張 磊 李 浩 康學棟 張 茂 陳 誠

1.醫(yī)院急救藥品的供給現(xiàn)狀

1.1 部分急搶救藥品價格呈現(xiàn)上升[1]近幾年，國家明確規(guī)定急搶救藥品必須實行掛網(wǎng)采購，通過市場機制定價，由醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)直接進行議價后確定實際交易價格。通過推動公立醫(yī)院綜合改革，實行藥品加成政策、集中招標模式及藥品零差價補貼、“兩票制”等一系列政策措施不斷深化改革藥品定價及供應體系，進而降低藥品虛高價格，促進藥價回歸。但在整體藥品價格下降的趨勢下，部分急搶救藥品的供應價格短期內(nèi)卻飛速上漲。例如，重酒石酸間羥胺注射液從不到5元/支上漲至近50元/支;阿托品注射液從不足1元/支上漲至近6元/支，硝酸甘油片從5元/瓶上漲至55元/瓶，抗蝮蛇毒血清注射液從90元上漲至1200多元。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2013年之前這些藥物價格保持基本穩(wěn)定，2013年后逐漸出現(xiàn)藥物價格小幅上升，2018年起價格呈現(xiàn)飆升趨勢，上漲10倍甚至達到70倍[2]。

1.2 存在急搶救藥品短缺的現(xiàn)象 分析急搶救藥品價格上漲的原因，并針對短缺現(xiàn)象提出相應對策建議具有一定現(xiàn)實意義。

2.急救藥品短缺原因分析

2.1 原料藥供應方面 據(jù)有關(guān)資料顯示：我國1500種化學原料藥中有50種原料藥僅一家企業(yè)取得審批資格，有44種原料藥僅兩家企業(yè)可以生產(chǎn)，有40種原料藥僅3家企業(yè)可以生產(chǎn)，有10%的原料藥只能由12家企業(yè)生產(chǎn)[3]。由此導致我國原料藥的供應出現(xiàn)明顯不足問題，原料藥生產(chǎn)集中在極少數(shù)企業(yè)，市場出現(xiàn)“物以稀為貴”，自然導致了藥品價格的上漲。

受技術(shù)水平的限制，我國原料藥的生產(chǎn)能耗大，污染重，提取利用率相對偏低，進而導致藥品原料合格率也相對偏低。近年來，我國提高了藥品生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量標準，加強環(huán)保監(jiān)管力度，企業(yè)需要投入資源改進管理，生產(chǎn)效率降低，有的企業(yè)停產(chǎn)，致使市場出現(xiàn)短時間內(nèi)原料供應缺乏。沒有資金投入整改的小企業(yè)直接被淘汰，致使原料生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量減少。

此外，原料藥的批準文號少，部分原料藥生產(chǎn)企業(yè)憑借手中的批準文號資源不斷提高原料藥價格，導致下游成藥生產(chǎn)企業(yè)的成本增加[4]，加重了成品藥生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營負擔，難以保證利潤情況下企業(yè)被迫放棄生產(chǎn)藥品。

2.2 生產(chǎn)企業(yè)方面 急搶救藥品與其他基礎(chǔ)藥品相比屬于臨床用量小的藥品，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)接收的訂單也比較少，難以維持穩(wěn)定的生產(chǎn)規(guī)模，因此急搶救藥品的注冊生產(chǎn)廠家數(shù)量極少。例如，從國家食品藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)上查詢到：氯解磷定生產(chǎn)廠家僅13家，去乙酰毛花苷注射液注冊生產(chǎn)廠家僅3家，去甲腎上腺素生產(chǎn)廠家僅12家。

急搶救藥品的生產(chǎn)企業(yè)由于原料藥短缺、價格上漲、生產(chǎn)利潤低致使生產(chǎn)積極性不高，部分藥企無耐放棄該品種生產(chǎn)，直接申請取消掛網(wǎng)。由此造成急搶救藥品供應量不足或暫時短缺，影響了急搶救藥品的正常供應和臨床使用[5]。

新型藥品從研發(fā)到上市需要一個長期艱巨的過程，產(chǎn)品的研發(fā)、實驗、生產(chǎn)都需要比較多的資金投入，并且還要面對新型藥品市場的風險。我國許多醫(yī)藥企業(yè)不具有自主研發(fā)新藥能力，資金不足，沒有風險承受力。急搶救藥品臨床用量相對較小，廠家獲取不了太多利潤，因此研發(fā)的積極性不高，從而易出現(xiàn)“以缺逼漲”的狀況。

