許 騰 吳善玉 王娜娜 孫滕滕 劉紅英

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人均壽命普遍延長，老齡化進程也隨之加速，慢性病成為危害老年人健康的主要因素[1]。WHO于2008年給出的慢性病共病定義為同一患者同時患有2種或2種以上的慢性病[2]。在我國大約85%的老年患者同時患有2種及以上的慢性疾病[3]，他們經(jīng)常需要從事一系列復雜的自我保健活動以保持健康，患有多種慢性疾病的人更容易受到治療負擔的影響。國外對治療負擔的研究較早，我國仍處于起步階段。本文將從老年慢性病共病患者治療負擔的概述、影響因素、干預措施等方面展開綜述，以期為社區(qū)慢性病共病的健康管理工作提供參考。

1.治療負擔的概述

1.1 治療負擔的定義及內(nèi)涵 2005年美國學者Vijan[4]研究糖尿病患者自我管理疾病能力時，對患者的治療負擔進行評估，此后有關慢性病治療負擔方面的研究逐漸增多。國內(nèi)外學者關于治療負擔基于不同的角度給出了眾多的定義，但是目前沒有關于治療負擔的明確定義。2015年Tran[5]將治療負擔定義為“做患者的工作”對功能和健康的影響，包括藥物管理、自我監(jiān)測、就醫(yī)、實驗室測試、生活方式改變等。該定義適用于多種疾病，并在臨床上得到了應用。2015年Boyd等人[6]將治療負擔定義為“患者用于醫(yī)療保健的行動和資源總稱的感知”，包括用于醫(yī)療保健的困難、時間和自費醫(yī)療費用，如藥物、飲食管理和自我監(jiān)測等。應用最廣泛的是Eton[7]編制的關于治療負擔的衡量框架，包含以下3個主題：①自我照顧，②促進自我照顧的策略，③加重治療負擔的因素。治療負擔是一個多維結(jié)構(gòu)，由以下4個相互關聯(lián)的部分組成：經(jīng)濟負擔、時間或路程負擔、藥物負擔和獲得保健的負擔[8]。治療負擔是新提出的一個術(shù)語，獨特之處在于它是一個動態(tài)變化的過程，不僅基于疾病的發(fā)展，還伴隨著治療效果的改變。

1.2 治療負擔的理論模型 2012年，SHIPPEE等人[9]提出了累積復雜模型，是一個強調(diào)患者層面的機制，以促進患者需求的工作負荷和能力之間的平衡?；颊吖ぷ髫摵砂委?、自我護理和一般生活的要求；患者能力為應對疾病的能力，包含健康素養(yǎng)水平、心理能力、社會經(jīng)濟資源和自我效能等。模型的核心是一種功能機制，通過它可以取得醫(yī)療、社會和個人因素之間的平衡。該模型將治療負擔作為反饋循環(huán)，當患者工作負荷過大時，進一步強化患者能力。可以依據(jù)此模型制定最低治療負擔的解決方案，增強患者體驗和自我管理，進而改善生命質(zhì)量。

2.治療負擔的影響因素

目前我國關于慢性病共病患者治療負擔影響因素的研究甚少，本文基于累積復雜模型從個人和社會環(huán)境兩個層面對治療負擔的影響因素進行闡述。

2.1 個體因素

2.1.1 一般人口學因素：研究表明年齡對治療負擔有影響，年齡越大治療負擔越重，這與他們在工作或照顧家庭的同時還要兼顧復雜的治療有關[10]。跟男性患者相比，女性更容易受到治療負擔的影響，失業(yè)和較長的疾病持續(xù)時間也會給患者帶來一定程度的負擔[11]。有宗教信仰的人通常有戰(zhàn)勝疾病的信心，不會過多地受到心理壓力的影響，治療負擔反而會輕[12]。

2.1.2 健康素養(yǎng)：Friis等人[13]探討了健康素養(yǎng)與治療負擔之間的關系，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)低的人比健康素養(yǎng)高的人更容易遭受較高的治療負擔。從累積復雜模型中得出，較高的健康知識水平會提高患者的疾病管理的能力，高水平的衛(wèi)生知識可以保護人們免受治療的沉重負擔[9]。相比之下，很難理解醫(yī)療專業(yè)人員提供的信息以及治療的重要性的患者可能會承受更高的治療負擔。

2.1.3 自我效能：慢性病共病患者通常難以進行自我管理，自我效能是實現(xiàn)有效管理的一種機制。Eton等人[14]研究表明自我效能對治療負擔有預測作用，回歸證實自我效能感的降低預示著更高的整體治療負擔。Rogers等人[15]在對糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，由于糖尿病健康管理的復雜性加重了個人的治療負擔感，更大的治療負擔與慢性病管理自我效能低下有關。王文等人[16]也提出，自我效能的提高能夠減輕情感負擔，增強患者對疾病治療的信心，提高治療效果，減輕治療負擔。

2.1.4 心理認知因素：越來越多的研究表明[17]心理認知因素與慢性病治療的健康結(jié)果有顯著的相關性。第一是人格，Malouff等人[18]已經(jīng)被證明治療負擔與人們處理癥狀的方式有直接關系，不同人格的人應對疾病、預后判斷的方式不同，最后的健康結(jié)局也會不同。第二是認知評價，反映的是人們對生活質(zhì)量思考方式上的差異，強調(diào)個人在環(huán)境中更積極的可控能力，比如能夠積極獨立地解決問題、淡化消極的經(jīng)驗，往往治療負擔水平越低[19]。第三是負性情緒，研究[20]發(fā)現(xiàn)慢性病共病患者在治療過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、內(nèi)疚等負性情緒，降低了患者治療的信心，增加了治療難度，進而加重治療負擔。

