黃 楠 張治祥 吉 鋒 胡玉樂 張淵博△

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

1 冠心病PCI術后心絞痛病因病機

經皮冠狀動脈介入（PCI術）技術在冠心病的治療中意義重大，但大量臨床數據表明［1］，PCI術后心絞痛再發(fā)并不在少數，究其原因主要有支架內再狹窄、支架內血栓形成、缺血再灌注損傷等。目前西醫(yī)對PCI術后心絞痛的治療尚無較好解決措施，而相關研究表明傳統(tǒng)醫(yī)學在本病的治療中獨具優(yōu)勢。古代醫(yī)籍中雖無冠心病PCI術后心絞痛病名，但據其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制后世醫(yī)家將其歸屬于“胸痹”“心痛”范疇?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》篇言“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。本條認為上焦陽虛，下焦陰寒水飲之邪趁機上乘痹阻胸陽，故而發(fā)為胸痹心痛，陽虛乃為本病發(fā)病關鍵環(huán)節(jié)。漢唐時期醫(yī)家認為“胸痹、心痛”的發(fā)病機制主要為寒凝氣滯，常以溫陽散寒為其治療法則。宋元時期注重陽氣在本病中的重要性，著重強調內寒為本病的根本病機，治療以溫陽扶正為基礎兼以祛邪。明清時期則認為行氣為其治療重點。近年來部分醫(yī)家從傳統(tǒng)醫(yī)學著手探討冠心病PCI術后心絞痛病因病機、治療大法。目前大多數醫(yī)家［2-5］通過對本病的臨床觀察發(fā)現(xiàn)其主要的中醫(yī)證型有：陽虛血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣滯痰濁證、痰瘀交阻證、陽虛寒凝證、寒凝氣滯證、寒痰凝滯證、寒瘀內結證、氣陰兩虛證、心氣不足證、心陽不振證、心血瘀阻證等，通過對大量病例的證候要素分析，陽虛血瘀證型最為多見。故PCI術后心絞痛病因病機現(xiàn)大多學者認為，其雖復雜多變，虛實夾雜，但陽氣在其中起關鍵作用。陽氣對于人體的重要性不言而喻，早在《黃帝內經》中便指明了陽氣對于人體的重要性：《素問·生氣通天論》中云“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”?！额惤浉揭怼ご髮氄摗分幸嘣啤疤熘髮?，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”。人的生命活動是賴陽氣的溫養(yǎng)，保持陽氣的充沛及正常運行，在防病保健中有重要的作用。若陽氣虛衰，則陰寒內生，痹阻心脈；血得寒則澀而不行，瘀血內生，心脈不通；另陽氣虛衰，氣的化生、推動無力。氣血相互為用，氣不足血亦虧。氣推動功能無以正常發(fā)揮，津液代謝失衡，水濕痰飲內生，上犯于心。總而言之，胸痹心痛病雖總屬本虛標實，本虛為氣血陰陽虛衰，標實有血瘀、痰阻、氣滯、寒凝之別，但其關鍵皆在于陽氣虛衰。

2 溫法與PCI術后心絞痛的相關性

溫法，中醫(yī)學界將其定義為：通過溫里祛寒的作用，以治療里寒證的一類治法。作為中醫(yī)治療八法之一，溫法已廣泛應用于臨床各種疾病，胸痹心痛辨證論治中溫法的應用療效尤為顯著。早在《黃帝內經》中便指出了寒性疾病及勞損性疾病適用于溫法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性啤昂邿嶂逭邷刂薄皠谡邷刂瓝p者溫之”，《素問·陰陽應象大論》篇亦有云“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。后隨著中醫(yī)學的發(fā)展，歷代醫(yī)家對溫法的應用有了新的延展。其中《傷寒雜病論》一書對于《黃帝內經》中關于溫法的應用進行補充和細化，廣泛用于痰飲咳嗽及胸痹心痛病中，在遣方用藥上以宣痹通陽、滌痰寬胸的瓜蔞薤白白酒湯為治療胸痹心痛的經典方劑。后世之扶陽學派對溫法的認知有了更深層次的理解：人體以陽氣為主導，強調陽氣在人體中的重要性，治療上以扶陽抑陰為基本治法，用藥重用辛溫［6］。顏德馨教授認為本病實質多為陽虛陰凝，陽虛為本，陰凝為標［7］。在治療中強調陽氣的重要性，崇尚“離照當空，陰霾自散”，乃以溫陽為先，臨證常以附子為主的方劑加減變化治療各種心血管疾病的危急重癥［8］。張志超等從火郁角度認識胸痹心痛的病機概要在于陽氣遏型或是陽氣虛型火郁；其治療關鍵在于祛邪暢達陽氣或甘溫補氣升陽。本文章以各醫(yī)家對溫法的理解為主要依據，剖析探討溫法在冠心病PCI術后心絞痛中的發(fā)揮［9］。

