黃楊竣 周紅海 黃偉恩 李季霖 陸慶旺 李東陽（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

我國成年腰背痛患者約有20%是腰椎間盤突出癥（LDH），80%病例以保守治療為主［1-2］。LDH屬中醫(yī)學“腰痛”“痹證”范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)治療有針灸、推拿、正骨、功能鍛煉、中藥等［3］。經(jīng)筋療法是基于經(jīng)絡(luò)學經(jīng)筋理論的一種中醫(yī)治療方法，臨床研究發(fā)現(xiàn)它對LDH有良好的療效［4-5］，但相應(yīng)理論探討未能深入開展。本文從經(jīng)筋的屬性分析、經(jīng)筋理論與LDH發(fā)病機制的關(guān)系以及運用經(jīng)筋療法治療LDH的效果等方面進行文獻探討，以期為經(jīng)筋療法治療該病提供理論依據(jù)。

1 經(jīng)筋的屬性分析

1.1 從生理功能分析 《素問·五藏生成篇》載“諸筋者，皆屬于節(jié)”，《說文解字》曰“屬，連也”，可知經(jīng)筋是連接、聯(lián)系骨與關(guān)節(jié)等部位的組織，如：足六經(jīng)之經(jīng)筋結(jié)聚環(huán)繞于踝、膝、髖；手六經(jīng)之經(jīng)筋則交互聯(lián)系于腕、肘關(guān)節(jié)。由此可知，經(jīng)筋是連接于骨骼、關(guān)節(jié)的一部分組織，這與現(xiàn)代解剖的韌帶、肌腱及肌肉的特點相類似，如《靈樞·經(jīng)筋》中對于足太陽經(jīng)筋循行的記載“起于足小趾，上結(jié)于踝，斜上結(jié)于膝”，其循行路線與趾長伸肌的走向極為相似；又如“其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘”，則涉及腓骨長、短?。?］?！端貑枴ゐ粽摗吩枋鼋?jīng)筋的生理功能為“主束骨而利機關(guān)也”，其含義為經(jīng)筋從各經(jīng)起始發(fā)出，并匯集于某處，發(fā)揮著約束骨骼，帶動關(guān)節(jié)運動的生理功能，以此來維持人體的平衡與穩(wěn)定，這與現(xiàn)代解剖中肌肉系統(tǒng)的動靜力作用相類似。現(xiàn)代解剖認為，肌肉及其附屬組織具有靜力和動力兩種作用［7］，其中，靜力作用是通過肌肉張力使身體各部位之間保持一定的姿勢，取得相對的平衡，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言經(jīng)筋之“主束骨”功能；而動力作用則是通過肌肉收縮帶動骨骼、關(guān)節(jié)使身體完成各項動作，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言經(jīng)筋之“利機關(guān)”功能。故從生理功能而言，經(jīng)筋的一個屬性是肌肉系統(tǒng)及其附屬組織的概括。

1.2 從病理表現(xiàn)分析 《靈樞·經(jīng)筋》中記載“手太陽之筋……上循臂內(nèi)廉，結(jié)于肘內(nèi)銳骨之后，彈之應(yīng)小指之下”，這與尺神經(jīng)的循行路線及其受刺激的表現(xiàn)相一致；而“足少陽之筋……故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”，則與神經(jīng)系統(tǒng)錐體束交叉支配的機制相關(guān)［8］。《靈樞·九針論》又中指出了“筋脈不通，病生于不仁”，此“不仁”則為麻木之義，說明經(jīng)筋疾病可伴隨有麻木、局部感覺障礙等癥狀，這是感覺神經(jīng)減弱或壞死造成的。秦玉革［9］根據(jù)經(jīng)筋與神經(jīng)相關(guān)聯(lián)性的原理，通過針刺內(nèi)關(guān)穴治療數(shù)例頑固性膈肌痙攣患者時發(fā)現(xiàn),刺中正中神經(jīng)的療效遠比不刺中者要好，證明經(jīng)筋是具有現(xiàn)代解剖意義上神經(jīng)系統(tǒng)的功能表現(xiàn)。故從病理角度分析，經(jīng)筋也是部分神經(jīng)系統(tǒng)的概括。

