王 夢(mèng) 靳 艷 王 昊 馮英璞

卒中是嚴(yán)重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。卒中后的感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)唾液和食物淤滯，繼而引起口臭、口腔潰瘍、口腔真菌感染等。腦卒中后患者的牙體、牙周、口腔黏膜狀況改變，口腔疾病的發(fā)病率升高。研究顯示中風(fēng)患者比非中風(fēng)患者缺失牙更多、齲齒率更高、牙周病更重[2]。不良的口腔護(hù)理可造成嚴(yán)重的精神、身體和社會(huì)后果，并對(duì)卒中后的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[3]，還可能增加發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，所以要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生管理以降低卒中后吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.腦卒中患者口腔護(hù)理現(xiàn)狀

國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)腦卒中患者口腔護(hù)理的工具和方法做了大量研究，但是目前并沒有權(quán)威的指南和規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程來指導(dǎo)實(shí)踐[5]。國外用于口腔護(hù)理的口腔評(píng)估工具有多種，比如口腔評(píng)估指南[6]、Beck口腔評(píng)估表[7]、BRUSHED評(píng)估模型[8]等。國內(nèi)也有學(xué)者根據(jù)國外已有量表和自身經(jīng)驗(yàn)制定符合科室條件的口腔護(hù)理評(píng)估工具。溫淼淼等[9]自制的經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理評(píng)估量表，用于測(cè)評(píng)ICU護(hù)士對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理評(píng)估的執(zhí)行情況。劉嬋娟等[10]在循證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善了《人工氣道患者口腔清潔評(píng)估表》和Beck口腔評(píng)估表并結(jié)合患者的全身情況對(duì)患者口腔情況進(jìn)行評(píng)估，為患者實(shí)施個(gè)性化的口腔護(hù)理干預(yù)方案。但是在實(shí)際的口腔護(hù)理過程中，護(hù)士存在評(píng)估不到位、擦洗口腔不規(guī)范、記錄不全等問題，說明我國仍要加大對(duì)護(hù)士的口腔護(hù)理培訓(xùn)，建立規(guī)范化、科學(xué)化的操作指導(dǎo)培訓(xùn)管理模式[11]。

2.口腔護(hù)理的方法及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 棉球擦洗法 即用彎止血鉗夾取含有無菌溶液的棉球，擰干棉球后依次擦洗牙齒的外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和咬合面，最后擦洗舌面及硬腭部[12]。此方法的優(yōu)點(diǎn)是適用于高熱、昏迷、危重、禁食等患者，保持其口腔清潔；不足之處是棉球的清潔力度較小，而且用于昏迷患者時(shí)容易引起誤吸。

2.2 抽吸式刷牙 打開負(fù)壓吸引器，調(diào)節(jié)壓力(30～55kpa)并連接抽吸式牙刷，用生理鹽水濕潤(rùn)牙刷，按外面、咬合面和內(nèi)面的順序刷洗患者的牙齒;同時(shí)用50ml注射器向患者口腔內(nèi)緩慢注射生理鹽水進(jìn)行沖洗，邊沖洗、邊刷洗，沖洗液通過抽吸式牙刷吸走，根據(jù)患者口腔清潔度可循環(huán)沖洗、刷洗，直至洗出液澄清[13]。其優(yōu)點(diǎn)是能把口腔牙縫間殘?jiān)脱例l間細(xì)菌徹底清潔，同時(shí)連接負(fù)壓裝置可防止昏迷患者誤吸。

2.3 沖吸式口護(hù)吸痰管沖吸刷牙法 用生理鹽水接輸液器連接到?jīng)_吸式口護(hù)吸痰管的入水連接口，用負(fù)壓裝置連接管接到?jīng)_吸式口護(hù)吸痰管的負(fù)壓連接口，先用沖吸式口護(hù)吸痰管將口腔內(nèi)的分泌物及痰液吸凈，再將少許含氟牙膏涂在吸痰管頭的刷毛上，按正確的刷牙法，邊刷邊吸1～2min，刷畢，把生理鹽水調(diào)節(jié)滴數(shù)調(diào)為80滴/min，邊沖邊刷邊吸，直至牙間隙、齒齦及舌苔擦凈、軟垢掏凈，吸出沖洗液澄清為止[14]。該方法提高了患者口腔清潔的舒適度，降低了護(hù)士的勞累程度。