2.2 社會環(huán)境因素

2.2.1 社會支持：有研究[21]記錄了社會支持與慢性病健康結(jié)果之間的積極聯(lián)系，擁有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活環(huán)境的逆境中表現(xiàn)得更好。對于患者來說，家庭的參與對疾病的治療至關重要，如果得到親友的支持，在飲食、運動、用藥等健康管理方面給予幫助，會減輕治療負擔。

2.2.2 醫(yī)療保健制度：國外研究指出[22]眾多的慢性病患者認為他們的治療負擔因醫(yī)療資源的匱乏而加重，尤其是慢性病共病患者治療方案復雜，更需要國家醫(yī)療保健制度的支持。保健制度的不足之處主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①難以獲得保健資源；②護理人員與醫(yī)院之間缺乏協(xié)調(diào)性，往往不把護理工作納入更全面的進程；③缺乏對病情或治療有意義的研究；④公眾對其病情或治療的了解不足。

2.2.3 儲備建設活動：建立儲備活動(涵蓋智力、文化、愛好以及身體和精神追求)增進與社會的聯(lián)系，可以維持大腦健康，增加這些活動的頻率能夠加強個人在慢性病方面的應變能力，對減輕疾病的治療負擔有重大意義[20]。

3.慢性病共病患者治療負擔的干預措施

國外關于治療負擔的多數(shù)干預研究理論基礎缺乏，無統(tǒng)一的評價體系，我國目前缺少對共病患者治療負擔的研究，本文針對慢性病單病種和治療負擔單個維度提出以下干預措施。

3.1 延續(xù)性護理模式干預 延續(xù)性護理首先在慢性病領域得到應用，它是指實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性照護，能夠有效降低再入院率，減輕經(jīng)濟負擔，改善健康結(jié)果[23]。目前，主要的應用形式為網(wǎng)絡隨訪和家庭訪視相結(jié)合。Li JM等人[24]對慢阻肺患者實施延續(xù)性護理干預，成立了延續(xù)性護理小組，第一階段對患者進行了全面評估，第二階段采用電話隨訪和家庭訪視的形式為患者提供呼吸肌肉訓練、家庭氧療、心理支持的護理措施，利用QQ群傳授疾病相關知識，為期3個月的干預后，有效改善了COPD患者的心理狀況和生命質(zhì)量。

3.2 協(xié)同護理模式干預 協(xié)同護理已廣泛應用于慢性病領域，通過多學科合作，以?？漆t(yī)護人員為主導針對性地幫助患者及家屬處理健康問題，提高自護能力[25]。黎麗嫦[26]研究發(fā)現(xiàn)針對2型糖尿病合并高血壓患者開展協(xié)同護理干預，采用的干預方法為構(gòu)建協(xié)同護理小組、協(xié)同護理及自我管理知識指導、飲食護理、聯(lián)合家庭治療、強化自我管理，結(jié)果表明通過協(xié)同護理干預后患者的治療依從性、自我效能以及自我護理能力都得到了顯著提高。段甜等人[27]對老年慢性病合并心力衰竭患者進行CCM干預，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在此基礎上實施心理、飲食、用藥、社會支持四個維度的協(xié)同護理干預，通過對患者多維度評估，根據(jù)自身特點針對性地護理，緩解了患者的不良情緒，提高了生命質(zhì)量。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)模式干預 移動醫(yī)療具有方便快捷、實時監(jiān)控、及時處理等優(yōu)點，能夠更好地應對老年患者的慢性病管理，減輕治療負擔[28]。鄭紅穎等人[29]對癌癥患者基于移動醫(yī)療的干預做了meta分析，干預措施主要為基于智能手機的癥狀管理、運動指導、健康宣教、院外延續(xù)性護理等，干預后患者的生命質(zhì)量、軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能和認知功能等都得到了明顯改善。微信平臺逐漸應用于慢性病的管理領域，實現(xiàn)了居家健康管理的新模式，減輕了患者尋求醫(yī)療保健時間和行程的負擔。王曉華等人[30]成立了由醫(yī)師和護士組成的隨訪小組，通過微信公眾號定時向患者發(fā)布關于疾病的相關知識，使用微信群聊功能進行飲食、用藥、運動方面的健康指導，對患者提出的問題及時反饋，極大改善了患者的身心健康。

4.小結(jié)

國內(nèi)對于治療負擔的研究仍處于起步階段，亟須全面衡量慢性病的治療負擔，建議從以下方面著手：①研制和開發(fā)適合國內(nèi)慢性病共病患者的測量工具；②政府及相關部門應重視共病管理及多重用藥的預防；③社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)做好定期隨訪工作，實現(xiàn)延續(xù)性健康管理，進而提高慢性病共病患者的生活質(zhì)量。我國對慢性病單病種和治療負擔單個維度的研究較多，針對慢性病共病患者治療負擔的研究甚少，本文從慢性病單病種出發(fā)為制定多系統(tǒng)多學科的干預措施提供參考依據(jù)。