1.3 從經(jīng)筋與經(jīng)脈的關(guān)系分析 經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由十二經(jīng)脈、十二經(jīng)別、十二經(jīng)筋、十二皮部、奇經(jīng)八脈及十五絡(luò)脈組成。其中，經(jīng)筋與經(jīng)脈相伴行，二者有著密不可分的聯(lián)系?！鹅`樞·本藏》記載“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，指出經(jīng)脈是氣血運行的通道，并且具有濡養(yǎng)筋骨、利關(guān)節(jié)的功能，而經(jīng)筋也有“利關(guān)節(jié)”的功能，但由于經(jīng)筋“中無有孔”的原因，不能運行氣血，所以“利關(guān)節(jié)”的功能是通過經(jīng)脈運行臟腑氣血外達肢體、關(guān)節(jié)等處后，與各經(jīng)筋相聯(lián)系，經(jīng)筋組織得氣血濡養(yǎng)所實現(xiàn)的［10］。當風寒濕三邪侵襲或外力作用于經(jīng)筋時，導致經(jīng)脈氣血澀滯，出現(xiàn)“不通則痛”；而當臟腑氣血虧虛，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)“不榮則痛”。所以，經(jīng)筋的功能和發(fā)病的病因病機均與經(jīng)脈的氣血盛衰相關(guān)。

2 經(jīng)筋理論與LDH發(fā)病機制的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學認為，LDH是由于腰椎間盤發(fā)生退行性改變，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者聯(lián)合髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫神經(jīng)和周圍組織引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［11］。中醫(yī)學則認為，LDH屬“痹證”范疇，其發(fā)病機理與經(jīng)筋的生理、病理變化密切相關(guān)。首先，從循行來看，經(jīng)筋“挾脊上項”“屬脊”“著于脊”“循脊內(nèi)”，均與脊柱發(fā)生屬絡(luò)關(guān)系，意味著經(jīng)筋的循行區(qū)域包含了脊柱及其附屬組織，故可認為脊神經(jīng)、肌肉及韌帶等腰椎周圍組織屬于經(jīng)筋。其次，從疾病的臨床表現(xiàn)來看，經(jīng)筋的病變可導致“小趾支跟腫痛，腘攣，脊反折”“脛轉(zhuǎn)筋，腳跳堅，伏兔轉(zhuǎn)筋”“足大趾支內(nèi)踝之前痛，內(nèi)輔痛，陰股痛轉(zhuǎn)筋，陰器紐痛”“陽病者，腰反折不能俯，陰病者，不能仰”等，與LDH發(fā)病后出現(xiàn)的腰痛不可屈伸、下肢放射痛及各類神經(jīng)受壓癥狀完全一致，這也印證了LDH與經(jīng)筋疾病的相關(guān)性。此外，《靈樞·周痹》與《素問·脈要精微論》則闡釋了這一病理變化產(chǎn)生疼痛的機制，認為這與“迫切為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”“脈氣少者，腰脊痛而身有痹也”相關(guān)［12-13］，即當經(jīng)筋組織受到卡壓時，可產(chǎn)生病理產(chǎn)物“沫”，“沫”受寒邪的影響，凝聚于分肉之間，阻滯經(jīng)脈氣血運行，濡養(yǎng)失司，導致脊柱區(qū)域相關(guān)經(jīng)筋“脈氣少”而發(fā)為痹證，進而引發(fā)腰脊痛等伴隨癥狀?，F(xiàn)代研究證實了這一觀點，當突出的腰椎間盤卡壓周圍神經(jīng)及其附屬組織（也就是經(jīng)筋組織）時，可引起局部炎癥刺激，產(chǎn)生M1促炎細胞因子，其濃度與LDH的疼痛程度呈正相關(guān)［14］。由此推測，經(jīng)筋疾病的病理產(chǎn)物“沫”是指現(xiàn)代研究中的炎癥反應(yīng)。最后，當經(jīng)筋病變發(fā)展到中后期時，“沫”與“痰”“瘀”的結(jié)合可形成“筋結(jié)”，其表現(xiàn)為經(jīng)筋組織上的“條索”或“結(jié)節(jié)”狀物，可進一步卡壓經(jīng)筋及阻滯氣血運行，引起筋肉痙攣［12］，也就是《靈樞·刺節(jié)真邪》所說的“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)加于大經(jīng)，令之不通”。受痙攣經(jīng)筋組織的牽拉作用，部分椎體可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或移位，脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定遭到破壞，椎體間出現(xiàn)“骨錯縫”，引起關(guān)節(jié)功能異常，改變了脊柱周圍肌肉及其附屬組織的應(yīng)力方向，使脊柱外源性穩(wěn)定失衡，出現(xiàn)“筋出槽”［15］。由此可知，經(jīng)筋與脊柱是一個密不可分的整體，二者相互作用、相互影響，共同維持機體的動態(tài)平衡。

所以，無論從生理、病理而言，LDH的發(fā)病均與經(jīng)筋有關(guān)，故LDH應(yīng)當屬于經(jīng)筋疾病的范疇，其治療的關(guān)鍵是在于“解結(jié)”和重建脊柱整體生物力學平衡，以恢復經(jīng)筋的正常生理功能以及脊柱“筋骨平衡”的狀態(tài)。