2.4 干刷牙膏小兒電動(dòng)刷牙法 選用充電式聲波震動(dòng)小兒電動(dòng)牙刷，擠黃豆大小干刷牙膏在小兒電動(dòng)牙刷刷頭上，打開電源，囑患者微微張口，將刷頭以45°角貼著牙齒表面施加一點(diǎn)壓力停留片刻，輕柔緩慢地移動(dòng)到下一顆牙齒上。每顆牙齒的外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面、咬合面、牙縫都要刷到，每個(gè)象限至少刷30s。再刷患者頰部、硬腭、舌面及舌下，至少刷1min。刷畢用無菌生理鹽水擦拭或沖洗口腔，囑患者閉口休息即可[15]。小兒電動(dòng)牙刷刷頭小，可在口腔內(nèi)隨意變換位置，提高了對(duì)口腔的清潔能力，避免了有胃管患者頻繁張口閉口帶來的不適感，同時(shí)縮短了口腔護(hù)理的時(shí)間，降低了護(hù)士的勞累程度。

2.5 常規(guī)口腔護(hù)理加濕潤(rùn)屏障法 在常規(guī)棉球擦洗后取長(zhǎng)16cm、寬12cm的醫(yī)用紗布浸入生理鹽水，雙手持無菌鉗兩把將醫(yī)用紗布擰至不能自行滴水，隨后將之覆蓋口唇，1次/2h，以保持醫(yī)用紗布的濕潤(rùn)狀態(tài)[16]。該方法可以保持口腔濕潤(rùn)，降低腦卒中張口呼吸患者口唇干裂出血、口腔潰瘍的發(fā)生率。

2.6 刷牙+沖洗+咽部深吸法 傳統(tǒng)擦拭后將口泰漱口液10～15ml從患者的一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，停留5～10s，同時(shí)用吸痰管抽吸，深度至咽部，反復(fù)多次，至吸出液清潔為止[17]。沖洗和咽部深吸可將氣管導(dǎo)管氣囊殘留物清除，減少口咽部細(xì)菌的定植，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也有很大的作用[18]。

2.7 辣椒汁刺激 口腔護(hù)理完成后用浸辣椒汁的棉棒觸及軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，每個(gè)部位5輪，約10min/次，每天3次，14d為1個(gè)療程，操作過程中出現(xiàn)嗆咳、嘔吐反射暫停操作。辣椒汁刺激能長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激患者吞咽動(dòng)作，有利于吞咽功能的恢復(fù)，且縮短氣管切開患者置管時(shí)間，減少住院天數(shù)[19]。

2.8 強(qiáng)化口腔護(hù)理法 采用硬毛牙刷除去患者牙根處的牙垢，采用軟毛牙刷對(duì)舌苔進(jìn)行擦洗，然后對(duì)患者的牙床、口腔黏膜及舌頭進(jìn)行按摩。蘸取牙膏刷牙后用軟毛牙刷沾上濃度為10%的過氧化氫按照從左到右的順序刷洗舌尖及舌跟。此法可以完全清除牙菌斑及軟垢，降低肺部感染的發(fā)生率[20]。

2.9 改良口腔護(hù)理方法 在傳統(tǒng)的口腔護(hù)理后用止血鉗纏繞20×30cm的無菌紗布環(huán)形擦拭咽喉部。此方法有較好的吸附作用，能有效清潔咽頰部，徹底清除舌根部食物殘?jiān)档投ㄖ簿鷶?shù)量，減少誤吸，進(jìn)而降低腦卒中患者相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[21]。

3.口腔護(hù)理液的選擇

3.1 生理鹽水 傳統(tǒng)的口腔護(hù)理常用生理鹽水，因?yàn)樗鼉r(jià)格低廉，有一定的清潔和抑菌作用。研究表明用1～4℃的冰生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理可以刺激吞咽神經(jīng)產(chǎn)生反射，防止喉部肌肉失用性萎縮，改善卒中后吞咽困難癥狀[22]。但是生理鹽水的抑菌作用較單一，而且咸味易造成患者惡心嘔吐。

3.2 碳酸氫鈉 5%的碳酸氫鈉可以糾正腦卒中意識(shí)障礙患者偏酸性的pH酸堿度，預(yù)防口腔感染，減少口臭等并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，5%的碳酸氫鈉用于口腔護(hù)理比傳統(tǒng)的生理鹽水在控制口腔pH酸堿度和減少并發(fā)癥的發(fā)生方面有更好的效果[23]。

