周紅海 陳龍豪△ 蘇少亭

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧530001）

頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法最早是在70年代中期空軍總醫(yī)院馮天有教授所創(chuàng)新醫(yī)正骨療法中提出，后經(jīng)國(guó)醫(yī)大師韋貴康教授傳承和發(fā)揚(yáng)，不僅取得了突出的臨床療效，同時(shí)形成了手法治療脊柱相關(guān)病的理論學(xué)體系［1-2］。該手法針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致的頭暈、頭痛、枕頸部疼痛常有立竿見(jiàn)影之效，其“簡(jiǎn)、便、廉、優(yōu)”的技術(shù)優(yōu)勢(shì)已在臨床上廣泛運(yùn)用［3］。但是寰樞關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手法操作失誤，輕者損傷周圍軟組織、神經(jīng)等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦血管意外、死亡、癱瘓等嚴(yán)重醫(yī)療事故；此外醫(yī)師在此手法操作上技術(shù)存在差異，導(dǎo)致療效也不盡相同，嚴(yán)重影響該手法的有效性與安全性［4］。究其原因，筆者認(rèn)為是臨床醫(yī)師對(duì)該手法規(guī)范操作、臨床適應(yīng)證及作用機(jī)制等理論知識(shí)模糊。本文針對(duì)此原因，將頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的作用機(jī)理、適應(yīng)證及技術(shù)操作等事項(xiàng)作一概述，以供同道借鑒。

1 頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法糾正寰樞關(guān)節(jié)的“骨錯(cuò)縫”

目前對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷尚存爭(zhēng)議，其實(shí)質(zhì)是中醫(yī)骨傷科與西醫(yī)骨科的臨床決策存在差異，而誘因歸根于兩者的歷史發(fā)展軌跡［5］。解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)為西醫(yī)骨科的迅猛發(fā)展奠定了科學(xué)的理論基礎(chǔ)，其在寰樞關(guān)節(jié)半脫位疾病的診治方面與中醫(yī)骨傷科截然不同。西醫(yī)骨科認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位是在外力作用下導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)性半脫位，對(duì)齒狀突與寰椎前弓間的距離大于4 mm且伴齒狀突偏移，治療方法多選用頸椎制定、頸圍保護(hù)、牽引復(fù)位及手法治療等［6］。而中醫(yī)骨傷科是先輩們?cè)谔囟ǖ臍v史條件下形成的一門經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科，科學(xué)技術(shù)的限制使脊柱病的診治重經(jīng)驗(yàn)、實(shí)用而輕實(shí)驗(yàn)研究，且觸診在骨傷科疾病的診治方面有重要地位，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，“知其體相，識(shí)其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”是中醫(yī)正骨手法診治傷科疾病有力體現(xiàn)［7］，而在脊柱方面則記載有“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺。忖度便見(jiàn)大概，要骨頭歸舊，要撙捺皮相就入骨”。脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)縫是指脊柱關(guān)節(jié)空間對(duì)位關(guān)系發(fā)生輕度異常，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，屬于“骨錯(cuò)縫”的范疇，而定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法則用特殊的技巧作用于錯(cuò)位關(guān)節(jié)，對(duì)脊柱關(guān)節(jié)錯(cuò)縫進(jìn)行糾正，解除機(jī)械性壓迫和松解軟組織痙攣，最終達(dá)到“骨正筋柔、氣血以流”的目的［8］。

2 重視適應(yīng)證是確保該手法安全操作的重要前提

適應(yīng)證是指導(dǎo)醫(yī)療手段選用的重要指征，只有抓住適應(yīng)證才能使手法產(chǎn)生療效，同時(shí)也能避免手法意外的發(fā)生。筆者結(jié)合多年的臨床操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納出頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的幾個(gè)適應(yīng)證。