3 治療原則

3.1 溫補為治療之核心

溫補，多適用于以正氣虛為主的病證?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤靶尾蛔阏?，溫之以氣，精不足者，補之以味”。虛證用藥常宜甘溫之品補之。冠心病PCI術后雖閉塞之脈道暢通，血瘀情況有所緩解，但其本虛標實的根本病理因素并未糾正，成為心絞痛發(fā)生的潛在因素。PCI術中造影劑屬于寒涼之品，還有大量的生理鹽水直入心脈，使心脈受寒、傷濕。術前多次穿刺出血、術中術后傷口的滲血損傷冠脈營血，新血不生，瘀血難去，因虛致瘀。術后強力加壓包扎，壓迫止血，阻滯脈管氣機，血流運行不暢，瘀血再生［10］。故PCI術后虛、寒、濕、瘀、滯等病理因素仍在。

3.1.1 溫補心陽以通利脈道 心為火臟，居于胸中，屬上焦清陽之位，為陽中之太陽。心主一身之血脈，藏神而主導全身，其生理功能正常與否，均與陽氣盛衰相關。心者，其充在血脈。心陽不振，動無力，心生血行血之力減，營血虧虛，另可致寒濕內生，痹阻心脈。心陽不振，水氣上泛，綜其所述，心陽虛衰，營血虧虛不榮則痛。另一方面寒濕水飲上泛，阻滯脈道，不通則痛。虛則脈道不充，血運不暢，實則脈道不通，瘀滯而生，故脈道以通利為順。治宜溫補心陽以通利脈道。湛心芬等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)溫陽活血方能有效改善冠心病PCI術后心絞痛癥狀。溫陽活血方主要以附子為君藥鼓動心陽，通行經脈。

3.1.2 溫補脾陽以助宗氣 脾陽充，運化調，則宗氣盛，心脈通。宗氣積于胸中，是以肺從自然界吸入的清氣和脾胃從食物中運化生成的水谷精氣為主要組成。脾胃的運化功能在宗氣的生成中尤為關鍵。宗氣的虛弱和衰竭直接影響心臟功能和血脈運行。宗氣貫心脈而行血，宗氣足，心氣充沛，血液充盈，脈道通利。宗氣不足，不能助心行血，就會引起血行瘀滯。宗氣不足，亦可致津液停聚在胸，形成痰飲，痰飲與瘀血又相互為患，痹阻心脈，心絞痛乃生。故溫補脾陽，充盛宗氣可有效改善PCI術后心絞痛。脾陽腎陽相互資生，溫補脾陽的同時可酌情溫補腎陽。

3.2 溫通為治療之關鍵

火郁為冠心病PCI術后的又一大發(fā)病要素。其病因病機在于陽氣遏則火郁于內，脈道受阻，氣血壅滯，或郁火灼津致痰、致瘀，痰瘀交阻，影響心脈，心脈阻滯，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛?；蚱⑽副咎?，正氣不足，氣的升降出入失常，由虛致滯、致閉，內郁之陽氣而致熱生；或久病耗傷機體陰血與陽氣，陰血不足，陰陽失調，陽熱之氣相對亢盛，陰津不足，運行遲緩，氣行不暢，郁熱內生；陽氣虛衰，陰寒內郁，陽氣虛浮于外變盛以致火郁。陽氣遏則需暢通陽氣，陽氣虛者則宜補氣升陽，宜用甘溫之法［12］。對此張仲景亦常用“通陽”之法運轉郁陽，振奮陽氣。有學者［13-14］用升降散加減，以通陽暢氣第一要義，氣機宣通，則血行津布，邪無所附，胸痹乃除。