3.3 聚維酮碘溶液 聚維酮碘溶液是一種性能穩(wěn)定，毒性低，對(duì)皮膚黏膜刺激小，消毒后無須脫碘，操作方便有效的皮膚黏膜消毒劑[24]。有研究將聚維酮碘溶液用無菌蒸餾水稀釋成含有效碘1000mg/L的低溶度液來進(jìn)行口腔護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在預(yù)防和消除口臭、控制口腔潰瘍和口腔真菌感染方面具有良好的效果，患者也更容易接受[25]。

3.4 藿香正氣液 藿香正氣液為中藥制劑，其主要成分為蒼術(shù)、陳皮、厚樸(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、廣藿香油、紫蘇葉油等。有研究用傳統(tǒng)生理鹽水和藿香正氣液做對(duì)比，結(jié)果表明藿香正氣液清除口臭效果顯著，提高口腔護(hù)理的質(zhì)量[26]。

3.5 西帕依固齦液 西帕依固齦液的有效成分為春蟲秋果，具有清潔口腔、利咽除臭等功效。該藥對(duì)金黃色葡萄球菌β-溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等有很強(qiáng)的抑制作用[27]。有研究用生理鹽水組和西帕依固齦液組做比較發(fā)現(xiàn)使用西帕依固齦液進(jìn)行口腔護(hù)理能明顯降低患者口臭程度，提高口腔舒適度及降低口腔感染的發(fā)生率[28]。

3.6 西吡氯銨含漱液 西吡氯銨含漱液是陽離子季銨化合物的表面活性劑，帶有正電，可使細(xì)菌菌體蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞腫脹、破裂，從而殺死細(xì)菌。使用西吡氯銨含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理可有效降低患者口腔異味、牙齦炎、口腔潰瘍發(fā)生率，能夠顯著改善患者的口腔衛(wèi)生狀況[29]。

3.7 銀爾通漱口液 銀作為使用了上千年的抗菌元素，在抗生素受到嚴(yán)格管制后的抗菌舞臺(tái)上扮演越來越重要的角色。銀離子具有消炎和促進(jìn)愈合的功效[30]，有研究把銀爾通漱口液和過氧化氫做對(duì)比，結(jié)果表明銀爾通可明顯改善住院患者的口腔環(huán)境，并對(duì)由于經(jīng)口吸痰、鼻飼等造成的載膜損傷處有明顯的促愈合作用，患者可明顯感受到口腔護(hù)理的效果，接受度極高[31]。

3.8 中草藥制劑漱口液 中草藥漱口劑因價(jià)格便宜、療效佳、對(duì)局部黏膜刺激小、不良反應(yīng)及禁忌證較少而受到患者的喜愛。因此不少醫(yī)院都自行研發(fā)了用于腦卒中患者的中草藥漱口液：金菊利咽飲[32](金銀花、半邊蓮、菊花、淡竹葉、薄荷、佩蘭。濃煎至50ml，裝袋備用)、金玉液[33](金銀花、玉竹等配伍，250ml/瓶)、連茅含漱液[34](連翹10g，茅根10g，紫花地丁10g，紫草5g，加水500ml文火濃煎至100ml)、辟穢利咽漱口液[35](金銀花15g，薄荷6g，苦參10g，冰片3g，細(xì)辛3g，杭白菊10g，白及10g，分裝250ml袋備用)、清熱祛穢潔口液[36](藿香、薄荷、白菊花、冰片等中藥適量加水500ml浸泡20min，濃煎成100ml藥液)、清咽含漱液[37](薏苡仁15g，甘草5g，連翹10g，黃芩10g放入150ml水中，煎至100ml)、雙黃煎劑[38](金銀花12g，黃連3g，黃柏10g，苦參12g，青黛3g，薄荷5g煎制)、優(yōu)口凈漱口液[39](黃芩30g，金銀花15g，菊花15g，鉤藤15g，麥冬15g等制成顆粒劑)。這些研究都表明中草藥制劑口味清香，患者易于接受；現(xiàn)配現(xiàn)用，簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生，易于保存；各種藥相輔相成，減輕患者口臭，提高患者舒適度；殺菌抗感染效果好，可以有效預(yù)防口腔感染和肺部感染。

