王名才 李博文 李雙慶△ 李 暄

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000；四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

充血性心力衰竭（CHF）主要指的是在適宜靜脈血回流的狀況下，因心臟收縮功能或者舒張功能出現(xiàn)障礙，從而引起心排血量不能夠滿足機(jī)體代謝的需要，發(fā)生的以周圍組織血液灌注不足，水、鈉潴留為主要特征的臨床綜合征，大部分的心臟器質(zhì)性病變最終均會(huì)發(fā)展為心力衰竭。CHF已經(jīng)成為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其預(yù)后較差，5年存活率與惡性腫瘤類似，病死率可以達(dá)到10%～50%，其會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生存質(zhì)量。目前對(duì)于采用西醫(yī)介入治療、手術(shù)治療的適應(yīng)證并不多，盡管有不少關(guān)于西藥治療CHF的臨床研究，但均難以達(dá)到令人滿意的臨床療效。近些年來，中醫(yī)中藥越來越廣泛用于CHF的治療。但是還沒有完全統(tǒng)一的CHF中醫(yī)證候研究，缺乏中醫(yī)辨證分型及辨證論治相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。通過探討CHF的中醫(yī)辨證論治，以期指導(dǎo)CHF的臨床治療。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)早就對(duì)該病有了一定的認(rèn)識(shí)，在中醫(yī)學(xué)中屬于“水腫”“驚悸”“怔忡”“心水”“喘證”等范疇。對(duì)于心力衰竭的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為其屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛為陽(yáng)虛或者氣虛，標(biāo)實(shí)則為痰濁、水飲、瘀血，心為主要的病變臟腑，同時(shí)還與肺、腎、肝、脾等臟相關(guān)?，F(xiàn)代各醫(yī)家結(jié)合自身的理解，對(duì)心力衰竭病因病機(jī)的觀點(diǎn)也有所不同。有醫(yī)家［1］認(rèn)為應(yīng)將心衰分為早期、中期以及晚期，在早期一般為心氣虛，在中期一般為瘀血阻滯，在晚期一般為陽(yáng)虛水泛。胡瑩等［2］認(rèn)為心腎氣虛為心衰的根本病機(jī)，且貫穿心衰全過程，水腫與瘀血為其主要病理產(chǎn)物，且瘀血最為關(guān)鍵，水腫則為心衰嚴(yán)重階段。有醫(yī)家［3］認(rèn)為心衰屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指的是氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)指的是瘀、痰、水，病位為心，并與五臟密切相關(guān)，且認(rèn)為不同時(shí)期，病變臟腑不同。在心衰的早期，主要以咳喘、憋悶為臨床表現(xiàn)，因此病位主要在心肺；在心衰的晚期，主要以氣喘、下肢水腫為臨床表現(xiàn)，因此病位主要在脾腎。鄧鐵濤［4］認(rèn)為心衰的病位在心，但是又不僅僅局限于心，其余諸臟均會(huì)對(duì)心產(chǎn)生影響，從而出現(xiàn)心衰。并且心衰還可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，心氣虛為心衰病機(jī)之本，瘀血水停為心衰病機(jī)之標(biāo)。心主血脈，心氣虛，則血行緩慢，甚至閉塞不通，從而發(fā)生心衰。盡管瘀血水飲是繼發(fā)于心氣虛，但一旦有瘀血水飲形成，則會(huì)進(jìn)一步對(duì)陽(yáng)氣造成損傷，因虛致實(shí)，由實(shí)致虛，形成惡性循環(huán)。