2.1 寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂引起的頸性眩暈 自1969年Jongkees LB等［9］提出“頸性眩暈”這一名稱后，該病的發(fā)病機(jī)理就備受爭(zhēng)議，目前公認(rèn)“本體感受器紊亂”和“椎動(dòng)脈受壓”是上頸段解剖位置異常引發(fā)頸性眩暈的重要病因［10］，而頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治療此類眩暈有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治病機(jī)理卻有差異?！氨倔w感受器紊亂”產(chǎn)生的眩暈有兩種途徑，第一是指當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)解剖位置發(fā)生異常，導(dǎo)致病損節(jié)段關(guān)節(jié)囊上本體感受器的異常沖動(dòng)傳入引發(fā)腦干前庭核群功能異常，進(jìn)而繼續(xù)刺激大腦皮層；而另一種途徑則是受刺激的本體感受器直接傳導(dǎo)至前廳神經(jīng)核。這兩種途徑最終會(huì)傳導(dǎo)至大腦顳上回，除了產(chǎn)生眩暈感外還可刺激中樞興奮，經(jīng)傳出神經(jīng)而到達(dá)效應(yīng)器引發(fā)惡心、嘔吐等臨床癥狀。而頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手則通過(guò)矯正寰樞關(guān)節(jié)病損節(jié)段異常狀態(tài)，調(diào)整其正常解剖位置，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)最終治療眩暈［11］。

頸椎雙側(cè)椎動(dòng)脈為大腦供血占全腦血流量的1/5［12］，同時(shí)影像學(xué)將椎動(dòng)脈分為 V1～V5段，中 V3段也就是寰椎段，結(jié)構(gòu)特殊，此部位的椎動(dòng)脈穿出樞椎橫突孔之后橫行向外側(cè)走形，然后再垂直上行到寰椎橫突孔后水平向內(nèi)，此部位椎動(dòng)脈生理彎曲多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，寰樞關(guān)節(jié)半脫位引起寰樞椎節(jié)段解剖位置發(fā)生異常改變，可壓迫椎動(dòng)脈或者刺激椎動(dòng)脈中層有交感神經(jīng)組成的神經(jīng)纖維，引起椎基底動(dòng)脈缺血或大腦供血不足，導(dǎo)致眩暈，在體格檢查時(shí)旋頸試驗(yàn)常常提示陽(yáng)性［13］。而頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法可通過(guò)整復(fù)寰樞關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)，解除對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫與刺激，改善其血流動(dòng)力而消除眩暈［14］。

2.2 寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)外力學(xué)失衡引起的枕頸部疼痛 脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)是發(fā)生脊柱相關(guān)病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)［15］，寰樞椎周圍肌肉、韌帶組織是維持寰樞椎關(guān)節(jié)外平衡的重要結(jié)構(gòu)，尤其是頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌這些穩(wěn)定肌，其結(jié)構(gòu)細(xì)小且肌腹淺薄，主要作用是限制寰樞關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)十字韌帶的力學(xué)性能遠(yuǎn)不及橫韌帶，穩(wěn)定性較差，當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位時(shí)內(nèi)部平衡環(huán)境被打破，周圍肌肉及筋膜在異常運(yùn)動(dòng)軌跡下長(zhǎng)時(shí)間被牽拉，日久勢(shì)必引起肌肉中結(jié)締組織受損、肌纖維破壞發(fā)生無(wú)菌性炎癥，出現(xiàn)水腫、硬結(jié)合筋膜黏連等病理學(xué)改變［16］，最終導(dǎo)致枕頸部疼痛，此類疼痛多呈酸脹痛，影響頸椎屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，嚴(yán)重的可影響生活與工作。

除此之外，部分患者出現(xiàn)后枕部串麻痛或針刺樣疼痛，與枕大神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)極其相似，筆者認(rèn)為這是深部肌肉硬結(jié)合筋膜黏連等病理學(xué)改變卡壓枕大神經(jīng)導(dǎo)致的，因?yàn)閺慕馄蕦W(xué)上看，第二脊神經(jīng)后支后構(gòu)成枕大神經(jīng)，自乳突和第一頸椎后面中點(diǎn)連線的中點(diǎn)深部發(fā)出，然后走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜間并與在該處肌筋膜緊密貼附，在此部位極易受到卡壓和刺激［17］。

基于以上分析筆者認(rèn)為頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法通過(guò)旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力作用寰樞關(guān)節(jié)不僅能糾正寰樞關(guān)節(jié)半脫位恢復(fù)內(nèi)部平衡，還可以通過(guò)瞬間旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力松解黏連和攣縮的軟組織，從而解除對(duì)神經(jīng)的卡壓，有助于促進(jìn)該部位血液循環(huán)及炎癥有害物質(zhì)的吸收，最終促進(jìn)脊柱內(nèi)外平衡并消除疼痛［18］。