4.口腔護(hù)理的頻次

目前沒有統(tǒng)一的口腔護(hù)理的頻次標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該根據(jù)患者的病情及口腔情況而定，以口腔評(píng)估時(shí)患者無口臭、無口腔感染及潰瘍?yōu)槟康?。有研究發(fā)現(xiàn)在患者三餐后和晚上睡前做口腔護(hù)理比在6點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)和24點(diǎn)做口腔護(hù)理發(fā)生肺部感染的概率更低，患者及家屬滿意度更高[40]。也有研究進(jìn)一步把在患者空腹或飯后2小時(shí)及睡前一天4次和一天2次做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)一天4次口腔護(hù)理可以有效清除口腔內(nèi)的細(xì)菌，減少口腔潰瘍和口腔霉菌的感染[41]。國外的研究也建議口腔護(hù)理的頻次為≥3次/天[42]。

5.口腔護(hù)理的體位

口腔護(hù)理時(shí)患者體位一般采取坐位、半臥位或側(cè)臥位，具體情況依患者病情而定。目前臨床上普遍采用仰臥位搖高床頭15°～30°的方法[15]，有吞咽障礙或留置胃管的患者可采取坐位，防止漱口液誤吸[43]。

6.口腔護(hù)理中的難點(diǎn)

6.1 患者對(duì)口腔護(hù)理的重視度和配合度低 由于卒中后的運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和語言障礙讓患者失去了對(duì)口腔衛(wèi)生的關(guān)注，口腔衛(wèi)生通常被認(rèn)為是低優(yōu)先事項(xiàng)[44]。一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙的患者不關(guān)心口腔健康，患者終身的口腔護(hù)理習(xí)慣無法改變，患者和家屬不理解為什么要進(jìn)行口腔護(hù)理，患者表示在口腔護(hù)理過程中會(huì)不舒服等[45]，這些問題都會(huì)阻礙醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理操作。

6.2 護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn) 絕大多數(shù)護(hù)理人員往往是基于臨床工作經(jīng)驗(yàn)判斷口腔護(hù)理的方法和頻次，進(jìn)行口腔評(píng)估的時(shí)候缺乏客觀的口腔護(hù)理評(píng)估工具[46]。國內(nèi)外的許多研究都表明護(hù)士缺乏對(duì)口腔衛(wèi)生知識(shí)的掌握和口腔狀況的了解[47]，沒有意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理的重要性和必要性[5]，感到他們還有其他更重要的優(yōu)先事項(xiàng)要進(jìn)行所以把任務(wù)分配給學(xué)生[48]，缺乏針對(duì)中風(fēng)患者的口腔護(hù)理方面的正規(guī)培訓(xùn)[5]等。

7.針對(duì)難點(diǎn)的解決措施

7.1 對(duì)患者進(jìn)行健康宣教 患者對(duì)口腔護(hù)理的不重視和不配合很大程度上是因?yàn)閷?duì)口腔護(hù)理知識(shí)不了解，所以醫(yī)護(hù)人員要在患者入院時(shí)評(píng)估患者的口腔情況，告知其保持口腔衛(wèi)生、做好口腔護(hù)理的必要性和重要性，必要時(shí)向患者及家屬講解口腔護(hù)理的方法及注意事項(xiàng)。在患者住院期間幫助和監(jiān)督患者做好口腔護(hù)理，出院時(shí)也要告知患者繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防感染。

7.2 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 向醫(yī)護(hù)人員講解口腔衛(wèi)生和腦卒中之間的關(guān)系、口腔評(píng)估的工具、口腔護(hù)理的方法、口腔護(hù)理液的選擇等。培訓(xùn)后對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核和強(qiáng)化培訓(xùn)以鞏固相關(guān)知識(shí)。選擇適合各?？萍案鞣N情況下的口腔護(hù)理方法，制定各?？频目谇蛔o(hù)理操作流程，并做好質(zhì)量控制。只有醫(yī)護(hù)人員重視口腔護(hù)理，認(rèn)真掌握口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)和技能，才能對(duì)患者做好健康宣教和口腔護(hù)理，從而改善腦卒中患者的口腔健康狀況。

8.小結(jié)

護(hù)士在臨床護(hù)理工作中應(yīng)該評(píng)估腦卒中患者的口腔衛(wèi)生狀況，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其重視口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適合患者的口腔護(hù)理方法、頻次、體位等。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行口腔護(hù)理可以預(yù)防口臭、口腔潰瘍和口腔感染，提高患者舒適度和滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。