2 中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)藥治療疾病的核心在于辨證論治，盡管目前已經(jīng)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)為心衰的主要病機(jī)，但是還沒有完全統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。在《內(nèi)科疑難病中醫(yī)治療學(xué)》中將心衰的中醫(yī)證型分為了血脈阻滯證、痰濁壅盛證、陽(yáng)虛水停證、氣陰兩虛證以及陰竭陽(yáng)脫證［5］。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中則將心衰分為了5個(gè)中醫(yī)證型：痰飲阻肺證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證、氣陰兩虛證以及陰竭陽(yáng)脫證［6］。2014年版的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》中提出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為心衰的基本中醫(yī)證候，其中本虛主要為氣虛，往往還兼具陽(yáng)虛與陰虛；標(biāo)實(shí)則主要為血瘀，往往還兼有痰飲，并分為3個(gè)基本中醫(yī)證型：陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證以及氣虛血瘀證，且均兼具痰飲證［7］。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中將心衰分為了7個(gè)中醫(yī)證型：心肺氣虛證、心腎陽(yáng)虛證、痰飲阻肺證、氣虛血瘀證、氣陰兩虧證、陽(yáng)虛水泛證及陰竭陽(yáng)脫證［8］。通過該標(biāo)準(zhǔn)可以更好地掌控心衰中醫(yī)辨證分型施治，可以指導(dǎo)心衰的中醫(yī)藥治療；另外還有醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了不同辨證分型方法。有醫(yī)家［9］將心衰分為了4個(gè)中醫(yī)證型：心肝同病、濕瘀互結(jié)證，心脾兩虧、氣血不足證，心肺虧虛、痰濁壅阻證以及心腎陽(yáng)虛、飲邪上泛證。任瑩璐等［10］則將心衰分為了5個(gè)中醫(yī)證型：脾腎陽(yáng)虛、水凌心肺證，肺腎兩虛、痰濁壅肺證，氣陰兩虛、血瘀阻肺證，氣虛血瘀證，陰竭陽(yáng)脫證。有醫(yī)家［11］認(rèn)為該病基本病機(jī)為氣虛痰濕，其中左心衰以氣虛痰濁為主，右心衰以陽(yáng)虛水瘀搏結(jié)為主，全心衰以陽(yáng)虛欲脫、水濕瘀阻寒凝為主，危重型心衰則以陽(yáng)虛欲脫、寒凝內(nèi)生為主。由于中醫(yī)辨證分型很容易受到個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)影響，因此難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量化，故辨證的準(zhǔn)確性與可靠性會(huì)受到影響。因慢性心衰的病因病機(jī)復(fù)雜，與五臟、氣血津液等均密切相關(guān)，單純一種辨證分型方法難以完全包含所有病機(jī)。故有醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)聯(lián)合使用多種辨證體系辨證分型治療慢性心衰，但是各辨證體系間又有交叉重疊，因此同一患者常常會(huì)得到了多個(gè)不同辨證結(jié)果［12-13］，這樣會(huì)一定程度影響到心衰的臨床規(guī)范化治療。

3 治療法則

本虛標(biāo)實(shí)為心衰的基本病機(jī)，本虛為心陰或心陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為痰飲、水濕、瘀血。因此心衰的治療應(yīng)當(dāng)以心為本，并兼顧五臟。心衰并不是孤立發(fā)生的，不只是要重視心的病變，同時(shí)還要重視心與其他臟腑間的影響。應(yīng)當(dāng)找出心衰的中醫(yī)證候特點(diǎn)，根據(jù)其證候特點(diǎn)進(jìn)行治療。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)益氣、固本扶正治其本；化痰、活血、利水治其標(biāo)；補(bǔ)虛不忘瀉實(shí)，活血、化瘀、利水以祛其邪。心衰的主要病理產(chǎn)物為血瘀、痰飲、水濕，主要因心陽(yáng)（氣）虧虛，推動(dòng)無力而致血瘀、痰飲、水濕。治療時(shí)還應(yīng)通過溫心陽(yáng)以化瘀通脈，降肺氣以調(diào)水道，溫腎陽(yáng)以化氣利水，溫脾陽(yáng)以化痰飲。心衰的發(fā)生發(fā)展過程實(shí)質(zhì)上是正虛與邪實(shí)斗爭(zhēng)，此消彼長(zhǎng)的過程，故溫陽(yáng)益氣，化瘀利水為基本治療法則，且以溫為主，以補(bǔ)為先，化瘀為次，利水為后；如果主次先后倒置，則難以奏效。

4 中醫(yī)辨證論治

盡管目前已經(jīng)有不少醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)辨證論治心衰，但是卻沒有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)與治療思路?！缎哪X血管疾病中醫(yī)診治》中將該病分為4個(gè)證型進(jìn)行治療，其中心陽(yáng)不足證采用葶藶生脈五苓散加減治療，脾腎陽(yáng)虛證采用真武湯加減治療，氣虛血瘀證采用血府逐瘀湯加減治療，痰飲壅肺證采用瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加減治療［14］。杜桂琴等［15］認(rèn)為氣陰虧虛證應(yīng)采用自擬寧心湯治療，心氣虧虛證應(yīng)采用生脈散加減治療，心腎陽(yáng)虛證應(yīng)采用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減治療，痰濁阻滯證應(yīng)采用二陳湯加減治療，氣虛血瘀證應(yīng)采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。有醫(yī)家［16］對(duì)該病分為5個(gè)證型治療，其中心陰虛證，宜養(yǎng)益心陰，采用生脈散合炙甘草湯加減治療；心腎陽(yáng)虛證，宜溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，采用附子湯加減治療；陽(yáng)虛水泛證，宜溫陽(yáng)化飲，采用參附湯合真武湯加減治療；氣虛血瘀證，宜益氣活血，采用桃紅四物湯合保元湯加減治療；心陽(yáng)虛脫證，宜固脫救逆，采用人參湯合四逆湯加減治療。有醫(yī)家［17］則將該病分為7個(gè)證型論治：心氣虧虛證采用養(yǎng)心湯，氣陰兩虛證采用炙甘草湯合生脈散，氣虛血瘀證采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，心脾陽(yáng)虛證采用苓桂術(shù)甘湯合四君子湯，心腎陽(yáng)虛證采用五苓散合真武湯，腎不納氣證采用大補(bǔ)元煎，心陽(yáng)虛脫證采用參附龍牡湯。鄧鐵濤［4］將該病分為心陽(yáng)虛證與心陰虛證，并分別采用暖心方與養(yǎng)心方治療。陳可冀根據(jù)中醫(yī)四辨特征，認(rèn)為該病應(yīng)當(dāng)從“痰”“水”“瘀”辨治，氣虛血瘀證的病位主要在心肺，一般見于心衰早期，應(yīng)采用加味保元湯治療；脾虛水濕證的病位主要在心脾，一般見于心衰中期，應(yīng)采用苓桂術(shù)甘湯加減治療；腎虛水泛證病位主要在心腎，一般見于心衰晚期，應(yīng)采用真武湯加減治療［1］。該病為本虛標(biāo)實(shí)之證，通常病情危重，若未及時(shí)搶救，患者極易死亡。該病進(jìn)一步發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)重度心力衰竭，甚至出現(xiàn)重度全心衰或者心源性休克，病變累及到心、肺、脾、腎等臟，使數(shù)臟同病，臨床辨治時(shí)應(yīng)當(dāng)重視［18-19］。