2.3 寰樞關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致斜方肌、胸鎖乳突肌疼痛臨床發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位部分患者面神經(jīng)炎伴或不伴胸鎖乳突肌、斜方肌疼痛的臨床表現(xiàn)，在排除其他器質(zhì)性病變情況下筆者推測(cè)這可能與支配神經(jīng)受損有關(guān)，因?yàn)槊嫔窠?jīng)從莖乳孔出顱后走形位置毗鄰寰椎橫突前緣，而斜方肌與胸鎖乳突肌受副神經(jīng)和第二頸神經(jīng)支配，其中副神經(jīng)與寰椎橫突距離僅為4.88 mm左右，第二頸神經(jīng)前支貼著寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)走行，以上解剖位置的特殊性印證兩者的發(fā)生是密切相關(guān)的，而通過(guò)手法糾正寰樞關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)后效果滿意，這與解除對(duì)支配神經(jīng)的機(jī)械刺激有關(guān)［19］。

2.4 該技術(shù)治療范圍在擴(kuò)大 寰樞關(guān)節(jié)半脫位產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)多樣，個(gè)體差異性也較大，部分呈綜合征表現(xiàn)，現(xiàn)隨著科學(xué)技術(shù)在手法醫(yī)學(xué)研究上的不斷深入開(kāi)展，使得該手法的治療范圍在不斷擴(kuò)大。姚瓊［20］通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)：調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)紊亂可恢復(fù)大鼠血壓，降低迷走神經(jīng)刺激，改善心率異常狀態(tài)，升高血清中Ach含量；林友等［21］通過(guò)臨床觀察認(rèn)為：上頸椎正骨手法可以使咬肌扳機(jī)點(diǎn)壓痛閾值升高并緩解咬肌痙攣狀態(tài)，從而改善顳額關(guān)節(jié)紊亂。此外筆者還發(fā)現(xiàn)該法對(duì)部分患者眼睛脹痛、咽部不適等癥狀有一定的療效，但是其發(fā)病機(jī)理與治病機(jī)制尚不清楚，這有待于進(jìn)一步的深入研究。

3 對(duì)頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法規(guī)范化研究概況

頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法是操作者施加適度的力作用于寰樞關(guān)節(jié)，使其在空間產(chǎn)生一復(fù)雜的三維運(yùn)動(dòng)而達(dá)到復(fù)位目的，其中“角度”與“力”是該手法的精髓，也是最難以學(xué)習(xí)和把控的技巧，把“角度”與“力”緊密結(jié)合才是產(chǎn)生療效的關(guān)鍵。

3.1 預(yù)加載角度是讓寰樞關(guān)節(jié)達(dá)到“鎖定”狀態(tài) 被動(dòng)旋轉(zhuǎn)頸椎過(guò)程由預(yù)加載角度、再旋轉(zhuǎn)角度構(gòu)成。其中預(yù)加載角度是由前屈、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)復(fù)合動(dòng)作組成，目的是先讓關(guān)節(jié)產(chǎn)生鎖定，即運(yùn)動(dòng)至生理極限，為復(fù)位創(chuàng)造力學(xué)空間。因此設(shè)計(jì)合適的預(yù)加載角度讓關(guān)節(jié)絞鎖，是成功復(fù)位的重要前提。在此方面筆者所帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)對(duì)該手法操作的在體運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)進(jìn)行初步分析驗(yàn)證［22］，結(jié)果為前屈角度（35.69±4.09）°、側(cè)屈角度（34.94±3.47）°、旋轉(zhuǎn)角度（31.12±2.76）°、再扳旋角度差（4.50±1.05）°，操作者左、右手施展頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該參數(shù)可為手法基礎(chǔ)研究及相關(guān)教學(xué)培訓(xùn)提供參考。

3.2 旋扳力和速度是影響手法療效的重要因素 速度是用來(lái)描述物體運(yùn)動(dòng)的快慢，而旋轉(zhuǎn)手法實(shí)質(zhì)是加載適度的力使寰樞關(guān)節(jié)沿著預(yù)定軌道向著目標(biāo)方向運(yùn)動(dòng)的過(guò)程，根據(jù)牛頓第二運(yùn)動(dòng)定律此過(guò)程中速度與施加的旋扳力是成正比的，也就是說(shuō)旋轉(zhuǎn)力越大頸椎的旋轉(zhuǎn)速度就越快［23］。筆者在臨床也發(fā)現(xiàn)初學(xué)者在操作的過(guò)程中往往不敢施加旋扳力造成手法操作失敗，因?yàn)樾D(zhuǎn)力不夠使旋轉(zhuǎn)加速度緩慢而不能使寰樞椎在空間內(nèi)產(chǎn)生位移，最終不能達(dá)到復(fù)位效果。在旋轉(zhuǎn)力與速度的把控方面，Morishita Y［24］通過(guò)動(dòng)作捕捉系統(tǒng)及壓力傳感器對(duì)頸椎手法操作檢測(cè)的結(jié)果為：操作過(guò)程中最大作用力和用力速率，但目前此方面的基礎(chǔ)研究較少，應(yīng)是以后研究的重點(diǎn)。

