)熱十分重視“陽常不足”，強調(diào)有些患者陽虛證不典型，夾雜于一派熱象之中，僅知抑陽育陰，反使病情遷延難愈。因此，王老但見一派陽熱之下有陽虛之跡象，即在應用陰寒清熱藥時，適當伍用附子等溫藥。附子本忌用于陽熱證，但在大隊陰寒清熱藥中佐以附子，卻能相反相成，使全方靜中有動，陰得陽升，正氣充沛，陽邪得祛，從而化忌為宜，而收事半功倍之效。即使患者確屬陽熱之證，若病程久，病勢重，亦本《內(nèi)經(jīng)》“無者求之”之旨，常預先酌用溫藥，防范陽氣之虛。王老指出，若待陽虛重證顯露于外，方才急急救陽，則已稍遜一籌矣［18］。

6 扶正透邪治療“骨蒸壯熱”

當今教科書載有“骨蒸發(fā)熱”，言發(fā)熱好像從骨髓蒸發(fā)而出；另有“骨蒸潮熱”一詞，言除有上述“骨蒸發(fā)熱”特點外，還有按時發(fā)熱，或按時發(fā)熱加重，有一定的時間規(guī)律，如同潮汐一般［19］。“骨蒸壯熱”一詞見于元代羅謙甫《衛(wèi)生寶鑒》，指高熱時作，如從骨髓而出。根據(jù)王老臨床經(jīng)驗，“骨蒸壯熱”多見于難治性肺結(jié)核或剖宮產(chǎn)術(shù)后。隨著抗結(jié)核西藥的廣泛應用，多數(shù)肺結(jié)核患者病情可得到較好控制，若治療不及時或患者免疫力低下，可形成難治性肺結(jié)核［20］。王老發(fā)現(xiàn)，難治性肺結(jié)核患者多長期發(fā)熱，午后熱甚，有“骨蒸壯熱”特點，且身體羸瘦，顴紅唇焦，喘息聲低，咳嗽無力，咯痰量少，舌紅絳而瘦，苔薄黃而干，六脈沉細數(shù)疾無力。此屬中醫(yī)“肺癆”范疇，癆瘵日久，陰虛火旺，進而氣陰兩虛，治療應養(yǎng)陰益氣，扶正透邪，清熱除蒸，王老每用大劑秦艽鱉甲散加減。方藥組成：秦艽20 g，鱉甲40 g，地骨皮40 g，柴胡20 g，黃芩15 g，牡丹皮10 g，青蒿20 g，生黃芪35 g，當歸15 g，紅參15 g，炙甘草10 g，石斛20 g，麥冬20 g，玄參30 g。癆瘵日久，氣陰大傷，陽極陰竭，故方以紅參、麥冬、石斛、生黃芪、當歸、炙甘草益氣滋陰養(yǎng)血，合以鱉甲滋陰搜剔，青蒿芳香疏達，牡牡丹皮涼血透熱，柴胡、黃芩解郁清熱，共成扶正透邪之格局；再重用秦艽、地骨皮清虛熱，除骨蒸；或加川貝母、蘆根、紫菀潤肺利氣止咳。臨床實踐表明，應用上述扶正托邪法治療“骨蒸壯熱”，多數(shù)患者收效迅速，常有投一、二劑可使患者體溫下降至正常者［21］。

產(chǎn)褥熱指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染。臨床表現(xiàn)主要為產(chǎn)褥期發(fā)熱持續(xù)不退，且多以高熱為主，體溫多達39℃以上，為產(chǎn)婦常見的死亡原因［22］。王老臨床發(fā)現(xiàn)，部分剖宮產(chǎn)婦女產(chǎn)褥熱有“骨蒸壯熱”特點，經(jīng)用抗生素靜點無效，亦可用扶正托邪法治療。產(chǎn)后本已氣血大虧，氣血不扶則無力祛邪，邪戀日久則氣血更傷，以致壯熱不退，熱勢纏綿，故王老主張治療此類產(chǎn)褥熱當以益氣養(yǎng)陰清熱為主，仍從秦艽鱉甲湯加減變化，用藥如黃芪、太子參、甘草、當歸、生地黃、白芍、生鱉甲、柴胡、黃芩、青蒿、秦艽、地骨皮、魚腥草、白花蛇舌草、生石膏等，除上述益氣養(yǎng)血、扶正托邪之意外，亦加魚腥草、白花蛇舌草增加透邪清熱之力。

王老認為，應用上述扶正透邪法治療“骨蒸壯熱”時，需要注意“三要”：其一，務必保證藥品質(zhì)量，尤其鱉甲不能以飯店食用后所棄之品代用之，否則將明顯影響療效；而且，應用鱉甲退熱雖效果迅捷，但熱退后易出現(xiàn)極度乏力等類似丟鉀的癥狀，配伍參、芪可預防此種弊端。其二，兼有瘀血化熱者，酌加桃仁、當歸、川芎、赤芍、蚤休、連翹、天花粉、大貝母、皂角刺等活血清熱散結(jié)以助透邪。其三，表證未解者，加連翹、紫蘇葉等解表，表解里和，有助于邪熱外達。