4 典型病例

患某，男性，68歲，以“PCI術后6月，再發(fā)胸悶痛5 d”為主訴來本院門診就診?；颊甙肽昵耙蛐夭繍炌床贿m、氣短來本院住院治療，行冠脈造影提示：前降支中段狹窄80%～85%，于病變部位植入支架1枚，近半年來規(guī)律口服抗血小板聚集、調脂、降壓藥物等冠心病二級預防基礎用藥。近5 d來，無明顯誘因胸悶痛癥狀再發(fā)，難以緩解，余癥見四肢欠溫，自汗多汗，乏力，舌淡暗，苔薄白，脈弦細。查心電圖提示：竇性心律，正常心電圖。血壓130/80 mmHg。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（陽虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PCI術后，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級。西醫(yī)繼服上述藥物，中醫(yī)以溫陽益氣，化瘀宣痹為其治療大法，方選參芪瓜蔞薤白半夏湯加減，處方如下：黃芪20 g，黨參15 g，熟地黃15 g，瓜蔞 9 g，薤白6 g，法半夏 9 g，川芎 15 g，丹參15 g，檀香6 g，砂仁6 g，五味子6 g，升麻9 g，柴胡9 g。7劑，水煎服，每日1劑；藥盡自覺胸悶痛程度及持續(xù)時間較前減輕、乏力較前減輕，出汗減少，舌淡苔薄白，脈細弱。原方改黃芪為30 g，另加炒白術10 g，懷牛膝 10 g，桔梗6 g。14劑，每日1劑，口服。隨診上述癥狀明顯好轉。

按：本方以益氣養(yǎng)心之黃芪、黨參為君藥，甘溫補益，顧護人體之本，輔以溫通心陽、滌痰寬胸之瓜蔞薤白半夏湯，溫補、溫通兩法結合，化瘀而不傷正。結合PCI術后多虛多瘀的特點，黃芪、黨參、熟地黃、升麻、柴胡5藥配伍補心氣，益脾氣，升陽氣，以溫補為主。予丹參飲方加減旨在溫通血脈，活血化瘀，行胸中之氣滯，取通則不痛之意。五味子酸甘斂陰，一者斂汗防止心液耗傷，另者制諸藥之辛溫以防傷津之弊。亦有宮晶書等［15］通過對62例冠脈血運重建術后再發(fā)心絞痛患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯合參附湯加減合并術后西醫(yī)常規(guī)治療能有效改善患者的臨床癥狀，且血脂水平明顯優(yōu)于對照組。敖玉涵等［16］應用參芪瓜蔞半夏薤白湯加減治療冠心病PCI術后患者再發(fā)心絞痛100例，研究結果表明該方在治療PCI術后再發(fā)心絞痛方面療效肯定?？偠灾?，在冠心病PCI術后心絞痛的治療當中，以溫補、溫通貫穿始終，陽氣足則寒、濕、瘀、滯自散。

5 討 論

雖冠心病PCI術后心絞痛病因病機以本虛標實為主，氣血陰陽不足為其本虛，寒、痰、瘀、飲、滯為其標，但臨床中由于患者體質、病情發(fā)展各異，致使各種證候叢生，變證頗多。筆者通過閱讀大量PCI術后證候研究、PCI術后病因病機分析、各學者對PCI術后胸悶胸痛中醫(yī)治療療效觀察方面的文獻，以溫法為主要治療大法淺談溫法在本病中的治療優(yōu)勢，為本病的治療提供一定的診療思路。目前而言，對PCI術后心絞痛的研究西醫(yī)主要以發(fā)病機制為主，中醫(yī)多集中在證候分析及臨床療效觀察方面，但對于“本虛標實”的具體證候分布及中醫(yī)理論層面上對本病的指導研究尚不足，樣本量偏少。在今后的臨床研究中，一方面仍需加強探討其證候分布以期為指導治療奠定扎實的基礎，另一方面深挖經典，尋找有效的理論指導。