2.3 流通企業(yè)方面 實施“兩票制”的目的是通過減少藥品流通環(huán)節(jié)，壓縮中間費用，以達到降低藥品價格的目的。但是，“兩票制”使生產(chǎn)企業(yè)必須加大主渠道建設(shè)投入，渠道的管理難度增大，管理成本激增[6]。如果藥品的終端客戶是醫(yī)療機構(gòu)，藥款的回款時間就會較長，一級代理商需要墊付大量資金，資金鏈壓力就增大。急搶救藥品需求量少，價格可由醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)企業(yè)協(xié)商定價，流通企業(yè)利潤低，不會墊付大量資金購買急救類藥物。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)方面 國家實行分級醫(yī)療制度，建立了許多基層醫(yī)療機構(gòu)，但患者往往選擇去大醫(yī)院就診，因此基層醫(yī)療機構(gòu)患者少，急搶救藥品普遍利用率偏低，許多藥品因過期失效報廢，造成大量的資源浪費，從而出現(xiàn)“過多的浪費、過少的漲價”這類情況[7]。部分基層醫(yī)療機構(gòu)如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在資金、交通、存儲條件限制等因素影響下，無法實現(xiàn)定期采購、周期循環(huán)，無法及時補充短缺的藥品，由此導致有些急搶救藥品短缺的現(xiàn)象[8]。對于偏遠地區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)急搶救藥品難以保證，患者就診量少，出現(xiàn)危重癥患者往往快速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院救治，單一品種的急搶救藥品使用頻率和使用量較少。一般大型醫(yī)藥流通企業(yè)會選擇藥品需求量較大的醫(yī)療機構(gòu)作為目標客戶，而基層醫(yī)療機構(gòu)因用藥量較小、分布區(qū)域分散、運輸成本高等問題，被流通企業(yè)直接舍棄[9]。

醫(yī)療機構(gòu)在藥品管理方面存在問題，藥庫與藥房管理上出現(xiàn)脫節(jié)，當藥庫把接近有效期或過期急搶救藥品作為醫(yī)療廢物處理后，藥房短時間會出現(xiàn)藥品短缺。為保證臨床用藥，就要重新訂購此類藥物，繼而加大藥品市場需求量。

3.對策

3.1 健全法律法規(guī)，建設(shè)保障體系機制 不斷完善相關(guān)法律法規(guī)體系，深入貫徹落實《關(guān)于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號)等相關(guān)文件要求，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，從而進一步完善醫(yī)療服務價格體系。建立健全急搶救藥品等短缺藥品供應保障體系和機制，提高要素配置效率和有效供給能力，實現(xiàn)急搶救藥品緊急需求與急搶救藥品及時供給之間的良性平衡[10]。

藥品供應保障體系是深化醫(yī)改的重大課題，是三醫(yī)聯(lián)動的重點領(lǐng)域，是國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。新一輪醫(yī)改啟動以來，圍繞藥品供應保障體系建設(shè)，國家出臺了一系列政策措施，取得了令人矚目的成績，向?qū)崿F(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標邁進了一大步。

3.2 建立科學合理的急搶救藥品保障供應體系

3.2.1 日常的基礎(chǔ)性配備：由于突發(fā)事件的救援工作具有突然性、緊迫性和不可確定性的特征，這就要求應急救援藥品的保障供應，以備急需，所備藥品的品種和數(shù)量要和實際開展急救任務相匹配，避免浪費。

3.2.2 建立儲備層級體系：根據(jù)突發(fā)事件的特點和應急救援的醫(yī)療需求，保障應急救援藥品供應要從戰(zhàn)略規(guī)劃和總體布局上按預案要求建立國家儲備、系統(tǒng)儲備、機構(gòu)儲備三級儲備體系。其中，機構(gòu)儲備體系主要是各級綜合性醫(yī)院和院前急救機構(gòu)等自行負責或按當?shù)卣l(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃進行儲備，形成院、站、所和中心-科室-個人裝備多個層級，由各單位直接管控。按所組成的應急醫(yī)療救援隊的基本需求配備應急救援物品及藥品，在使用時以轄區(qū)應用為主[11]。

3.2.3 建立生產(chǎn)性儲備：不僅各級政府和衛(wèi)生系統(tǒng)需要重視應對突發(fā)事件，也需要社會各界都來關(guān)注。所以，包括藥品在內(nèi)的應急醫(yī)療救援儲備也需要建立生產(chǎn)性儲備，由藥品生產(chǎn)廠家或公司根據(jù)自己生產(chǎn)的藥品品種及生產(chǎn)能力為依據(jù)建立相應的生產(chǎn)性儲備，重點是生產(chǎn)各種藥品所需要的原材料等。

3.2.4 建立流通性儲備：除了生產(chǎn)性企業(yè)要建立生產(chǎn)性儲備外，經(jīng)營性企業(yè)(如藥品銷售公司)也要根據(jù)自己經(jīng)營的藥品品種及倉儲能力建立相應的流通性儲備，尤其是國內(nèi)不能生產(chǎn)的與應急醫(yī)療救援有關(guān)的特殊用途藥品等。