3 基于經(jīng)筋理論的LDH治療與效果

經(jīng)筋療法是基于經(jīng)筋理論和中醫(yī)對人體生理結(jié)構(gòu)認識的中醫(yī)特色外治療法，以“摸結(jié)查灶”“松筋解結(jié)”等為診治特色，通過手法、針刺、針刀等方式對LDH經(jīng)筋病變區(qū)域的筋結(jié)點進行松解疏結(jié)，緩解病變部位的壓迫，恢復經(jīng)筋的正常生理功能，以達到治療經(jīng)筋病的目的。而在臨床實踐中，治療LDH的關(guān)鍵就在于“解結(jié)”。通過“解結(jié)”可恢復經(jīng)筋的正常生理功能，從而調(diào)整脊柱“筋”與“骨”之間的平衡關(guān)系，這不僅是經(jīng)筋療法治療LDH的理論基礎(chǔ)，更是臨床實踐中取得良好療效的關(guān)鍵。

曾祥成［16］以傳統(tǒng)常規(guī)推拿手法為對照，運用經(jīng)筋手法治療LDH，結(jié)果顯示經(jīng)筋手法治療LDH的臨床療效更優(yōu)，說明經(jīng)筋手法在“摸結(jié)查灶”的過程中，對筋結(jié)點、病灶區(qū)及責任經(jīng)筋進行了“點、線、面”的有機結(jié)合，給予了針對性、靶向性的治療，在松解粘連、緩解壓迫的同時，可以促進患處血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收，從而消除炎癥反應(yīng)。何育風等［17］在足三陽經(jīng)筋循行區(qū)域松筋解結(jié)的基礎(chǔ)上，配合腰椎定點斜板法以糾正患者的內(nèi)結(jié)構(gòu)（骨結(jié)構(gòu)）平衡，治療總有效率達93.33%，說明在松解理筋恢復脊柱動態(tài)平衡的同時，加以調(diào)整脊柱內(nèi)在骨結(jié)構(gòu)的平衡，可恢復機體“筋柔骨正”的狀態(tài)，使二者的結(jié)合相得益彰。梁子茂等［18］根據(jù)經(jīng)筋病“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”的治療原則，在“松筋解結(jié)”的基礎(chǔ)上，配合火針“固灶行針”，治療LDH患者60例，結(jié)果顯示該二聯(lián)療法的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿+針灸療法，說明二法聯(lián)用可疏通兩路，達到“松-順-動-通”的理想功效。但是，手法、針刺等常規(guī)治療手段也具有一定的局限性，常因難以松解經(jīng)筋深部的頑固性“筋結(jié)”，達不到滿意的療效［19］。而針刀可通過鏟剝、切割等方式，打破筋結(jié)的病態(tài)平衡，使攣縮的“筋結(jié)”應(yīng)力迅速降低，促進炎癥物質(zhì)吸收消散，進而達到更佳的治療效果［20］。金理柜等［21］通過超微針刀經(jīng)筋解結(jié)法治療LDH，臨床癥狀改善效果好，說明針刀可以迅速有效地解決經(jīng)筋深層頑固性“筋結(jié)”，減輕患者疼痛，較快提升腰椎功能。

結(jié)合以上臨床研究來看，運用正骨、針灸及針刀等多聯(lián)療法，可有效疏解經(jīng)筋疾病形成的筋結(jié)點，對緩解疼痛、縮短病程以及健康向愈具有明顯的正向調(diào)節(jié)作用。此外，脊柱與經(jīng)筋動靜力平衡關(guān)系的打破是LDH發(fā)病的關(guān)鍵［22］，故在臨床治療注重“解結(jié)”的同時，還應(yīng)注意筋與骨的關(guān)系，從經(jīng)筋生理病理角度論治，恢復脊柱的動靜力平衡，以期在LDH的治療中達到最佳的效果。

4 結(jié) 語

LDH與經(jīng)筋密切相關(guān)，從經(jīng)筋理論出發(fā)治療LDH有良好的效果。然而，在LDH的經(jīng)筋治療及相關(guān)的研究中，有關(guān)經(jīng)筋內(nèi)在聯(lián)系及其與脊柱關(guān)系對治療LDH的理論指導的深入研究不足，缺少標準化的客觀評價指標。且經(jīng)筋療法治療LDH的臨床觀察多以小樣本病例為主，缺乏隨機、大樣本、高質(zhì)量的循證醫(yī)學臨床數(shù)據(jù)支持，不利于LDH治療中從經(jīng)筋角度論治的療效判定和臨床應(yīng)用推廣。因此，進一步深入開展經(jīng)筋療法治療LDH的基礎(chǔ)和臨床研究是十分必要的。