7 病案舉例

案1患某，女性，38歲，1987年12月4日初診。1月前發(fā)熱、咳嗽，體溫38～39.2℃，按感冒治療未見好轉(zhuǎn)，咳嗽加劇，伴喘促，后診為肺內(nèi)感染，運用多種抗生素，病情仍無明顯改善，特求診于王老?？淘\：發(fā)熱，不惡寒，咳嗽，喘促，咯痰稍黃，口干，納差，脘悶，便燥，舌質(zhì)紅，苔稍干微黃，脈數(shù)略弦，體溫39.1℃。診斷：太陰溫病。治則：清熱解毒、宣肺止咳。處方：魚腥草50 g，白花蛇舌草50 g，桑白皮15 g，枇杷葉10 g，法半夏15 g，前胡15 g，平貝母15 g，桔梗15 g，杏仁15 g，麻黃5 g，黃芩15 g，生地榆50 g，紫菀15 g，款冬花15 g，麥冬15 g，太子參20 g，萊菔子15 g。3劑。12月7日二診：患者體溫已降至37℃，咳喘明顯好轉(zhuǎn)，食欲改善，脘悶已除，舌苔轉(zhuǎn)白而潤，脈略見弦數(shù)。上方去太子參、麻黃，繼服3劑，諸癥悉愈。

按語：本例患者發(fā)熱，咳嗽、喘促等肺系癥狀明顯，結(jié)合肺內(nèi)感染之西醫(yī)診斷，故王老診為太陰溫病發(fā)熱；又，患者口干，便燥，舌紅，苔見黃干，脈數(shù)，顯見一派熱象，加之脈弦主郁，此為邪熱壅肺，肺氣失宣之證，故治當清熱解毒、宣肺止咳。王老采用自擬經(jīng)驗方魚白桑止咳湯加減，迅速取效。該方重用魚腥草、白花蛇舌草、生地黃榆等清熱解毒藥，故肺熱壅盛者用之，對因呼吸道感染而致發(fā)熱、咳嗽療效尤佳。

案2患某，女性，23歲，未婚，1972年4月20日初診。1年前因尿路感染，經(jīng)抗生素及呋喃坦丁等西藥治療，癥狀雖緩，但此后每逢感冒、過勞、經(jīng)期即有不同程度的復發(fā)。5 d前因患感冒尿路感染發(fā)作，尿頻澀痛，淋瀝不暢，發(fā)熱惡寒，體溫39℃，入住某院使用抗生素及坐浴等治療無效，邀王老會診?？淘\：發(fā)熱，體溫39℃，面赤，口渴不欲飲，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。辨為濕邪化熱，滯留于氣分，下注于膀胱，予三仁湯加清熱解毒之品治之。處方：藿香15 g，厚樸15 g，生半夏15 g，滑石35 g，通草10 g，杏仁10 g，白蔻15 g，薏苡仁35 g，敗醬草30 g，蒲公英30 g，小薊30 g。每日1劑。服中藥期間，停用西藥。患者連服上方3劑，體溫降至38～39℃，右側(cè)腰痛，夜間加劇，難以入睡，查其舌無變化，脈滑數(shù)無力，考慮系由濕熱日久耗傷氣陰所致，以上方加麥冬15 g，黨參20 g。2劑后，患者病情不減，胃納更差。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）、紅細胞（++）、白細胞（++）、膿細胞（++）。王老于上方加入附子15 g，桂枝15 g，并囑患者家屬將藥濃煎至300 mL，一日內(nèi)分6次服完?；颊咚幒篌w溫即降至37.5℃，繼服2劑，體溫復常，腰痛及尿路刺激征完全緩解。此后，王老轉(zhuǎn)用養(yǎng)陰益氣劑，少加小薊、敗醬草等清熱解毒之品，并加附子15 g，患者又服7劑，尿常規(guī)檢查全部陰轉(zhuǎn)。追訪觀察至婚后5年，已產(chǎn)1女，尿路感染始未見復發(fā)。

按語：患者泌尿系感染反復發(fā)作，患者發(fā)熱惡寒，尿頻澀痛，口渴不欲飲，舌苔黃膩，脈滑而數(shù)，顯為濕熱下注膀胱之證，治宜宣化淡滲，利濕清熱，但方用三仁湯加清熱解毒之品不效，患者舌象同前，脈仍滑數(shù)，但轉(zhuǎn)無力，王老考慮濕熱日久，耗傷氣陰，在上方基礎(chǔ)上加黨參、麥冬益氣養(yǎng)陰，但亦不效。兩番投藥，皆未中的，學識不廣者此時往往自亂陣腳，更難準確辨治。王老臨證重視“陽常不足”之論，認為任何疾病的治療與康復，無不與陽氣之充沛與否息息相關(guān)。由于陰陽互根，陽損及陰，陰傷亦可及陽，王老本《素問·至真要大論》“有者求之，無者求之”之旨，考慮此患乃濕熱傷及氣陰，陰損及陽，陽氣不足，無力托邪，僅用清熱利濕養(yǎng)陰，邪不能祛，熱終不退，故在前方基礎(chǔ)上加入附子、桂枝振奮陽氣，遂收速效。