5 現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究

相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示［20］，心衰患者的病機(jī)以氣虛血瘀證為主，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)采用益氣活血方藥進(jìn)行治療，可以使左心室射血能力增強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平改善，血清炎癥因子水平釋放被抑制，并且可以有效提高患者的生存質(zhì)量。芪藶強(qiáng)心膠囊為臨床上常用的心衰治療中成藥，能夠改善患者的心功能，提高射血分?jǐn)?shù)，減輕臨床癥狀。相關(guān)臨床試驗(yàn)研究中［21］，采用芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰，結(jié)果患者的心臟彩超結(jié)果及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平均得到了明顯改善。高群等［22］通過研究黃芪總提取物發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)心肌能量代謝的轉(zhuǎn)運(yùn)體及關(guān)鍵酶具有調(diào)控作用，同時(shí)還對(duì)心肌細(xì)胞代謝紊亂具有調(diào)節(jié)作用，可有效改善心功能。有學(xué)者［23］在研究大鼠心肌舒張功能發(fā)現(xiàn)，抗心力衰竭Ⅱ號(hào)方對(duì)RAAS系統(tǒng)激活可以起到抑制作用，從而心肌細(xì)胞代謝得以改善，心肌纖維化被抑制，從而使心功能得到有效改善。岳珍珍等［24］對(duì)氣虛血瘀證慢性心衰采用振源膠囊治療，發(fā)現(xiàn)其可以有效減輕患者的臨床癥狀。譚劭杰等［25］通過相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，參附強(qiáng)心合劑對(duì)于大鼠的癥狀以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有明顯的改善作用。張杰等［26］的研究結(jié)果顯示，芪參益氣滴丸可以抑制腎素及血管緊張素Ⅱ的表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)血管緊張素Ⅱ受體的表達(dá)，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活被抑制，從而增強(qiáng)大鼠的心臟血流動(dòng)力。有研究［27］對(duì)陽(yáng)虛水泛證心衰患者采用真武湯治療，發(fā)現(xiàn)其對(duì)心肌組織重塑具有抑制作用，且可使神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平明顯下降。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)大鼠慢性心衰模型采用苓桂術(shù)甘湯治療，可使血清白細(xì)胞介素-1β、核轉(zhuǎn)錄因子-κB水平及心肌組織的腫瘤壞死因子-α水平明顯降低［28］。有實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，炙甘草湯能夠使大鼠缺血再灌注損傷后的左心功能明顯增強(qiáng)，并且可使超氧化物歧化酶活性增強(qiáng)，對(duì)心肌組織起到保護(hù)作用［29］。

6 總結(jié)與展望

近些年來，隨著不斷開展的相關(guān)臨床與實(shí)驗(yàn)研究，中醫(yī)藥在CHF的治療方面獲得了巨大的進(jìn)步，其在控制病情，減輕臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，提高生存質(zhì)量等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)［30］。2014年版的《中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南》中也建議將中醫(yī)藥用于心衰的治療。但是關(guān)于該病的中醫(yī)辨證論治規(guī)范化研究并不多，也不夠深入，往往缺少客觀化評(píng)估指標(biāo)，在心衰的各個(gè)發(fā)展階段也沒有規(guī)范化的辨證標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于該病的中醫(yī)藥治療，還需要形成一套統(tǒng)一、規(guī)范、完整的臨床研究體系，不斷開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，更多地為心衰的中醫(yī)藥治療提高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。盡管目前已有一些關(guān)于中醫(yī)藥治療心衰藥物作用機(jī)理的研究，但數(shù)量還較少，需要進(jìn)一步深入研究，并借助客觀指標(biāo)闡明中藥的具體作用機(jī)制。