3.3 支持原料藥生產(chǎn)供應 加大扶持力度，給原料藥生產(chǎn)供應商一定的資金和政策支持，保證原料藥的供應。鼓勵原料藥生產(chǎn)企業(yè)進行產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，落實環(huán)保安全管理要求，提高原料藥生產(chǎn)水平，增加原料藥生產(chǎn)量。同時對于有能力提供合格原料藥的企業(yè)，適當放寬原料藥市場準入資質(zhì)審批，還可以適當采用一些獎勵政策，不斷提高原料藥生產(chǎn)申報積極性，在合理必要管控的前提下進一步提高原料藥生產(chǎn)供應量[12]。

3.4 加強違法違規(guī)行為查處 加強原料藥壟斷違法行為的跨地區(qū)協(xié)同調(diào)查，通過加大對于壟斷原料藥生產(chǎn)、流通企業(yè)違法行為的懲處力度。因此要規(guī)范原料藥的生產(chǎn)及流通，從根本上保證原料藥的供應，保證藥品的生產(chǎn)質(zhì)量安全。

3.5 優(yōu)化生產(chǎn)模式，提升經(jīng)濟效益 對于急搶救藥品可通過建立小品種藥集中生產(chǎn)基地等模式實現(xiàn)集中生產(chǎn)和儲備，保證生產(chǎn)企業(yè)達到規(guī)模效益，提升企業(yè)生產(chǎn)積極性，確保急搶救藥品的正常供應。適當放開藥品價格管制，使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一定的利潤空間，其生產(chǎn)積極性才能得到保證。同時建立科學、合理的藥品價格管理監(jiān)控機制，保證藥品價格運營在合理區(qū)間，對藥品價格過高的問題嚴加管制[13]。

3.6 鼓勵藥品創(chuàng)新研發(fā) 提高創(chuàng)新藥、專利藥毛利率標準，鼓勵醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)加大創(chuàng)新投入力度，適當給予創(chuàng)新資金和政策支持。生產(chǎn)基礎(chǔ)藥物是保證民生需求，在病種不斷變化的醫(yī)療時代，不斷提高自身研發(fā)水平。擁有自主創(chuàng)新的藥物是醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的核心競爭力之一，是國家醫(yī)藥發(fā)展的核心推動力。同時有關(guān)部門要加強對新藥的審核標準，避免出現(xiàn)換規(guī)格、換包裝的現(xiàn)象。

3.7 給予生產(chǎn)和經(jīng)營專項資金補貼 醫(yī)院在實際工作中經(jīng)常出現(xiàn)急搶救藥品短缺問題，多數(shù)原因是因其銷售量小，利潤稀薄，生產(chǎn)廠家不愿生產(chǎn)，流通企業(yè)不愿經(jīng)營，為了防止出現(xiàn)此類問題，建議有關(guān)部門設(shè)立生產(chǎn)和經(jīng)營專項資金補貼，保障急搶救藥品充足供應。

3.8 支持流通渠道的建設(shè)及優(yōu)化 鼓勵有實力的藥品流通企業(yè)通過重組并購不斷優(yōu)化銷售流通渠道，提高藥品流通效率。解決偏遠地區(qū)及基層醫(yī)療機構(gòu)藥品需求問題，要支持小型流通企業(yè)發(fā)展，提升藥品配送能力及擴大供應覆蓋區(qū)域[14]。

3.9 建立市級急搶救藥品單子信息平臺 建立市級急搶救藥品電子信息平臺，增加藥品儲備點(并24小時值班)，提高物流配送速度，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)急搶救藥品的統(tǒng)一采購、統(tǒng)一調(diào)配，三級醫(yī)院急搶救藥品的采購費用有進一步下降的空間[15]。這樣可以改善醫(yī)療機構(gòu)急搶救藥品缺乏的狀況，降低報損費用和采購費用。

3.10 醫(yī)院對急搶救藥品的采購管理方式 醫(yī)院應通過按藥品動態(tài)消耗量和基數(shù)相結(jié)合的管理法采購藥品。急搶救藥品中屬于供應短缺、低頻使用、量不定等特征的藥品應隨時關(guān)注其臨床用量的變化情況，保證庫存量，這樣才能為采購藥品留出足夠的緩沖采購時間，應對臨床突發(fā)使用或藥品采購困難[16]。

4.總結(jié)

急搶救藥品是醫(yī)療藥品的重要組成部分，是挽留危重癥患者生命的救命藥。當前，因諸多原因?qū)е录睋尵人幤肪o缺、價格上漲問題明顯，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)從業(yè)人員給予重視，從多方面進行政策優(yōu)化和管理創(chuàng)新，實現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的進一步發(fā)展。