此外筆者歸納多年的操作經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，當(dāng)預(yù)加載角度達(dá)到鎖定狀態(tài)后，順勢(shì)而發(fā)的旋扳出力點(diǎn)更多產(chǎn)生手部腕屈肌的收縮而不是肘屈和肩后伸，如此便可把控旋扳力和速度是“均勻、短速、可控”的［25］，在一定層面可避免手法意外的發(fā)生，最后還要根據(jù)患者頸部肌肉的豐厚程度與張力大小來(lái)調(diào)節(jié)旋扳力度，達(dá)到“因人施法”的目的。

4 頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法存在的問(wèn)題及解決策略思考

手法的濫用與誤治帶來(lái)的負(fù)面社會(huì)效應(yīng)是阻礙中醫(yī)骨傷科技術(shù)應(yīng)用和發(fā)展的影響因素，而95%的手法醫(yī)療事故都發(fā)生于頸椎節(jié)段［26］。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)大樣本回顧分析及相關(guān)基礎(chǔ)研究證實(shí)正骨手法療效確切且安全性高［27］，但不可否認(rèn)的是“口傳心授”的教學(xué)培訓(xùn)模式使該手法學(xué)習(xí)曲線短暫，教學(xué)結(jié)果也各有差異，使人們對(duì)手法醫(yī)學(xué)產(chǎn)生不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼J(rèn)識(shí)及質(zhì)疑的態(tài)度；其次無(wú)資質(zhì)或技術(shù)操作不規(guī)范的醫(yī)師也是引發(fā)手法治療脊柱病意外事件的因素［28］。

針對(duì)上述問(wèn)題筆者認(rèn)為一方面要規(guī)范治療，使頸椎正骨手法真正意義上達(dá)到治病的目的；其次加大對(duì)頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法的規(guī)范研究，將手法操作者的經(jīng)驗(yàn)技巧進(jìn)行量化、數(shù)據(jù)化，使手法操作的“力”與“形”有統(tǒng)一準(zhǔn)確定義，目的是讓手法操作更加規(guī)范和科學(xué)［29］；最后在對(duì)頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法治病機(jī)制上應(yīng)繼續(xù)重視對(duì)科學(xué)方法論的基礎(chǔ)研究，可以結(jié)合現(xiàn)代各種檢測(cè)方法或者多學(xué)科聯(lián)合研究，把持創(chuàng)新精神與實(shí)事求是的態(tài)度，從局部與整體、微觀與宏觀角度去思考探索，并得出有說(shuō)服力的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床觀察結(jié)果，以此來(lái)解釋該手法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治病機(jī)制，這對(duì)于提高中醫(yī)骨傷科的診療水平有重要意義［30］。

5 總 結(jié)

頸椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)手法是在特定的角度下對(duì)寰樞椎施加的一種力學(xué)干預(yù)，雖然手法操作在體表，但卻作用于筋骨，在操作手法時(shí)預(yù)加載角度的設(shè)計(jì)是旋轉(zhuǎn)手法技術(shù)核心，而旋扳力與速度的把控則是該技術(shù)精髓，此外建立客觀實(shí)際的研究體系將有助于該手法向著規(guī)范化、科學(xué)化方向發(fā)展。最后顱底凹陷、顱底扁平、枕髁發(fā)育不良、寰樞融合、枕寰融合、齒狀突缺、齒狀突發(fā)育不全或者齒狀突骨折、相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)骨折等病理情況是該手法操作的絕對(duì)禁忌證，盲目的操作會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的事故［31］，因此在操作前要做到問(wèn)診、查體和影像學(xué)相結(jié)合，抓住適應(yīng)證并排除禁忌證后方可進(jìn)行手法操作。